何飛燕++徐莉++徐恒仕

[摘要] 目的 通過分析成分血在產(chǎn)科圍產(chǎn)期的運(yùn)用情況，指導(dǎo)臨床及時(shí)和合理用血。 方法 回顧性分析2013年10月～2017年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院產(chǎn)科圍生期輸血的31例產(chǎn)婦的臨床資料，分析輸血成分使用情況。 結(jié)果 在31例輸血孕產(chǎn)婦中，輸注的血液成分主要為紅細(xì)胞制品，其次為血漿及血小板。導(dǎo)致輸血的產(chǎn)后出血病因主要為子宮收縮乏力。結(jié)論 成分輸血可有效地利用血液，改善凝血功能并止血，是孕產(chǎn)婦救治成功的關(guān)鍵措施；重視產(chǎn)前檢查和規(guī)范診治，掌握輸血時(shí)機(jī)、合理用血，有助于降低輸血率、減少輸血量，降低孕產(chǎn)婦死亡率。

[關(guān)鍵詞] 圍生期；成分輸血；產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0105-03

Analysis on clinical application of blood component transfusion in obstetric perinatal period

HE Feiyan1 XU Li2▲ XU Hengshi3

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China； 2.Medical Department， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China； 3.Department of Blood Transfusion， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China

[Abstract]Objective To guide timely and rational use of blood in clinic through the analysis of the application of the blood in the obstetric perinatal period. Methods The clinical data of 31 patients who delivered and received perinatal transfusion in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine from October 2013 to February 2017 was analyzed， and the utilization of blood components was retrospectively analyzed. Results The main infusion of blood components was red blood cell products， and the blood transfusion was mainly caused by uterine atony. Conclusion The blood component transfusion can contribute to effective utilization of the blood， improve the coagulation function and stop the bleeding， which is the key measure for maternal treatment. Besides， paying attention to prenatal examination and standardized diagnosis and treatment， and grasping the opportunity of blood transfusion and reasonable utilization of blood may contribute to cutting down the rate of blood transfusion， reducing the amount of blood transfusion， and reducing the maternal mortality.

[Key words] Perinatal period； Component blood transfusion； Postpartum hemorrhage

產(chǎn)科出血為目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]，成分輸血在治療產(chǎn)科圍生期出血，特別是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著至關(guān)重要的作用，成分輸血的目的是增加孕產(chǎn)婦血液中的攜氧能力、保護(hù)機(jī)體內(nèi)的重要臟器、補(bǔ)充因出血丟失過多的凝血因子，故及時(shí)和合理的輸血成為搶救孕產(chǎn)婦不可或缺的手段[2]。通過分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科圍生期輸血的臨床資料，達(dá)到降低母嬰死亡率、減少圍生期出血、合理及節(jié)約用血的目的，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月～2017年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）產(chǎn)科圍生期輸血孕產(chǎn)婦31例的臨床資料。通過我院醫(yī)院病案檢索系統(tǒng)、產(chǎn)科分娩登記表及輸血科檢索系統(tǒng)，采集輸血的31例孕產(chǎn)婦的臨床資料。31例產(chǎn)科輸血病例中，孕產(chǎn)婦年齡19～39歲，平均（29.35±5.72）歲；孕產(chǎn)婦孕齡為30+1～41+1周，平均（36.45±3.54）周。endprint

1.2 觀察指標(biāo)

分析輸血量及輸血成分使用情況，并收集孕產(chǎn)婦臨床資料。從輸血科檢索產(chǎn)科輸血病例、輸血種類和輸血量。以紅細(xì)胞懸液、血漿（200 ml血漿計(jì)為1 U）、血小板用量總和為輸血量的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，分析產(chǎn)科輸血的主要疾病類型。血液制品規(guī)格：1 U紅細(xì)胞由200 ml全血制備；100 ml冰凍血漿由200 ml全血制備，作為1個(gè)治療單位；機(jī)器單采血小板，含血小板250×109以上為1個(gè)治療量血小板，相當(dāng)于10 U血小板。1 U冷沉淀由200 ml全血分離出的冰凍血漿（100 ml±10%）制備。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

31例產(chǎn)科輸血病例中，占同期分娩總數(shù)1.6%，其中產(chǎn)前輸血6例，產(chǎn)后輸血25例。1例雙胎妊娠，30例單胎妊娠，10例為經(jīng)陰道分娩，其中產(chǎn)鉗1例，21例為剖宮產(chǎn)分娩。經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦14例。孕產(chǎn)次≥2次的為14例，占45.16%，9例無正規(guī)產(chǎn)檢或未定期產(chǎn)檢，占總例數(shù)的29.03%，83.9%（26例）孕產(chǎn)婦存在妊娠期合并癥。通過成分輸血治療，31例孕產(chǎn)婦均搶救成功，均活產(chǎn)，無因產(chǎn)科出血而死亡病例，其中子宮次全切除1例（胎盤早剝）；經(jīng)過治療均治愈出院，平均住院10.22 d。

2.2 輸血情況

在這31例孕產(chǎn)婦中，共輸注紅細(xì)胞懸液96 U，新鮮冰凍血漿61 U，單采血小板12 U，纖維蛋白原5.5 g，凝血酶原復(fù)合物3000 U，冷沉淀32 U。輸注的血液成分25例（80.6%）中輸注紅細(xì)胞制品，12例（38.7%）中輸注血漿，9例（29%）中輸注血小板，3例（9.6%）輸注其他部分（纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀）。輸血量超過8 U的疾病為胎盤早剝、嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

2.3 導(dǎo)致輸血的產(chǎn)后出血原因組成

產(chǎn)后出血量平均為952.58 ml，產(chǎn)后出血≥1000 ml為10例，導(dǎo)致輸血的產(chǎn)后出血病因組成。

產(chǎn)科出血是全世界孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[3]，尤其是產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 mL[2]，本研究中32.25%（10例）為嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。臨床中，70%～80%產(chǎn)后出血患者是由子宮收縮乏力引起的[4]，產(chǎn)科出血的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理，其治療原則：迅速查明出血的原因，及時(shí)采取止血措施，進(jìn)行抗休克治療，構(gòu)建靜脈通道，實(shí)施擴(kuò)容和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善孕產(chǎn)婦的微循環(huán)，確保機(jī)體組織充足的灌注和供應(yīng)，盡早對出血孕產(chǎn)婦輸注紅細(xì)胞、血漿可以有效控制嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[5]。成分輸血是指將血液各種成分進(jìn)行分離提純后，再進(jìn)行靜脈輸注的一種治療方法，可有效提高救治率[6]。

產(chǎn)科圍生期成分輸血量及時(shí)機(jī)分析。紅細(xì)胞懸液較常用，用于改善機(jī)體的攜氧功能，以及增加有效的血容量。在這31例孕產(chǎn)婦中，輸注的血液成分25例（80.6%）中輸注紅細(xì)胞制品，血紅蛋白水平小于60 g/L時(shí)大多數(shù)患者需要輸血[2，7]，以確?；颊叩难t蛋白水平大于80 g/L。有證據(jù)顯示[8]，早期足量補(bǔ)充血漿是十分重要的。新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）含有全血中的所有血漿蛋白、凝血因子和纖維蛋白原。及時(shí)足量的FFP，可糾正纖維蛋白原和多種凝血因子不足[9]，是預(yù)防及治療DIC、重建凝血功能的關(guān)鍵[10-11]。美國麻醉學(xué)會推薦輸注量為10～15 ml/kg，在24～72 h FFP量不宜超過紅細(xì)胞輸注量，故推薦輸注比例為1∶1。本研究中12例輸血病例在早期補(bǔ)充血漿，比例合理接近1∶1。血小板用于預(yù)防出血及止血、預(yù)防和糾正DIC。指南推薦[1]血小板輸注指征為：急性出血者將血小板計(jì)數(shù)為75×109/L作為安全閾值，<50×109/L必須輸注。按照國內(nèi)外常用的推薦方案，2 h出血達(dá)全身血量50%以上，或1～2 h輸入4 U紅細(xì)胞（相當(dāng)于國內(nèi) 8 U）仍未止血時(shí)啟動的 1∶1∶1 方案，本研究中輸血大于8 U的疾病為胎盤早剝（2例）、嚴(yán)重產(chǎn)后出血（1例），此時(shí)只輸注紅細(xì)胞懸液不能維持循環(huán)及預(yù)防DIC，參考輸血比例紅細(xì)胞、血漿及血小板以1∶1∶1的比例[12]，并且密切監(jiān)測凝血功能變化，及時(shí)補(bǔ)充所需成分，最終搶救成功。在積極去除病因的前提下，補(bǔ)充纖維蛋白原可以有效的控制出血。Charbitet等[13]的研究指出，纖維蛋白原含量每下降1 g/L，嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著增加，當(dāng)其含量低于2 g/L時(shí)預(yù)測嚴(yán)重出血的陽性預(yù)測值為100%。纖維蛋白原的補(bǔ)充量以每次2～4 g，目標(biāo)是將纖維蛋白原含量提升至1 g/L以上。國外一些專門為產(chǎn)科設(shè)計(jì)的產(chǎn)科大量輸血方案以及英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《產(chǎn)科輸血》（2015版）[14]，產(chǎn)科出血早期建議考慮輸注冷沉淀。

圍生期成分輸血的影響因素及臨床特征分析。本研究中導(dǎo)致輸血的原因：子宮收縮乏力占比41.9%，妊娠合并血小板減少占比12.9%，前置胎盤占比9.7%，重度子癇前期占比9.7%，其余為妊娠合并重度貧血、軟產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、胎盤植入。有研究采用多因素Logistics回歸分析后發(fā)現(xiàn)，孕次>2次、子宮因素（乏力、瘢痕、肌瘤、畸形）、前置胎盤、胎心異常、貧血、惡性腫瘤及終末期疾病是圍生期輸血的顯著危險(xiǎn)因素[15]。9例無正規(guī)產(chǎn)檢或未定期產(chǎn)檢，占總例數(shù)的29.03%，因此正規(guī)產(chǎn)檢可篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，降低圍生期輸血概率。本研究中產(chǎn)前輸血6例（妊娠合并重度貧血1例，完全性前置胎盤1例，妊娠合并血小板減少4例）。前置胎盤是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的合并癥之一，兇險(xiǎn)性前置胎盤是其中更為嚴(yán)重的情況，重度子癇前期、HELLP綜合征、血液病和其他系統(tǒng)性疾病是產(chǎn)科出血的主要原因之一，也是胎盤早剝的重要因素[16]。鐘逸鋒等[17]在產(chǎn)科圍生期輸血的原因研究中證實(shí)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因包括：前置胎盤及兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、妊娠高血壓疾?。ㄖ囟茸影B前期和HELLP綜合征）、妊娠期急性脂肪肝、宮縮乏力、系統(tǒng)性疾?。ㄑ翰『拖到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、剖宮產(chǎn)史和雙胎等?？傊鞣N妊娠合并癥和并發(fā)癥可從多個(gè)方面誘發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，甚至發(fā)生常規(guī)手段難以控制的難治性產(chǎn)后出血[18]。本研究31例輸血產(chǎn)婦中有83.9%的產(chǎn)婦存在妊娠合并癥，并且無正規(guī)產(chǎn)檢或未定期產(chǎn)檢占總例數(shù)的29.0%，因此需重視產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)早診斷早預(yù)防，對重點(diǎn)孕婦要有規(guī)劃地終止妊娠，剖宮產(chǎn)史本身也會增加出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)[19]，因此，應(yīng)努力降低初次剖宮產(chǎn)率，避免無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。endprint

近年來，我院施行產(chǎn)后出血的分級處理方案，分為預(yù)警期、處理期、危重期，對應(yīng)啟動一級、二級、三級急救方案，針對病因治療的同時(shí)，也應(yīng)采取抗休克治療措施，并尋求ICU、麻醉科、血液科、血庫等多部門科室的協(xié)助搶救[20]。使得輸血能更及時(shí)有效，搶救最終均取得成功?？傊?，產(chǎn)科出血仍是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。二胎開放，剖宮產(chǎn)史合并妊娠患者的不斷增加、助孕技術(shù)以及許多內(nèi)外科合并癥患者的增加，產(chǎn)科出血的發(fā)病率也不斷增加，這是產(chǎn)科未來面臨的挑戰(zhàn)。重視產(chǎn)前檢查，對高危產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估[21]及規(guī)范診治，掌握輸血的時(shí)機(jī)、合理利用成分血，是降低輸血率、減少輸血量，并最終降低孕產(chǎn)婦患病率和死亡率的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李笑天.預(yù)防產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡率[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（7）：491-493.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：641-646.

[3] Loudon I. Maternal mortality in the past and its relevance to developing countries today [J]. Am J Clin Nutr，2000， 72（1 Suppl）：241s-246s.

[4] 韋毅.子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血臨床治療進(jìn)展[J].中外女性健康研究，2015（4）：18-19.

[5] Ducloy-Bouthors AS，Susen S，Wong CA，et al. Medical advances in the treatment of postpartum hemorrhage [J]. Anesth Analg，2014，119（5）：1140-1147.

[6] 張彩麗.成分輸血在產(chǎn)后出血患者中的應(yīng)用效果觀察[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015，2（3）：106-107.

[7] 周慧盈，趙佳麗，白帆.產(chǎn)后出血不規(guī)范用血致遲發(fā)性溶血輸血反應(yīng)1例[J].中國輸血雜志，2016，29（5）：527-529.

[8] Stansbury LG，Dutton RP，Stein DM，et al. Controversy in trauma resuscitation：do ratios of plasma to red blood cells matter？ [J]. Transfus Med Rev，2009，23（4）：255-265.

[9] Pasquier P，Gayat E，Rackelboom T，et al. An observational study of the fresh frozen plasma：red blood cell ratio in postpartum hemorrhage [J]. Anesth Analg，2013，116（1）：155-161.

[10] 許靖，高利臣，饒麗娟，等.新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板在搶救并發(fā)凝血功能障礙產(chǎn)后出血中的作用分析[J].中國輸血雜志，2016，29（6）：626-629.

[11] 劉興會，張力，張靜.《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》（2009）及《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014年版）》解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，11（4）：433-447.

[12] Pacheco LD，Saade GR，Costantine MM，et al. An update on the use of massive transfusion protocols in obstetrics[J]. Am J Obstet Gynecol，2016，214（3）：340-344.

[13] Charbit B，Mandelbrot L，Samain E，et al. The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage[J]. J Thromb Haemost，2007，5（2）：266-273.

[14] 鄧欽尹，漆洪波.英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會《產(chǎn)科輸血2015版》要點(diǎn)解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016， 32（9）：868-872.

[15] 吳思夢，王哲，胡清，等.圍產(chǎn)期輸血相關(guān)因素分析[J].中國輸血雜志，2011，24（2）：131-132.

[16] Cheng WW，Lin SQ. Analysis of risk factors for uteroplacental apoplexy complicating placental abruption [J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2008，43（8）：593-596.

[17] 鐘逸鋒，楊劍秋，王濤，等.產(chǎn)科圍產(chǎn)期輸血的原因[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2015，6（4）：296-299.

[18] 羅培欣，黃歡佳，湯杰英，等.658例產(chǎn)后出血病例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（7）：541-544.

[19] 李紅松.產(chǎn)后出血原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素影響的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016，22（7）：1168-1170.

[20] 余卓麗，梁惠蘭，馬春會，等.英國孕產(chǎn)婦出血管理系列指南主要推薦及其啟示（五）——產(chǎn)后出血預(yù)防和管理指南[J].中國輸血雜志，2017，30（3）：320-324.

[21] 花靜，朱麗萍，杜莉，等.妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評估對改善圍產(chǎn)結(jié)局的效果[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（3）：200-205.

（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：任 念）endprint