寧本翔 林 建 朱 彤

（南京鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京210008）

改良膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療巨大椎間盤脫垂1例

寧本翔 林 建 朱 彤△

（南京鼓樓醫(yī)院疼痛科，南京210008）

病例資料

病人，男，54歲，2015年11月就診。 主訴“腰部及右下肢疼痛15年余，加重10天”，病人15年前無明顯誘因痛出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛，疼痛由臀部向大腿、小腿至足跟呈放射樣酸脹痛，平臥休息后緩解。近10天病人疼痛明顯加劇，持續(xù)性發(fā)作，休息后不緩解，無大小便失禁，無會(huì)陰區(qū)感覺變化。

查體：VAS采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分8分，L5/S1棘突棘間壓痛（+），叩痛（-），右側(cè)臀中肌壓痛（+），右側(cè)梨狀肌壓痛（+），右側(cè)坐骨神經(jīng)出口處壓痛（+），右下肢直腿抬高試驗(yàn)45°（+），右下肢“4”字征（+），雙下肢皮膚感覺及肌力正常，會(huì)陰區(qū)感覺、反射正常。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：MR(2015-11-08): ①S1水平椎管內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮為L5/S1椎間盤突出伴髓核脫出；②腰椎退行性變，L4/5、L5/S1椎間盤變性。經(jīng)電腦測算，該結(jié)節(jié)最大徑為17 mm×11 mm×8 mm，體積：1952.6 mm3（見圖 1） 。

圖1 膠原酶治療前MR影像

病人拒絕外科手術(shù)治療，要求行膠原酶化學(xué)溶解術(shù)。排除手術(shù)禁忌證后，CT平掃定位，選擇L5/S1右側(cè)正中旁開1.5 cm為穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因局部麻醉后垂直進(jìn)針，經(jīng)側(cè)隱窩入路穿刺至靶點(diǎn)。注入歐乃派克1.0 ml后，CT平掃觀察造影劑分布情況，無蛛網(wǎng)膜下腔分布跡象；注入2%利多卡因2 ml為試驗(yàn)劑量，觀察20分鐘，無雙下肢感覺、肌力減退。遂注入膠原酶1200 U，每隔三天注射一次，共計(jì)3次，總計(jì)3600 U膠原酶。術(shù)后予以絕對臥床、甘露醇脫水治療，第一次和第二次手術(shù)后20%甘露醇250 ml使用一次，第三次術(shù)后20%甘露醇250 ml脫水3天；住院期間輔以口服依托考昔、甲鈷胺片、草木犀流浸液片。

出院情況，病人腰部及右下肢疼痛明顯緩解，查體：VAS評分1分，L5/S1棘突棘間壓痛（-），叩痛（-），右側(cè)臀中肌壓痛（-），右側(cè)梨狀肌壓痛（-），右側(cè)坐骨神經(jīng)出口處壓痛（-），右下肢直腿抬高試驗(yàn)60°（+），右下肢“4”字征（-），雙下肢皮膚感覺及肌力正常。4月后復(fù)查MR(2016-03-19)：腰椎退行性變，L4/5、L5/S1椎間盤膨出（見圖2）。

圖2 膠原酶治療后MR影像

討 論

膠原酶化學(xué)溶解術(shù)作為治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)手段，已應(yīng)用于臨床數(shù)十年。該法主要是利用膠原酶的水解作用，將突出部位的髓核溶解吸收，以減輕對神經(jīng)根的壓迫[1]。Chou等[2]2009年文獻(xiàn)薈萃分析報(bào)道膠原酶化學(xué)溶解術(shù)優(yōu)于安慰劑注射，但療效次于椎間盤切除術(shù)。但膠原酶化學(xué)溶解術(shù)相較于外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)簡便、無需全身麻醉等巨大優(yōu)勢，如何提高該術(shù)的優(yōu)良率及適用范圍值得臨床醫(yī)生去思考和探索。根據(jù)酶促反應(yīng)動(dòng)力學(xué)基本理論和膠原酶的作用機(jī)制，本中心提出單次中小劑量、多次微創(chuàng)治療的改良方法，并利用該方法成功治療巨大腰椎間盤突出一例。應(yīng)用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療如此之大的椎間盤突出尚屬少見，這也為改良膠原酶化學(xué)溶解術(shù)提供了臨床依據(jù)和新的思路。

對于改良膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，有如下體會(huì)：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證：巨大的腰椎間盤突出，一般建議選擇外科手術(shù)治療或椎間孔鏡治療，但費(fèi)用比較高、創(chuàng)傷較大，該病人突出物巨大，但是并沒有造成馬尾神經(jīng)卡壓癥狀，無需急診處理，可以考慮選擇微創(chuàng)治療，雖然治療次數(shù)多，但是整體治療費(fèi)用和創(chuàng)傷相較于外科手術(shù)都具有優(yōu)勢；②充分的溝通：有臨床報(bào)道，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)注射后6天即開始起效，在1年內(nèi)呈逐步提高的趨勢，在6～12個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰并基本保持穩(wěn)定，遠(yuǎn)期優(yōu)良率達(dá)93.9%，但在6個(gè)月之前其優(yōu)良率低于外科手術(shù)[3,4]。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效具有逐步體現(xiàn)、緩慢增加、漸趨穩(wěn)定的特點(diǎn)[5]，應(yīng)充分告知病人及家屬，避免焦躁情緒；③增加膠原酶劑量：膠原酶化學(xué)溶解術(shù)是利用酶促反應(yīng)降解膠原纖維為氨基酸，溶解巨大的突出物需要的酶也會(huì)相應(yīng)增加，該病人治療總劑量為3600 U；④增加治療次數(shù)：作用于突出物的膠原酶僅限于與突出物接觸的部分，所以單次大劑量的膠原酶并不能增加溶解效率，多次治療可以“階梯性”逐步的溶解突出物，從而將突出的髓核完全溶解。⑤術(shù)后絕對臥床：巨大突出物在溶解過程中，易脫落并卡壓馬尾神經(jīng)，術(shù)后絕對臥床可以減少突出物未完全溶解時(shí)脫落的幾率。

“藥達(dá)病所、酶達(dá)底物”是膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的基本要求，安全性和微創(chuàng)性是該療法存在的基礎(chǔ)，影像學(xué)監(jiān)視和局麻藥試驗(yàn)是保證安全的重要手段[6]。改良膠原酶化學(xué)溶解術(shù)在遵循以上三點(diǎn)要素的基礎(chǔ)上提出了改進(jìn)方案，進(jìn)一步擴(kuò)大該治療方法的適應(yīng)證，提高治療優(yōu)良率。但是具體應(yīng)用還需要根據(jù)臨床情況合理選擇。

[1]韓濟(jì)生,樊碧發(fā). 疼痛學(xué). 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2014, 224 ～ 235.

[2]Chou R, Atlas SJ, Stanos SP,et al. Nonsur-gicalinterventional therapies for low back pain：a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine(Pbila Pa 1976), 2009, 34(10): 1078 ～1093．

[3]金星,張達(dá)穎,杜寧,等.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥Ⅳ期臨床研究總結(jié).中國脊柱脊髓雜志 , 2006, 16(4):295 ～ 296．

[4]Javid MJ. A 1 to 4 years follow-up review of treatment of sciatica using chemonucleolysis or laminectomy. J Neurosurg, 1992, 76(2): 184 ～ 190．

[5]王迎虎, 譚建強(qiáng),鄭寶森.膠原酶治療椎間盤突出癥的研究進(jìn)展. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(2):117 ～119.

[6]孫濤, 宋文閣. 膠原酶化學(xué)溶解術(shù)再認(rèn)識. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(1):23 ～ 25.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.019

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