鄧明瓊，余海霞，楊 紅

2014—2016年某綜合醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測分析

鄧明瓊，余海霞，楊 紅

目的總結2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院病原菌的分布特點及其耐藥性，為合理應用抗菌藥物提供參考。方法回顧性分析2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院各病區(qū)采集的病原菌標本，采用VITEK2-compact15全自動微生物鑒定藥物敏感性（藥敏）分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗；藥敏試驗依據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會2015年藥敏標準（M100-S25版）抗菌藥物藥敏折點標準分析檢測結果，并用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結果 2014年1月—2016年12月共收到臨床標本33 516份，分離出細菌2987份，陽性率8.91%。分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌居首，肺炎克雷伯菌為其次；病原菌主要來于痰液、尿液、膿液、切口分泌物、血液、陰道分泌物、膽汁、耳道分泌物等標本，其中外科、內科、ICU科室標本送檢量居前3位；大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑耐藥率分別為88.04%、53.30%、50.75%、43.69%；除氨芐西林外，肺炎克雷伯菌對各常見抗菌藥物耐藥率均＜40.00%；大腸埃希菌對氨芐西林、金黃色葡萄球菌對青霉素、鮑曼不動桿菌對頭孢替坦、氨曲南、氨芐西林耐藥率均≥75.00%；2014—2016年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌檢出率呈下降趨勢。結論細菌的耐藥性日趨嚴重，尤其是重要病原菌的多藥耐藥檢出率呈增長趨勢，臨床應及時監(jiān)測病原菌變化與耐藥趨勢，并針對不同耐藥情況合理選擇抗菌藥物，并做好多藥耐藥菌院內的防控工作。

醫(yī)院內感染；細菌；抗菌藥物；耐藥性監(jiān)測

近年來隨著抗菌藥物在臨床廣泛應用，細菌耐藥性也成為全球關注的公共衛(wèi)生問題。細菌產生耐藥性及耐藥菌感染流行會增加臨床治療難度，在住院患者中若發(fā)生細菌感染尤其耐藥菌感染可威脅其生命，其中革蘭陰性菌仍是醫(yī)院感染的主要條件致病菌，因此合理應用抗菌藥物須做好細菌耐藥、抗菌藥物使用等多項監(jiān)測工作[1]。不同地區(qū)或相同地區(qū)不同醫(yī)院細菌的耐藥性分布有所不同，因此及時、準確掌握本地區(qū)本單位病原菌耐藥株流行及耐藥性變遷狀況，對指導臨床合理使用抗菌藥物，控制并延緩病原菌耐藥性傳播有重要意義。其中鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌已成為醫(yī)院感染的主要病原菌，尤其是鮑曼不動桿菌在臨床標本分離中呈增加趨勢，其泛耐藥現(xiàn)象日趨嚴重[2]。本文統(tǒng)計分析了甘孜藏族自治州人民醫(yī)院2014年1月—2016年12月病原菌分布、構成、耐藥情況，為臨床醫(yī)院感染的防控及藥物應用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1月—2016年12月甘孜藏族自治州人民醫(yī)院外科、內科、ICU科室等送檢病原菌標本為研究樣本，包括同一患者體內分離的不同菌株或不同患者體內分離的相同菌株，排除同一患者相同部位送檢的重復株，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版[3]進行標本處理及細菌分離鑒定，標本類型主要為痰液、尿液、膿液、切口分泌物、血液、陰道分泌物、膽汁以及耳道分泌物等，共33 516份。

1.2 細菌鑒定與藥物敏感（藥敏）試驗方法 采用法國生物梅里埃產品VITEK2-compact15全自動微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗，并參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會推薦的紙片擴散法[4]進行藥敏試驗，采用杭州天和微生物試劑公司的紙片擴散方法對臨床分離菌的各種常用抗菌藥物的耐藥性進行復核檢測，判讀標準參照2015版美國臨床實驗室標準化協(xié)會M100-S25[5]判讀結果。普通細菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用MH瓊脂，肺炎鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用WHONET 5.6軟件對藥敏檢測結果進行數(shù)據(jù)分析，并采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 檢出主要病原菌構成情況 從33 516份標本中共檢出病原菌2987株，病原菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌等為主，其中大腸埃希菌所占比例最高，為35.55%；從構成情況看，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率在2014—2015年呈遞減趨勢，而在2015—2016年呈增加趨勢，鮑曼不動桿菌檢出率在2014—2016年呈增加趨勢，見表1。

表1 2014—2016年檢出主要病原菌構成情況[株（%）]Table 1 Main pathogen compositions detected from 2014 to 2016 [strains(%)]

2.2 病原菌標本主要來源分布 病原菌標本主要來源于痰液、尿液、膿液、切口分泌物、血液、陰道分泌物、膽汁、耳道分泌物等，其中痰液、尿液、膿液為主要標本來源，見表2。

表2 病原菌標本主要來源Table 2 Major sources of pathogen specimens

2.3 病原菌來源科室分布 病原菌標本主要來自外科、內科、ICU等科室，見表3。

表3 病原菌來源科室分布[株（%）]Table 3 Departments distribution of pathogens sources[strains(%)]

2.4 主要病原菌對常用抗菌藥耐藥率分析 藥敏結果顯示，大腸埃希菌對復方磺胺甲噁唑、慶大霉素，金黃色葡萄球菌對克林霉素，肺炎克雷伯菌對氨曲南、氨芐西林舒巴坦，鮑曼不動桿菌對妥布霉素耐藥率均為40%～49%；大腸埃希菌對頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦，金黃色葡萄球菌對紅霉素，肺炎克雷伯菌對氨芐西林，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、呋喃妥因、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、左氧氟沙星、慶大霉素、氨芐西林舒巴坦、環(huán)丙沙星耐藥率為50%～74%；大腸埃希菌對氨芐西林，金黃色葡萄球菌對青霉素，鮑曼不動桿菌對頭孢替坦、氨曲南、氨芐西林耐藥率≥75%，見表4。

表4 主要病原菌對常用抗菌藥耐藥率分析[株數(shù)（%）]Table 4 Resistance rates of main pathogens towards common antibacterial agents [strains (%)]

2.5 MRSA、MRSE檢出率分析 2014年—2016年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus, MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, MRSE）檢出率都呈下降趨勢，見表5。

表5 MRSA、MRSE檢出率 [株(%)]Table 5 Detection rates of MRSA and MRSE [strains(%)]

3 討 論

近年來隨抗菌藥物、免疫抑制劑、激素及介入性診療等措施在臨床廣泛應用，臨床感染性疾病病原菌種類及耐藥譜不斷變化，細菌耐藥現(xiàn)象已成為包括歐美在內許多國家共同關注的醫(yī)藥問題。部分病原菌對50%以上常用標準抗菌藥存在耐藥現(xiàn)象，甚至可能對多種藥物同時耐藥，若細菌頑固性蔓延、泛濫會給社會帶來困惑和不安，因此細菌耐藥監(jiān)測是當前安全、合理應用抗菌藥物的重要保障，尤其對于呼吸道等發(fā)病率較高的感染性疾病及危重癥患者，須加強細菌耐藥性監(jiān)測，分析本單位本地區(qū)臨床分離菌的分布及耐藥趨勢可為臨床合理應用抗菌藥提供有利依據(jù)[7]。

超廣譜β-內酰胺酶（extended spectrum beta lactamases, ESBLs）為質粒介導的一類β-內酰胺酶，可水解含氧亞氨基的β-內酰胺類抗菌藥物，包括絕大多數(shù)的頭孢菌素、青霉素與單酰胺類抗菌藥等，同時能被β-內酰胺酶抑制劑所抑制，而大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是產生ESBLs的主要細菌，此類菌株的出現(xiàn)給臨床抗菌治療帶來很大困難[8]。此外鮑曼不動桿菌作為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，也是醫(yī)院內感染的重要病原菌，在臨床分離率呈逐步上升趨勢，尤其在呼吸內科中免疫力低下的老年患者或病情較重患者中，因抗菌藥物與免疫抑制劑的大量使用及侵入性操作較多，院內感染及傳播率較高[9]。因此為防止多重耐藥、泛耐藥及產ESBLs菌株感染的出現(xiàn)及暴發(fā)流行，應廣泛開展多重耐藥、泛耐藥的前瞻性監(jiān)測。

李寅環(huán)等[10]在分析2015年醫(yī)院臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測結果時發(fā)現(xiàn)，紙片擴散法檢出排列前3位的細菌分別為大腸埃希菌（占22.7%）、肺炎克雷伯菌（占14.0%）、銅綠假單胞桿菌（占13.9%）。胡付品等[11]在監(jiān)測2015年CHINET細菌耐藥性結果時發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細菌最多見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬。本研究結果顯示2014—2016年本院共檢出病原菌2987株，病原菌以大腸埃希菌（占35.55%）、肺炎克雷伯菌（占9.54%）、金黃色葡萄球菌（占9.24%）、鮑曼不動桿菌（占5.52%）、屎腸球菌（占4.49%）、表皮葡萄球菌（占4.92%）等為主，大腸埃希菌所占比例最高，這與上述研究結果相近。此外從病原菌分布趨勢上看，本院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率在2014—2015年呈遞減趨勢，而在2015—2016年呈增加趨勢，這可能與該院在2014—2015年碳青霉烯類抗菌藥用藥量及患者的疾病種類變化有關。同時鮑曼不動桿菌檢出率在2014—2016年呈增加趨勢，這可能與該院收治的免疫力低下老年患者或病情較重患者增多有關。從病原菌分布科室及標本來源也可以看出，標本主要來自痰液、尿液、膿液等，且在外科、內科、ICU居多，而鮑曼不動桿菌為條件致病菌，易引起醫(yī)院感染；此外本研究結果也顯示金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌檢出率也呈遞增趨勢，因此應加強醫(yī)院流行病學調查。張梅等[12]的研究結果顯示2013—2015年某院MRSA及鮑曼不動桿菌耐青霉烯類檢出率呈上升趨勢，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率較高。肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥率低，鮑曼不動桿菌對除復方磺胺甲噁唑、頭孢哌酮/舒巴坦外的藥物耐藥率均較高。本研究結果顯示2014—2016年本院大腸埃希菌對復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、金黃色葡萄球菌對克林霉素、肺炎克雷伯菌對氨曲南和氨芐西林舒巴坦、鮑曼不動桿菌對妥布霉素耐藥率在40%～49%，建議經驗性用藥須慎重。大腸埃希菌對氨芐西林，金黃色葡萄球菌對青霉素，鮑曼不動桿菌對頭孢替坦、氨曲南、氨芐西林耐藥率均≥75%，建議暫停用藥。與上述研究相比本院細菌耐藥形勢嚴峻，尤其是鮑曼不動桿菌呈明顯的泛耐藥現(xiàn)象，醫(yī)院應加以監(jiān)測。此外本研究也顯示ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率低[如對亞胺培南耐藥率分別為0.66%（7/1062）、1.40%（4/285）]，提示碳青霉烯類目前仍然是抗產ESBLs細菌最有效的藥物。

在MRSA及MRSE檢出率方面，《中國細菌耐藥監(jiān)測研究2013至2014年革蘭陽性菌監(jiān)測報告》[13]結果顯示MRSA、MRSE檢出率分別為43.9%、86.6%。本研究結果顯示2014—2016年MRSA和MRSE檢出率都呈下降趨勢，至2016年時MRSA、MRSE檢出率分別為30.63%、72.93%，這可能與本院積極開展耐藥監(jiān)測并及時統(tǒng)計分析本院數(shù)據(jù)，指導患者合理用藥、控制及治療院內感染有關，后期仍須加強監(jiān)測。

綜上所述，該院細菌的耐藥性日趨嚴重，尤其是重要病原菌多藥耐藥檢出率呈增長趨勢，臨床應及時監(jiān)測病原菌變化與耐藥趨勢，針對不同耐藥情況合理選擇抗菌藥物，并做好多藥耐藥菌院內的防控工作。

[1]閆東輝，羅薇，曾昭瑛，等.醫(yī)院感染革蘭陰性菌的分布與耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25(24):5590-5592.

[2]陳宇，王浩，范敬靜，等. 2012—2016年張家口某院老年住院患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2017，34(5):934-936.

[3]衛(wèi)生部臨床檢驗中心. 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版［M］.南京：東南大學出版社，2006:520-524.

[4]徐英春，王澎，謝秀麗，等.美國臨床實驗室標準化委員會酵母菌紙片擴散法敏感試驗2003年版方案介紹［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2003，26(9):579-580.

[5]張雅薇，王輝. 2015年CLSI M100-S25主要更新內容介紹［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2015，38(4):229-232.

[6]李文月.細菌耐藥性監(jiān)測與抗菌藥物合理應用［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9(9):147-150.

[7]瞿躍紅，李漫，郭海燕. 2013—2015年上海某三級甲等醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國醫(yī)藥導報，2017，14(8):20-23.

[8]何衛(wèi)平，鄧鳳英，鮑春梅，等.血流感染產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌耐藥性及臨床特征分析［J］.傳染病信息，2015，28(2):99-101.

[9]蘇青，范琳，于景云. 鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性監(jiān)測［J］.中國微生態(tài)學雜志，2015，27(1):80-82.

[10]李寅環(huán)，劉小燕，林曉暉，等. 2015年醫(yī)院臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26(21):4909-4912.

[11]胡付品，朱德妹，汪復，等. 2015年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2016，16(6):685-694.

[12]張梅，鄒艷，陳麗龍. 某院2013-2015年細菌耐藥性監(jiān)測［J］.武警醫(yī)學，2016，27(11):1085-1089，1092.

[13]李耘，呂媛，薛峰，等. 中國細菌耐藥監(jiān)測研究2013至2014年革蘭陽性菌監(jiān)測報告［J］. 中華檢驗醫(yī)學雜志，2016，39(2):120-129.

Surveillance and analysis of bacterial resistance in a general hospital from 2014 to 2016

DENG Ming-qiong, YU Hai-xia, YANG Hong
Department of Infection Control, People's Hospital of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture, Kangding 626000, China

ObjectiveTo summarize the distribution characteristics of pathogens and resistance in Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People's Hospital from January 2014 to December 2016, and provide reference for the reasonable use of antibacterial drugs.MethodsThe pathogen specimens collected from the wards of Ganzi Tibetan Autonomous Prefecture People's Hospital from January 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively. VITEK2-compact15 automatic microbial identification drug susceptibility analysis system was used for bacterial identification and drug susceptibility testing. The drug susceptibility testing results were analyzed according to the antimicrobial drug susceptibility point standard of drug sensitivity standard in 2015 formulated by American Clinical and Laboratory Standardization Association (CLSI M100-S25 version). WHONET 5.6 software was used for data statistics and analysis.ResultsA total of 33516 clinical specimens were collected from January 2014 to December 2016, among which 2987 bacteria were isolated with the positive rate of 8.91%. The isolates were mainly gram-negative bacilli, and Escherichia coli was the first followed by Klebsiella pneumoniae. Pathogens mainly came from sputum, urine, pus, incision secretions, blood, vaginal secretions, bile, ear vein secretions and other specimens. The first three departments of the specimens sent to detect were the surgery, internal medicine and ICU. The resistance rates of Escherichia coli towards ampicillin, ampicillin/sulbactam, ceftriaxone and compound sulfamethoxazole were 88.04%, 53.30%, 50.75% and 43.69%, respectively. Except ampicillin, the resistance rates of Klebsiella pneumoniae towards common antibiotics were less than 40%. The resistance rates of Escherichia coli towards ampicillin, Staphylococcus aureus towards penicillin,Acinetobacter baumannii towards cefotetan, aztreonam and ampicillin were no less than 75%. The total detection rates of methicillin resistant staphylococcus aureus and methicillin-resistant staphylococcus epidermidis were decreasing from 2014 to 2016. Conclusions The bacterial resistance becomes more serious, especially the multidrug resistance detection rate of important pathogens is increasing.Therefore, the change of pathogens and drug resistance should be monitored in time. Antibacterial agents should be selected rationally for different drug resistance conditions. The hospital prevention and control work should be done well for multidrug resistant bacteria.

hospital infection; bacteria; antibacterial agents; resistance surveillance

R378

A

1007-8134(2017)05-0302-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.014

四川省衛(wèi)生計生委普及應用科研課題項目（150060）

626000 康定，甘孜藏族自治州人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部（鄧明瓊）；檢驗科（余海霞）；傳染科（楊紅）

（2017-09-20收稿 2017-10-20修回）

（本文編輯 張云輝）