袁亮婧 伊 軍 常 穎 張 晉 楊慶國

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

**通訊作者，E-mail:13911858082@139.com

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用*

袁亮婧 伊 軍 常 穎 張 晉 楊慶國**

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035)

目的探討超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法2016年10月～2017年2月?lián)衿隗y關(guān)節(jié)鏡手術(shù)40例，隨機(jī)分為阻滯組和對照組各20例。均行全憑靜脈麻醉，喉罩通氣。阻滯組全麻后在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯(0.5%羅哌卡因30 ml)，隨后手術(shù)；對照組直接在全麻下手術(shù)。術(shù)中均維持腦電雙頻指數(shù)40～55。記錄術(shù)中舒芬太尼用量，術(shù)后離麻醉恢復(fù)室靜息疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后4、8、12、24 h靜息和術(shù)后4、24 h運(yùn)動(屈曲、內(nèi)旋、外旋)疼痛VAS，以及術(shù)后24 h靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)藥物用量。結(jié)果阻滯組術(shù)中舒芬太尼用量[(17.0±5.7) μg vs.(24.5±8.4) μg，t=-3.308，P=0.002]、術(shù)后24 h PCA用量[(48.1±2.6) ml vs.(52.4±2.8) ml，t=-4.909，P=0.000]均明顯少于對照組；阻滯組離麻醉恢復(fù)室及術(shù)后4、8、12、24 h靜息疼痛VAS及術(shù)后4 h運(yùn)動疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供良好術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

超聲引導(dǎo)； 髂筋膜間隙阻滯； 髖關(guān)節(jié)鏡

髖關(guān)節(jié)鏡目前應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、盂唇撕裂、游離體取出、軟骨損傷、滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎等疾病，手術(shù)數(shù)量日趨增長。髖關(guān)節(jié)手術(shù)可引起中等程度疼痛[1]，但目前髖關(guān)節(jié)術(shù)后基本僅使用靜脈鎮(zhèn)痛，不僅導(dǎo)致康復(fù)活動延遲，影響患者康復(fù)及手術(shù)療效，且常發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。腰大肌間隙阻滯可降低髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后離麻醉恢復(fù)室疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[2]，但操作復(fù)雜且風(fēng)險較高[3,4]。髂筋膜間隙阻滯可簡單、安全、有效阻滯腰叢三支主要神經(jīng)(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))[5～7]，但傳統(tǒng)應(yīng)用阻力消失法行髂筋膜間隙阻滯準(zhǔn)確性并不理想，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可提高阻滯成功率[8,9]。我們設(shè)計前瞻性隨機(jī)對照研究，以單純?nèi)闉閷φ战M，探討全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：2016年10月～2017年2月我院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科因髖關(guān)節(jié)盂唇損傷行擇期髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，ASA分級I～Ⅱ級，年齡18～60歲，無長期應(yīng)用非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥史，無阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮史，患肢未見神經(jīng)功能異常，無穿刺部位感染、解剖變異、凝血功能異常、體位不能配合等操作禁忌?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。

入選40例，采用抽簽法隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯組和對照組，各20例，一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

入室后監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。采用酒精棉簽測試雙下肢大腿下1/3段前區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3處、外側(cè)區(qū)的溫度覺，保證雙下肢一致。均行全憑靜脈麻醉，靶控輸注(target control infusion，TCI)丙泊酚4.0～4.5 μg/ml，舒芬太尼0.2 μg/kg和順阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)后置入喉罩機(jī)械通氣，TCI丙泊酚維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)40～55。全麻后阻滯組使用M-Turble神經(jīng)阻滯用超聲儀(SonoSite公司，美國)，將超聲探頭(HFL 38×/13-6 MHz，SonoSite公司，美國)沿腹股溝韌帶放置于腹股溝韌帶下方，調(diào)整超聲圖像，辨認(rèn)清楚股動脈、股神經(jīng)和髂筋膜后(圖1)，采用平面內(nèi)技術(shù)，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，使針尖于股動脈外側(cè)約3 cm處突破髂筋膜至髂筋膜間隙，回抽確認(rèn)無血，通過穿刺針給予生理鹽水2～5 ml，若液體沿髂筋膜間隙擴(kuò)散并逐漸包繞股神經(jīng)，則認(rèn)為定位準(zhǔn)確，再通過穿刺針給予0.5%羅哌卡因30 ml(批號：IL1619，AstraZeneca AB公司，瑞典)，隨后手術(shù)。對照組在全麻后直接手術(shù)。2組術(shù)中當(dāng)血壓或心率增加超過基礎(chǔ)入室值30%時追加舒芬太尼5 μg/次，至血壓、心率平穩(wěn)。2組術(shù)后均采用持續(xù)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)。術(shù)后即刻接電子鎮(zhèn)痛泵(Auto Med 2000，韓國奧美)，舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊10 mg至100 ml生理鹽水，背景量2 ml/h，PCA單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)。

圖1 髂筋膜間隙超聲影像

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中舒芬太尼總用量；②阻滯組感覺阻滯情況：在PACU蘇醒后，對阻滯組通過測定溫度覺(酒精棉簽法)評估感覺阻滯情況，大腿前側(cè)感覺減退表示股神經(jīng)阻滯成功，大腿外側(cè)感覺減退表示股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功，大腿內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上2/3處感覺減退表示閉孔神經(jīng)阻滯成功；③疼痛VAS：包括術(shù)后離PACU時以及術(shù)后4、8、12、24 h靜息VAS，術(shù)后4、24 h運(yùn)動(屈曲、內(nèi)旋、外旋)VAS，由患者在0(無痛)～10(劇痛)之間標(biāo)記疼痛程度；④術(shù)后24 h PCA用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

阻滯組股神經(jīng)阻滯成功率90%(18/20)，股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率90%(18/20)，閉孔神經(jīng)阻滯成功率95%(19/20)。

阻滯組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于對照組(P<0.05)，術(shù)后24 h PCA藥物用量明顯少于對照組(P<0.05)(表2)。

阻滯組離PACU及術(shù)后4、8、12、24 h靜息疼痛VAS，以及術(shù)后4 h運(yùn)動(屈曲、內(nèi)旋、外旋)疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，2組間術(shù)后24 h運(yùn)動(屈曲、內(nèi)旋、外旋)疼痛VAS差異無顯著性(P>0.05)(表3、4)。

表2 2組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后24 h PCA用量的比較

表3 2組術(shù)后不同時點(diǎn)靜息疼痛VAS的比較

表4 2組術(shù)后不同時點(diǎn)運(yùn)動疼痛VAS的比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路范圍大部分為腰叢神經(jīng)支配，在髖關(guān)節(jié)部位手術(shù)中，給予腰大肌間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯均可提供良好術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，可縮短PACU停留時間，降低術(shù)后疼痛VAS[2,10]。腰叢為深部組織，體表定位后使用神經(jīng)刺激器可以進(jìn)行精準(zhǔn)定位，但因穿刺針進(jìn)針較深，經(jīng)常調(diào)整組織中穿刺針的位置導(dǎo)致患者不適感增加， 且神經(jīng)刺激器刺激目標(biāo)神經(jīng)周圍組織，導(dǎo)致疼痛感增加[11]。使用超聲引導(dǎo)可縮短腰大肌間隙阻滯的操作時間，但與MRI成像相比，超聲下腰大肌間隙僅有57%可清晰顯示[12]。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋，股神經(jīng)在一定程度與股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)一起走行于髂筋膜間隙內(nèi)。1989年Dalens等[5]提出髂筋膜間隙阻滯技術(shù)，該技術(shù)定位表淺，且進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股血管，與傳統(tǒng)腰大肌間隙阻滯相比，操作簡單易行，安全有效[13,14]。髂筋膜間隙阻滯可有效阻滯腰叢主要分支(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng))[7,13]，可為髖部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，阻滯組相比對照組舒芬太尼總用量、術(shù)后24 h PCA用量及術(shù)后靜息疼痛VAS均明顯降低(P<0.05)，提示髂筋膜間隙阻滯可有效減少術(shù)中嗎啡類藥物用量，并降低術(shù)后疼痛VAS，減少PCA用量。

與傳統(tǒng)的盲探法、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法及CT或磁共振輔助實(shí)施神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯具有直觀、方便、價廉、無放射線、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，而且在阻滯的起效時間和質(zhì)量方面也有明顯改善。采用超聲技術(shù)識別相應(yīng)神經(jīng)或周圍血管等組織或體表標(biāo)志，使一些較為困難或危險的神經(jīng)阻滯技術(shù)更加安全，擴(kuò)大了神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用范圍[15]。髂筋膜間隙阻滯常使用盲探阻力消失法，準(zhǔn)確性并不理想[8]。Dolan等[9]的研究顯示，單純使用阻力消失法進(jìn)行髂筋膜間隙阻滯，阻滯效果明顯低于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，認(rèn)為造成單純阻力消失法組與超聲引導(dǎo)組間差異的原因為不準(zhǔn)確的藥液擴(kuò)散部位，該研究提示超聲引導(dǎo)可提高髂筋膜間隙阻滯成功率。為減少不適感，本研究外周神經(jīng)阻滯有創(chuàng)操作均在全麻后進(jìn)行，雖未能及時評估髂筋膜間隙阻滯的實(shí)際有效阻滯效果，但我們在患者轉(zhuǎn)送至PACU蘇醒后評估阻滯情況，三支神經(jīng)阻滯成功率均達(dá)90%以上，此結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[8,9]，即超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可準(zhǔn)確定位髂筋膜，從而有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，可為髖部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動，本研究顯示術(shù)后4 h阻滯組運(yùn)動(屈曲、內(nèi)旋、外旋)疼痛VAS明顯低于對照組，可為患者早期進(jìn)行被動康復(fù)訓(xùn)練提供良好鎮(zhèn)痛。但髂筋膜間隙阻滯對閉孔神經(jīng)阻滯效果略差于股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)[11,16]，導(dǎo)致隨著時間的延長，閉孔神經(jīng)阻滯效果會最先消失。本研究術(shù)后24 h時運(yùn)動疼痛VAS與對照組無顯著性差異，這可能與閉孔神經(jīng)阻滯效果消失有關(guān)。連續(xù)髂筋膜間隙置管技術(shù)可延長阻滯時效[17]，為髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供更長時效的鎮(zhèn)痛，但其在髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

本研究顯示超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，簡單易行。本試驗為前瞻性隨機(jī)對照試驗，但是仍存在以下不足：對照組僅未做髂筋膜間隙阻滯，而未設(shè)置髂筋膜間隙注射等量生理鹽水的對照組；例數(shù)較少，每組僅20例。研究結(jié)論尚待進(jìn)一步證實(shí)。

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ApplicationofUltrasoundGuidedFasciaIliacaCompartmentBlockinHipArthroscopy

YuanLiangjing,YiJun,ChangYing,etal.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China

YangQingguo,E-mail: 13911858082@139.com

ObjectiveTo investigate the efficiency of ultrasound guided fascia iliaca compartment block in hip arthroscopy.MethodsA total of 40 patients undergoing hip arthroscopy from October 2016 to February 2017 were included and randomly divided into two groups with 20 patients in each group, the Blocking Group and the Control Group. Total intravenous anesthesia and laryngeal mask ventilation were applied in both groups. In the Blocking Group, fascia iliaca compartment block with 0.5% ropivacaine 30 ml was given before the surgery. In the Control Group, the surgery was implemented after general anesthesia without any local block. Bispectral index(BIS) 40-55 was maintained intra-operatively in both groups. Intra-operative dose of sufentanyl consumption and visual analogue scale (VAS) when leaving postanesthesia care unit (PACU) were recorded. The 4 h, 8 h, 12 h, and 24 h post-operative static VAS and 4 h and 24 h post-operative motional VAS (flexion, internal rotation, and external rotation) were recorded. And doses of patient controlled analgesia (PCA) consumption were also documented.ResultsAs compared with the Control group, the Blocking Group had significantly less sufentanyl consumption during the surgery [(17.0±5.7) μg vs. (24.5±8.4) μg,t=-3.308,P=0.002] and PCA consumption 24 h post-operation [(48.1±2.6) ml vs. (52.4±2.8) ml,t=-4.909,P=0.000]. The time leaving PACU and the 4 h, 8 h, 12 h, and 24 h post-operative static VAS and 4 h post-operative motional VAS were all less in the Blocking Group than those in the Control Group (P<0.05).ConclusionUltrasound guided fascia iliaca compartment block can offer a better intra- and post-operative analgesia in hip arthroscopy.

Ultrasound guided; Fascia iliaca compartment block; Hip arthroscopy

北京市科學(xué)技術(shù)委員會首都臨床特色應(yīng)用研究(課題編號：Z131107002213125)

A

1009-6604(2017)10-0922-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.017

2017-03-28)

(修回日期：2017-05-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)