曾嘉航 劉 威 梁建華 李 樂

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科，廣州 510120)

·技術(shù)改進(jìn)·

*通訊作者，E-mail：329599811@qq.com

疝針在胸腔鏡膈肌手術(shù)中的應(yīng)用

曾嘉航 劉 威*梁建華 李 樂

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心胸外科，廣州 510120)

目的探討?zhàn)掎樤谛厍荤R膈肌手術(shù)的應(yīng)用技巧與實(shí)用性。方法2015年11月～2016年2月，在胸腔鏡治療胸壁膈肌缺損型膈疝4例、膈膨升2例中，應(yīng)用疝針行膈疝直接縫合、補(bǔ)片縫合，或膈肌折疊間斷縫合。結(jié)果全部手術(shù)順利，術(shù)后機(jī)械輔助通氣時間4～92 h，中位數(shù)5 h。2例膈疝放置胸腔引流管，術(shù)后2天拔管。1例膈膨升有少量胸腔積液。出院前均復(fù)查胸片及B超，未見異常。隨訪1～3個月，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論利用疝針可以在胸腔鏡下完成胸壁膈肌缺損的膈疝修補(bǔ)和膈肌折疊術(shù)。

膈疝； 膈膨升； 疝針

傳統(tǒng)三孔胸腔鏡修補(bǔ)膈肌有一定的局限性，對于胸壁膈肌缺損，若直接與胸壁疝囊邊緣及部分肌肉縫合，可能欠牢固[1]。我科利用兒童疝針改良膈疝的縫合方法。2015年11月～2016年2月，使用疝針胸腔鏡下修補(bǔ)胸壁膈肌缺損型膈疝4例和胸腔鏡膈肌折疊術(shù)2例(只需要兩孔)，簡便、可靠，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，具體資料見表1。年齡7天～8個月，中位數(shù)4個月。男4例，女2例。膈疝1例因生后氣促7天入院，其余3例因反復(fù)嘔吐1～3個月入院；膈膨升2例為產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)。均經(jīng)消化道造影或CT明確診斷，胸壁膈肌缺損型膈疝4例，均有疝囊，膈膨升2例(均為右側(cè)，無呼吸道感染癥狀，胸片提示無肺部感染)。

膈疝及膈膨升患兒無嚴(yán)重心肺疾病，可耐受單肺通氣患兒均行胸腔鏡探查(復(fù)發(fā)性膈疝及膈膨升除外)，術(shù)中經(jīng)過評估缺損大小，若發(fā)現(xiàn)胸壁膈肌缺損，需用疝針輔助縫合。我院按照收治膈疝(除外胸骨后疝和食管裂孔疝)情況，將膈肌缺損分為4型(圖1)：A型，膈肌缺損遠(yuǎn)離胸壁，兩者無關(guān)系；B型，膈肌缺損貼近胸壁，胸壁處仍有膈肌可縫合； C1型，胸壁處膈肌缺損，但缺損距離短，殘留的缺損面積較??；C2型，胸壁處膈肌缺損，但缺損距離較長，可無法兩邊縫合。C1、C2型是利用疝針修補(bǔ)的指征。本組C1型1例，C2型3例。

表1 6例患兒臨床資料

1.2 手術(shù)方法

均為側(cè)臥位，靜吸復(fù)合全麻下單肺通氣。

膈疝修補(bǔ)術(shù)：于肩胛下角第4或5肋間置入5 mm trocar作觀察孔，建立人工氣胸(流量0.8～1 L/min，壓力5～10 mm Hg)，胸腔內(nèi)腸管部分回納后，分別于腋前線、腋后線第7肋間置5 mm trocar作操作孔，器械輔助下全部回納疝入胸腔的腸管。先按膈肌缺損的形狀，從張力小的缺損兩側(cè)開始向中間縫合2～4針(圖2、3)，盡量縮短膈肌邊緣到胸壁距離。于胸壁疝環(huán)水平刺入穿線疝針(普通兒童腹股溝斜疝疝針，不帶彈簧)，帶入4號絲線，穿過需縫合的膈肌，絲線一端留置于胸腔，抽出疝針后，于同一針孔自下一肋間刺入帶線疝針，穿過膈肌后將前一絲線引出胸壁外打結(jié)(圖4～6)。如果膈肌缺損較大，無法把膈肌邊緣固定在胸壁，則用牛心包補(bǔ)片(冠昊生物公司)修補(bǔ)。在補(bǔ)片上用4號絲線縫3針褥式(圖7)，把補(bǔ)片放入胸腔，用鉤針在相應(yīng)胸壁鉤出后打結(jié)(圖8、9)，沿膈肌邊緣與補(bǔ)片間斷縫合(圖10)。

膈肌折疊術(shù)：于肩胛下角第4或5肋間置入5 mm trocar作觀察孔，腋前線第7肋間置入5 mm trocar做操作孔，建立人工氣胸(流量0.8～1 L/min，壓力5～10 mm Hg)，讓膈肌下沉后，用抓鉗提起膈肌，在相應(yīng)的胸壁插入帶7號絲線的疝針(圖11)，間斷縫合需要折疊的膈肌，把絲線兩端從操作孔拉出，用推結(jié)器打結(jié)(圖12、13)。

2 結(jié)果

見表1。3例膈疝直接縫合手術(shù)時間85、90、90 min，1例補(bǔ)片縫合手術(shù)時間120 min，出血均<5 ml。術(shù)后機(jī)械通氣時間3例4、4、8 h，1例92 h(術(shù)后新生兒肺炎)，撤離呼吸機(jī)后均無呼吸困難。2例需放置胸腔引流管，引流液分別為65 ml和40 ml，均48 h內(nèi)拔除。術(shù)后2～4天進(jìn)食。術(shù)后1天復(fù)查X線片，顯示膈肌恢復(fù)正常，縱隔恢復(fù)原位，肋膈角呈銳角，膈面完整、光滑(圖14)。術(shù)后1周腹部B超未見積液及囊腫。出院后1～3個月復(fù)查，均未見復(fù)發(fā)。

圖1 膈肌缺損分型 圖2 膈肌邊緣缺損(C2型)(黑線為胸壁膈肌缺損的長度) 圖3間斷縫合邊緣 圖4 疝針經(jīng)胸壁穿過膈肌 圖5 跨肋間縫合 圖6 胸壁外打結(jié)前圖7 補(bǔ)片上褥式縫合 圖8 把絲線鉤出胸壁 圖9 在胸壁外打結(jié)后 圖10 間斷縫合膈肌與補(bǔ)片 圖11 疝針穿入胸壁 圖12 疝針穿過膈肌 圖13 經(jīng)操作孔打結(jié) 圖14膈疝手術(shù)前后X線片對比，術(shù)前(A)示左胸腔被腸管填充；術(shù)后1天(B)示膈面完整、平滑

2例膈膨升手術(shù)時間分別為75和30 min，出血量均約1 ml，均無須放置胸腔引流管。術(shù)后機(jī)械通氣時間分別為6和4.5 h。術(shù)后第1天開始進(jìn)食。均術(shù)后1周查腹部B超，例6未見異常，例5少量胸腔積液，出院后1周復(fù)查B超提示積液已吸收。術(shù)后1個月復(fù)查胸片，均未見膈膨升復(fù)發(fā)。

3 討論

先天性膈疝、膈膨升是兒童最常見的膈肌疾病。膈疝一旦診斷明確，一般建議盡快手術(shù)。對于嚴(yán)重的膈膨升，在控制肺部感染后，也建議盡快手術(shù)；若膈膨升較輕或無明顯臨床表現(xiàn)，可考慮繼續(xù)觀察。傳統(tǒng)的膈肌疾病可經(jīng)腹或經(jīng)胸開放手術(shù)，療效確切，但手術(shù)傷口大，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，對于膈疝修補(bǔ)手術(shù)方式，早期微創(chuàng)手術(shù)多采用腹腔鏡途徑[2～4]，可清晰顯露術(shù)野，還可探查有無腹部其他先天性畸形[5]。但當(dāng)胸腔的腸管回納入腹腔后，特別是新生兒膈疝，腹腔鏡操作空間較小[6，7]。兒童麻醉的進(jìn)步及單肺通氣技術(shù)的提高，促進(jìn)兒童胸外科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展[8，9]，目前對于新生兒膈疝較偏向于胸腔鏡修補(bǔ)[10，11]。

傳統(tǒng)的胸腔鏡膈肌修補(bǔ)有一定的局限性。對于胸壁膈肌缺損，近胸壁部的膈肌邊緣縫合非常困難，使用持針器在力量和方向角度上無法將膈肌妥善縫合固定在肋骨上，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉等組織縫合，可能縫合欠牢固[12]。胸腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)缺損膈肌更加難以完成，我科以往需要小切口輔助才能完成手術(shù)，目前我們使用疝針法修補(bǔ)，可以全胸腔鏡下完成。先把已經(jīng)縫上褥式縫線的補(bǔ)片放入胸腔，再用疝針從胸壁鉤出，在胸壁外打結(jié)，可以很好地解決問題。疝針穿刺點(diǎn)最好選擇在肋骨表面，這樣更容易刺入該肋骨的上下肋間，原理與腹腔鏡下疝針修補(bǔ)兒童腹股溝斜疝一樣。疝針穿刺孔小，不影響美觀。

按照我院膈肌缺損分型標(biāo)準(zhǔn)，C1、C2型是利用疝針修補(bǔ)的指征，其中C1型用疝針跨兩邊膈肌褥式縫合1針即可。對于補(bǔ)片修補(bǔ)的指征，有學(xué)者認(rèn)為缺損>4 cm或張力過高，需考慮用補(bǔ)片修補(bǔ)[13]。我們認(rèn)為是否使用補(bǔ)片不能只按膈肌缺損大小來決定。應(yīng)在膈肌轉(zhuǎn)移后評估實(shí)際缺損面積，考慮仍無法直接縫合或縫合后膈肌有撕裂情況，就必須補(bǔ)片修補(bǔ)。補(bǔ)片修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：①裁剪補(bǔ)片面積要適當(dāng)，可先裁剪為方形或三角形，縫合后補(bǔ)片有效面積要盡量小；②補(bǔ)片縫合后張力要盡量小，不可有膈肌或補(bǔ)片撕裂；③需修補(bǔ)的實(shí)際面積<2 cm×2 cm可用異體心包補(bǔ)片(牛心包布片)修補(bǔ)。

胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[14，15]，胸腔鏡下行膈肌折疊術(shù)也是必然的趨勢。我們也成功嘗試把疝針應(yīng)用于膈膨升手術(shù)，而且僅需兩孔就可以完成膈肌折疊。傳統(tǒng)的胸腔鏡膈肌折疊術(shù)有兩種方法，一種是直接把需要折疊的膈肌間斷縫合；另一種是折扇形折疊縫合。我們選擇前者，在相應(yīng)膈肌附著水平的肋間體表刺入穿線疝針，帶入7號絲線，穿過兩層需要折疊膈肌，用抓鉗抽出絲線，拔出疝針，再把線的另一端拉入胸腔，用抓鉗同時把線兩端從操作孔抽出，用推結(jié)器打結(jié)。疝針針尖要鋒利，且要有一定的角度，最好成角約120°，因?yàn)轲掎樏看味冀?jīng)同一點(diǎn)進(jìn)入胸壁，若針有一定的角度，會更好調(diào)整膈肌的穿刺點(diǎn)。

總之，胸腔鏡下使用疝針行膈疝、膈膨升手術(shù)，不僅可以提高縫合效率，而且更加可靠、結(jié)實(shí)地把缺損的膈肌固定在胸壁上，很好地解決邊緣缺損型膈疝難以縫合的問題，值得進(jìn)一步探討。

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ApplicationofModifiedHerniaRepairNeedleinThoracoscopicDiaphragmaticSurgery

ZengJiahang,LiuWei,LiangJianhua,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510120,China

LiuWei,E-mail: 329599811@qq.com

ObjectiveTo explore the application skills and practicality of the hernia needle in diaphragm surgery.MethodsThoracoscopic diaphragmatic surgery was conducted in 4 cases of diaphragmatic hernia with chest wall diaphragmatic defect and 2 cases of diaphragmatic eventration from November 2015 to February 2016 in our hospital. By using the hernia needle, direct suture close, patch repair, or diaphragmatic folding and interrupted suture were carried out.ResultsAll the operations were successful, with a postoperative mechanical ventilation time of 4-92 hours(median,5 h). The chest tube drainage was applied in 2 cases, and was removed after 2 days. Mild pleural effusion happened in 1 case of diaphragmatic eventration. The X-ray and ultrasound showed no abnormalities before discharge. Follow-ups for 1-3 months showed no recurrence.ConclusionThoracoscopic repair with hernia needle for chest wall diaphragmatic defect diaphragmatic hernia and diaphragmatic plication is simple to perform.

Diaphragmatic hernia; Diaphragmatic eventration; Hernia repair needle

B

1009-6604(2017)10-0945-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.025

2016-05-29)

(修回日期：2016-10-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)