趙志堅(jiān) 唐才喜 馮 斌 楊凱慶 萬 健

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院肝膽外科，株洲 412000)

*通訊作者，E-mail：349434754@qq.com

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)11例報(bào)告

趙志堅(jiān) 唐才喜*馮 斌 楊凱慶 萬 健

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院肝膽外科，株洲 412000)

目的探討腹腔鏡下胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)治療胰腺體尾部假性囊腫的可行性和安全性。方法我科2013年6月～2016年1月對(duì)11例胰腺假性囊腫施行完全腹腔鏡下胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流，完全腹腔鏡下從橫結(jié)腸系膜后方切開囊壁，用帶倒刺縫線行胰空腸吻合術(shù)。結(jié)果均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中平均出血量60 ml(40～150 ml)，平均手術(shù)時(shí)間120 min (90～180 min)，術(shù)后平均住院時(shí)間7.5 d (5～12 d)。術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。11例術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，平均19.3月，無胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)，無腹痛、畏寒、發(fā)熱等不適。結(jié)論對(duì)胰腺體尾部假性囊腫采用完全腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流安全、可行。

腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)； 胰腺假性囊腫； 帶倒刺縫線

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是指由各種原因(急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管梗阻及胰腺創(chuàng)傷等)導(dǎo)致的胰腺內(nèi)或胰腺周圍的異常物質(zhì)(外漏的胰液、血液、壞死組織等)存留形成的囊腔，是最為常見的胰腺囊性病變，約占全部胰腺囊性病變的75%以上[1]。目前，常用的治療方法有保守治療、內(nèi)鏡下治療以及手術(shù)，手術(shù)治療包括有內(nèi)引流、外引流和囊腫切除術(shù)等。近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展以及新器械材料的使用，微創(chuàng)技術(shù)在胰腺假性囊腫的治療中逐步得到應(yīng)用。我科2013年6月～2016年1月對(duì)11例胰腺假性囊腫施行完全腹腔鏡下胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男4例，女7例。平均年齡46.3歲(19～59歲)。臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛進(jìn)食后飽脹。病程(指急性胰腺炎發(fā)病至此次住院時(shí)間)7～12個(gè)月，平均8.2月。囊腫直徑7～12 cm，平均9.2 cm。均為單發(fā)，位置在胰腺體尾部。均為急性胰腺炎后假性囊腫形成，其中高脂血癥胰腺炎8例，膽源性胰腺炎3例(2例在急性期行ERCP，1例膽管結(jié)石自行排出)。合并膽囊結(jié)石4例，均為多發(fā)結(jié)石。3例既往有B超/CT定位下腹腔穿刺置管引流史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性胰腺炎病史，病程3個(gè)月，CT提示囊壁完整，無全身感染癥狀，全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)及麻醉。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在完善常規(guī)檢查的同時(shí)，均行CT及胰膽管磁共振成像，了解膽道是否擴(kuò)張及合并結(jié)石，同時(shí)了解主胰管是否擴(kuò)張狹窄及與囊腫之間的關(guān)系(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，頭高腳低15°，向右傾斜，術(shù)者位于患者右側(cè)。采用4～5孔。臍上緣為腹腔鏡觀察孔，氣腹壓力為13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主操作孔12 mm trocar，位于右側(cè)中腹部鎖骨中線位置，其余輔助操作孔在劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下。合并膽囊結(jié)石者先行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。將橫結(jié)腸向上牽引開，顯露橫結(jié)腸系膜的后方，確認(rèn)囊腫的位置(圖2)，以穿刺針確認(rèn)囊腔并取囊液送淀粉酶及培養(yǎng)藥敏檢查。超聲刀切開囊腔(圖3)并吸凈囊液后取少量囊壁送術(shù)中冰凍切片。待確認(rèn)為假性囊腫后將切口延長(zhǎng)至4～5 cm，如果囊腔內(nèi)有分隔及壞死物質(zhì)，沖洗清除并將分隔打開。距屈氏韌帶15 cm處以60 mm Endo-GIA白釘切割并閉合此處空腸。將遠(yuǎn)端空腸襻提至囊腫處行囊腫空腸吻合。采用強(qiáng)生stratafix spiral polypropylene外科縫線做全層連續(xù)縫合(圖4)。距吻合口50～60 cm以60 mm Endo-GIA白釘行空腸輸入、輸出襻間側(cè)側(cè)吻合，殘端小口以帶倒刺縫線間斷縫合關(guān)閉(圖5)，間斷縫合關(guān)閉空腸系膜孔。于腸吻合處置雙腔引流管，關(guān)氣腹，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染，補(bǔ)液支持對(duì)癥治療，術(shù)后2～3 d開始進(jìn)食，術(shù)后第3天查引流液淀粉酶排除胰漏，排除胰漏外拔除引流管。術(shù)后5 d復(fù)查上腹部CT評(píng)估胰腺囊腫改變情況。

2 結(jié)果

11例手術(shù)均獲得成功，平均術(shù)中出血量60 ml(40～120 ml)，平均手術(shù)時(shí)間120 min (100～180 min)，術(shù)后平均住院時(shí)間7.5 d(5～12 d)。術(shù)后未發(fā)生胰漏、出血及腸漏。術(shù)后病理檢查胰腺假性囊腫。術(shù)后5 d復(fù)查CT，8例均完全消失(圖6)，3例較術(shù)前縮小(體積分別縮小60%、70%、78%)。11例平均隨訪19.3月(10～24個(gè)月)，無胰腺假性囊腫復(fù)發(fā)，無腹痛、畏寒、發(fā)熱等不適。

圖1 術(shù)前CT示囊腫9.2 cm×5.4 cm×3.2 cm 圖2 橫結(jié)腸系膜后方顯露囊腫 圖3 切開囊腔 圖4 胰腸吻合口 圖5 腸腸吻合口 圖6 術(shù)后5 d CT提示囊腫消失

3 討論

胰腺假性囊腫是由胰腺的多種病變導(dǎo)致胰腺組織和(或)胰腺周圍的壞死組織、腹膜及網(wǎng)膜形成的囊腔，與胰腺真性囊腫的差別在于其囊壁內(nèi)無上皮細(xì)胞。其原因最常見的為急性胰腺炎[2]，本組患者均有急性胰腺炎史。近年來，隨著人民群眾生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動(dòng)減少、肥胖人群增多，高脂血癥引起的急性胰腺炎發(fā)病率逐年升高，本組63.6%(7/11)為高脂血癥胰腺炎，較膽源性高，4例合并膽囊結(jié)石，同時(shí)腹腔鏡下切除膽囊。

PPC的治療包括保守治療和手術(shù)治療，一般認(rèn)為如果PPC形成時(shí)間<6 周，直徑<6 cm，無明顯癥狀及并發(fā)癥先行保守治療，對(duì)于持續(xù)6周以上未見消退及縮小者很少能自然吸收[3]，本組病程最短7個(gè)月，直徑最小7 cm。 目前，常用的手術(shù)治療方式有影像引導(dǎo)下的穿刺引流[4]、內(nèi)鏡下治療以及手術(shù)治療等。

1994年報(bào)道的腹腔鏡下胰腺假性囊腫手術(shù)[5]，因微創(chuàng)、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果確切及沒有增加并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)可，目前常用的有囊腫胃吻合術(shù)及囊腫空腸吻合術(shù)，前者術(shù)后出血率高于后者[6]，而囊腫空腸因療效確切且并發(fā)癥少，成為最常用及首選的內(nèi)引流術(shù)[7]。本組術(shù)前通過CT檢查明確胰腺假性囊腫位于胰腺體部及尾部，且有一定的厚度便于行胰腸吻合。術(shù)中通過橫結(jié)腸系膜后方行吻合，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免在分離囊腫與橫結(jié)腸及胃過程中損傷鄰近的器官；②通常情況下，橫結(jié)腸系膜后方粘連少，且無大的血管，術(shù)中出血少，從而提高微創(chuàng)手術(shù)的成功率；③在仰臥位時(shí)通過橫結(jié)腸系膜后方通常為囊腫較低的位置，故手術(shù)后囊腔消失或明顯減小。

我們采用的stratafix spiral polypropylene外科縫線，是一種具有與縫合方向相反的倒刺的單股縫線，由Alcamo 1964年發(fā)明，經(jīng)過改進(jìn)的倒刺縫線在2004年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床。該縫線相對(duì)于普通縫合線具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：采用螺旋式倒刺排列，保證張力的均勻分布，且在縫合過程中全程保持張力，無須助手牽拉縫線，提高手術(shù)的安全性及手術(shù)的速度[9]，已在胸外科、泌尿外科、婦科、 普外科、機(jī)器人手術(shù)等應(yīng)用[10～13]。目前，帶倒刺的縫線依據(jù)線的成分可以分成短效可吸收、長(zhǎng)效可吸收及不可吸收三類，考慮到胰液及腸液的腐蝕性以及對(duì)可吸收線的降解作用，我們選用polypropylene外科縫線，該縫線為不可吸收，不受膽汁、胰液和腸液的張力降解，8周后其張力仍不受影響，本組術(shù)后均未發(fā)生胰漏。

總之，對(duì)于胰腺體尾部假性囊腫通過橫結(jié)腸系膜后方途徑行腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸內(nèi)引流是安全有效的，術(shù)中胰腸吻合和腸腸吻合中使用帶倒刺縫線不會(huì)增加胰漏、腸漏的發(fā)生，且能提高吻合的速度和可靠性，有推廣價(jià)值。

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LaparoscopicPseudocystojejunostomyintheTreatmentofPancreaticPseudocyst:Reportof11Cases

ZhaoZhijian,TangCaixi,FengBin,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedZhuzhouHospitalofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Zhuzhou412000,China

TangCaixi,E-mail: 349434754@qq.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of laparoscopic pseudocystojejunostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst.MethodsEleven patients with pancreatic pseudocyst

total laparoscopic pseudocystojejunostomy between June 2013 and January 2016. The pseudocyst wall was opened through the transverse mesocolon posterior approach. The pancreaticojejunostomy was performed with barbed suture.ResultsThe laparoscopic surgery was successfully carried out in all the patients. The average blood loss was 60 ml (range, 40-150 ml), the operation time was 120 min (range, 90-180 min), and the average time of hospital stay was 7.5 d (range, 5-12 d). All the patients recovered smoothly without any complications. During follow-ups for 10-24 months (mean, 19.3 months), all the peseudocysts disappeared and there was no recurrence, abdominal pain, chills or fever.ConclusionLaparoscopic pseudocystojejunostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst is safe and and feasible.

Laparoscopic pseudocystojejunostomy; Pancreatic pseudocyst; Barbed suture

B

1009-6604(2017)10-0942-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.024

2016-07-12)

(修回日期：2017-01-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)