劉 偉

(臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院普外科，臺州 318050)

·經(jīng)驗交流·

*通訊作者，E-mail：liuwei_x@163.com 楊 鵬 趙余曉

腹腔鏡輔助診治小腸腫瘤24例報告

劉 偉*

(臺州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)路橋醫(yī)院普外科，臺州 318050)

目的探討腹腔鏡在小腸腫瘤診治中的價值。方法臍孔穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，于左右腹直肌外側(cè)緣各置入5 mm trocar。探查明確小腸腫瘤的部位，上腹正中線或下腹正中做長3～4 cm切口，切口保護(hù)器保護(hù)切口，良性腫瘤行小腸局部切除, 惡性腫瘤行根治性切除，端端或側(cè)側(cè)吻合腸管，關(guān)閉小腸系膜孔，縫合穿刺孔。結(jié)果24例均在腹腔鏡下診斷和手術(shù)，其中23例腹腔鏡輔助下行部分小腸腸段切除，1例行腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除。手術(shù)時間 (70.3±21.7) min，術(shù)中出血量 (18.5±3.1) ml，切口長度(3.5±1.1) cm，術(shù)后肛門排氣時間為(2.5±0.5) d。術(shù)后病理：良性腫瘤8例，平滑肌瘤多見，5例；惡性腫瘤16例，間質(zhì)瘤多見，6例。術(shù)后住院時間 (6.5±2.5) d。19例隨訪0.5～4.5年，平均2.6年，其中良性腫瘤6例，惡性腫瘤13例，1例小腸腺癌腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移死亡，其余18例無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡不僅能明確小腸腫瘤的診斷，處理小腸腫瘤安全可行。

腹腔鏡； 小腸腫瘤

小腸占整個消化道長度的75%，小腸腫瘤比較少見，占所有惡性腫瘤的0.1%～0.3%，在胃腸道腫瘤中不足2%，僅占胃腸道惡性腫瘤的1%左右[1]。小腸腫瘤早期缺乏特征性表現(xiàn)，且無有效的檢查方法。目前，腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術(shù)已經(jīng)取得突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，但腹腔鏡在小腸腫瘤診治方面的報道較少。2010年1月～2015年12月我們對24例初步診斷為小腸腫瘤的患者行腹腔鏡下探查術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例。平均年齡51歲(28～77歲)。7例以消化道出血(便血)和反復(fù)消化道出血伴貧血(血紅蛋白58～93 g/L，平均73 g/L)為主訴；11例以腹痛腹脹、嘔吐等消化道梗阻癥狀為主訴；3例以急性腹痛伴腹膜炎癥狀為主訴；2例觸及腹部包塊；1例因腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫塊就診。病變位于空腸15例，回腸9例。21例術(shù)前檢查明確小腸病變，其中腹部超聲3例、腹部螺旋CT 9例、選擇性動脈血管造影2例、電子小腸鏡檢查4例和消化道造影檢查3例；術(shù)前檢查不能明確3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①全身情況較好，可耐受人工氣腹和全麻手術(shù)；②無腹部手術(shù)史；③生命體征穩(wěn)定，無休克或經(jīng)抗休克治療后生命體征穩(wěn)定；④無嚴(yán)重心肺功能障礙；⑤無嚴(yán)重出、凝血功能障礙；⑥無嚴(yán)重急性腸梗阻表現(xiàn)。

1.2 方法

全身麻醉。仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于患者左側(cè)。在臍孔穿刺建立氣腹(13 mm Hg)后，置入10 mm trocar并置入30°腹腔鏡，然后于左右腹直肌外側(cè)緣臍水平偏下各置入5 mm trocar。依次探查肝臟、脾臟、胃、十二指腸、結(jié)直腸、盆腔等，然后以Treitz韌帶為標(biāo)志自上而下探查整個空腸和回腸至盲腸，或以盲腸為標(biāo)志自末端回腸起向上探查至Treitz韌帶的空腸。直視下看到或腸鉗沿腸壁滑動觸及小腸腫瘤，明確小腸腫瘤的部位，于上腹正中線或下腹正中做長3～4 cm小切口，小號切口保護(hù)器保護(hù)切口，將病變小腸段提出腹壁外，取腫瘤部分組織送術(shù)中快速冰凍，良性腫瘤行小腸局部切除，惡性腫瘤適當(dāng)延長切口，切除距離腫瘤上下緣各10 cm及其有關(guān)的V形系膜腸段，同時行該腸段的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，在腸系膜上動脈主干切斷結(jié)扎該段腸管的供應(yīng)血管，清掃周圍淋巴結(jié)。小腸腸管的吻合我們采取常規(guī)手工端端吻合或應(yīng)用直線切割閉合器的側(cè)側(cè)吻合，常規(guī)漿肌層間斷包埋縫合，關(guān)閉小腸系膜孔，將吻合腸管放入腹腔內(nèi)，間斷縫合關(guān)閉小切口。手術(shù)結(jié)束前再次建立氣腹，腹腔鏡下再次檢查確認(rèn)腸段血運(yùn)和吻合口情況完好后關(guān)閉各穿刺孔。

2 結(jié)果

術(shù)中快速冰凍明確小腸腫瘤的診斷，良性腫瘤8例，術(shù)中行局部腸段切除術(shù)，惡性腫瘤16例，距離腫瘤上下緣各10 cm及其有關(guān)的V形系膜腸段行該腸段的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，在腸系膜上動脈主干切斷結(jié)扎該段腸管的供應(yīng)血管，清掃周圍淋巴結(jié)。術(shù)后病理證實腸管切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目(11.2±0.3)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為(8.1±0.2)枚，伴腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，伴小腸系膜血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。術(shù)后病理及腫瘤部位見表1。

表1 原發(fā)性小腸腫瘤的病理和腫瘤部位

腹腔鏡探查手術(shù)時間(70.3±21.7) min，出血量(18.5±3.1) ml，切口長度(3.5±1.1) cm，術(shù)后排氣時間(2.5±0.5) d，住院時間(6.5±2.5) d。19例隨訪0.5～4.5年，平均2.6年，8例小腸良性腫瘤失訪2例，1例術(shù)后2年發(fā)生粘連性腸梗阻保守治療好轉(zhuǎn)，其余5例隨訪期內(nèi)恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)；16例小腸惡性腫瘤失訪3例，1例回腸腺癌術(shù)后18個月腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，多器官功能衰竭，死亡2例分別在術(shù)后1、3年出現(xiàn)粘連性梗阻，保守治療好轉(zhuǎn)，其余10例隨訪期內(nèi)恢復(fù)可。

3 討論

小腸腫瘤以惡性居多，約占2/3，而且近年來患病率呈上升趨勢[2]。在惡性腫瘤中，胃腸間質(zhì)瘤較為常見[3]。本組小腸腫瘤惡性16例(66.7%)，其中胃腸間質(zhì)瘤6例(37.5%)。小腸腫瘤無特異性的臨床表現(xiàn)，往往難以診斷。小腸腫瘤的檢查方法主要有：腹部超聲、腹部CT、消化道造影、選擇性腸系膜上動脈造影、小腸鏡，膠囊內(nèi)鏡等。本組腹部彩超、腹部CT、小腸造影對小腸腫瘤的檢出率分別為12.5%(3/24)、37.5%(9/24)、12.5%(3/24)。選擇性腸系膜上動脈造影在小腸腫瘤活動性出血時診斷價值較高，但仍不能對出血病灶做出精確的定位及定性。近年來，隨著膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡等技術(shù)的發(fā)展，對小腸疾病的診斷率提高到42%～55%，使小腸腫瘤術(shù)前診斷率大幅提高[4]。但上述方法各有局限性，目前仍沒有特異性的診斷方法。腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式及理想的腹部疾病診斷手段已被廣泛用，在小腸炎性疾病、小腸梗阻方面的應(yīng)用取得滿意的臨床效果[5，6]。腹腔鏡能從小腸腔外對全部小腸進(jìn)行探查。本組通過腹腔鏡檢查不僅明確其他輔助檢查發(fā)現(xiàn)的所有小腸腫瘤，還發(fā)現(xiàn)其他輔助檢查未能發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤，即使腹腔鏡探查結(jié)果陰性，患者所受到的創(chuàng)傷也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)開腹探查術(shù)。本組懷疑小腸腫瘤的2例行腹腔鏡探查，1例為回腸末端脂肪瘤，行小腸部分切除術(shù)，1例為回腸間質(zhì)瘤，行小腸部分切除聯(lián)合該腸段的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。3例急性腹痛伴腹膜炎考慮胃腸穿孔，行腹腔鏡探查證實為小腸腫瘤破裂穿孔，上述5例成功發(fā)現(xiàn)病變并實施相應(yīng)手術(shù)，這是其他檢查方法不能比擬的優(yōu)勢。

腹腔鏡下小腸腫瘤切除術(shù)有2種，一種是我們采用的腹腔鏡輔助下手術(shù)，首先，腹腔鏡下尋找腫瘤病灶，根據(jù)病灶位置選擇腹部切口位置，故選擇腹部切口的準(zhǔn)確性比開放手術(shù)要高，切口能相對較小。另一種為完全腹腔鏡下手術(shù)，需要腔鏡下直線切割閉合器進(jìn)行病變小腸的切除及吻合，整個手術(shù)操作過程在腹腔內(nèi)完成。手術(shù)器材費(fèi)用較高，手術(shù)操作時間相對較長，最終切除的標(biāo)本還是要通過擴(kuò)大切口后取出。采用輔助手術(shù)同樣可獲得相同效果，并可節(jié)省時間，將費(fèi)用降低，在切口大小及手術(shù)時間方面并不占明顯優(yōu)勢[7]。因此，我們首先采用腹腔鏡輔助下手術(shù)。

對于有些比較小的腫瘤，腸腔內(nèi)生長，腹腔鏡視野下腸管外觀正常，腸鉗在腸腔外也不能探及，且腸鉗的感覺遠(yuǎn)不如開放手術(shù)時的手感那么明顯，定位較為困難。我們采取的方法是取出腸管，切開小口后置入胃鏡來尋找病灶，該種方法和腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中采用結(jié)腸鏡定位腫瘤的方法相同[8]。在術(shù)中未能明確腫瘤性質(zhì)的前提下，選擇切取腫瘤兩端腸管的長度是困難的，我們一般選擇10 cm的切緣，本組術(shù)后病理均未見切緣陽性。惡性間質(zhì)瘤極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中無須行淋巴結(jié)清掃[9]。

腹腔鏡輔助手術(shù)治療小腸腫瘤創(chuàng)傷小，出血少、恢復(fù)快，住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、直觀等優(yōu)點已得到廣泛認(rèn)可[10]。對于考慮小腸腫瘤、無腹腔鏡手術(shù)禁忌者應(yīng)作為首選手術(shù)方式。

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LaparoscopicDiagnosisandTreatmentofSmallBowelTumorsin24Patients

LiuWei,YangPeng,ZhaoYuxiao.

DepartmentofGeneralSurgery,LuqiaoHospitalofTaizhouEnzeMedicalCenterGroup,Taizhou318050,China

LiuWei,E-mail:liuwei_x@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopy in the diagnosis and surgical treatment of small intestinal tumors.MethodsAfter the establishment of pneumoperitoneum with umbilicus puncture, a laparoscope was inserted. Two 5-mm trocars were placed through lateral right and left rectus abdominis to explore the location of the small intestine tumors. A 3-4 cm incision was made along the abdominal midline or lower abdomen median. With the use of incision protector, benign tumors were given local excision of small intestine, or malignant tumors were given radical resection. End to end or side to side anastomosis of bowel was carried out, and then the mesenteric hole was closed and the puncture hole sutured.ResultsAll the patients were diagnosed and treated by laparoscopic procedure successfully, including 23 cases of laparoscopic-assisted partial intestinal resections and 1 case of right hemicolectomy. The mean operative time was (70.3±21.7) min, the mean blood loss was (18.5±3.1) ml, the mean length of incision was (3.5±1.1) cm, and the mean time for passage of flatus was (2.5±0.5) d. Postoperative pathological examinations showed benign tumors in 8 cases, most of which were leiomyoma (5 cases), and malignant tumors in 16 cases, most of which were stromal tumors (6 cases). The postoperative hospital stay was (6.5±2.5) d. Follow-ups were conducted for 0.5-4.5 years (mean, 2.6 years) in 19 cases, including 6 cases of benign tumor and 13 cases of malignant tumor. No recurrent tumor was found except one fatal case of advanced intestinal carcinoma.ConclusionLaparoscopic exploration can diagnose small intestinal tumors accurately, and laparoscopic-assisted surgical treatment is safe.

Laparoscope; Small intestinal tumor

B

1009-6604(2017)10-0933-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.020

2016-09-13)

(修回日期：2016-12-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)