陳文堅(jiān), 林 陽(yáng)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢, 430022)

美洛昔康聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)腰椎骨折手術(shù)患者隱性失血和深靜脈血栓的影響

陳文堅(jiān), 林 陽(yáng)

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院, 湖北 武漢, 430022)

美洛昔康; 氨甲環(huán)酸; 腰椎; 骨折; 隱性失血; 深靜脈血栓

美洛昔康是一類烯醇酸類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于骨科術(shù)后疼痛具有良好的緩解作用，且無(wú)顯著不良反應(yīng)[1]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶類藥物，在臨床的應(yīng)用中具有明確的止血效果[2]。腰椎骨折手術(shù)是下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的高危手術(shù)[3-4]。本研究探討美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減少腰椎骨折術(shù)后術(shù)后出血量及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2017年3月收治的60例腰椎骨折的患者，其中男33例，女27例，年齡32～67歲，平均年齡(45.6±7.3)歲。全部患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例。觀察組男19例，女11例，年齡32～62歲，平均年齡(41.2±5.9)歲。對(duì)照組男14例，女16例，年齡38～67歲，平均年齡(46.7±7.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn): 全部患者均診斷為腰椎骨折，其他各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常；術(shù)前2周均未服用抗凝藥物或影響凝血功能的藥物；術(shù)前經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重肝腎功能異?；颊? 既往合并潰瘍病史; 有凝血功能障礙性疾病和血管栓塞史的患者; 對(duì)氨甲環(huán)酸和美洛昔康過(guò)敏的患者。

1.2 處理方法

對(duì)照組患者于麻醉后、切皮前10 min, 靜脈輸入氨甲環(huán)酸注射液10 mg/kg。觀察組在給予氨甲環(huán)酸注射液的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用美洛昔康注射液15 mg ,肌肉注射, 1次/d, 術(shù)后開始連用5 d。全部患者均在手術(shù)前、后檢查血常規(guī)，檢查指標(biāo)有纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。患者術(shù)后的失血情況以總失血量、術(shù)中失血量和隱性失血量來(lái)表示。隱性失血量的計(jì)算方法為: 隱性失血量為理論失血量與機(jī)體輸入血量之和，并扣除顯性失血量[5]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2組患者的術(shù)后疼痛情況均應(yīng)用視覺(jué)模擬疼痛程度評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)估: 評(píng)分從0分至10分疼痛程度依次加深。記錄全部患者術(shù)后6、12、24、48和72 h的VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較2組患者手術(shù)前后凝血指標(biāo)及深靜脈血栓發(fā)生率的比較，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均顯著下降，提示美洛昔康用于胸腰骨折術(shù)后患者能顯著改善疼痛癥狀。見表1。觀察組患者的總失血量、術(shù)中失血量和隱性失血量丟失依次為(1 735.8±263.5)、(535.26±87.35)、(432.6±63.5) mL, 與對(duì)照組的(1 813.6±206.7)、(546.75±72.69)、(438.7±59.6) mL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者失血情況無(wú)顯著影響。2組患者術(shù)前和術(shù)后的纖維蛋白原、PT和APTT均無(wú)顯著差異，提示美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者凝血功能無(wú)顯著影響。見表2。觀察組DVT發(fā)生率為6.67%, 對(duì)照組DVT發(fā)生率為3.33%, 2組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組手術(shù)前后凝血指標(biāo)及深靜脈血栓發(fā)生情況比較

3 討 論

手術(shù)后疼痛是一種常見的臨床疼痛類型，手術(shù)本身和手術(shù)器械造成的組織損傷使機(jī)體釋放大量的前列腺素，并刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放炎性因子和致痛物質(zhì)[6], 同時(shí)由于機(jī)體外周感受器大量疼痛信號(hào)的傳入，影響到患者的循環(huán)、呼吸、消化和免疫等機(jī)體功能，易造成術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥[7]，甚至增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

相關(guān)研究[8]顯示，非選擇性的非甾體抗炎藥(NSAIDs), 除具有抗炎鎮(zhèn)痛作用外，還能不同程度地影響血小板功能，延長(zhǎng)出血時(shí)間，增加出血量。美洛昔康對(duì)COX-2具有一定的選擇性，是其對(duì)COX-1的選擇性的約10倍[9]，顯著高于其他常用的非甾體類藥物，如布洛芬，阿司匹林等。因此推測(cè)美洛昔康比其他類非選擇性 NSAIDs藥物的安全性更好，對(duì)體內(nèi)血小板功能抑制作用更小[10]。

腰椎部位依靠豐富的肌肉韌帶組織保護(hù)，發(fā)生的骨折常為高能量性損傷，再經(jīng)手術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)傷，會(huì)造成較大的隱性失血量，其發(fā)生隱性失血的機(jī)制推測(cè)為血液能夠由微小血管滲入周圍組織間隙和皮下等部位。此外，脊柱的生理腔隙和椎體間腔隙等部位會(huì)發(fā)生血液滯留，以上多個(gè)原因均能導(dǎo)致隱性失血的發(fā)生。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體受到的創(chuàng)傷更多，會(huì)同時(shí)增加機(jī)體的隱性失血量。隱性失血雖具有一定的隱蔽性，但不能被忽視，以防止術(shù)后患者出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白明顯下降的現(xiàn)象，防止影響機(jī)體的愈合和修復(fù)[11]。因此術(shù)后的鎮(zhèn)痛用藥應(yīng)盡量減少對(duì)隱性失血的影響。本研究比較了兩組患者的失血情況，觀察組和對(duì)照組患者的總失血量、術(shù)中失血量和隱性失血量丟失均無(wú)顯著性差異(P>0.05), 提示將美洛昔康和氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用于腰椎骨折術(shù)后的抗凝止痛治療，對(duì)患者失血情況無(wú)顯著影響，未增加患者的隱性失血。

本研究通過(guò)對(duì)血小板計(jì)數(shù)和凝血指標(biāo)觀察, 2組患者的纖維蛋白原、PT和APTT水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示美洛昔康對(duì)于腰椎骨折術(shù)后應(yīng)用氨甲環(huán)酸抗凝的患者的凝血功能無(wú)顯著影響，未增加失血風(fēng)險(xiǎn)。Rinder HM[12]研究顯示，通過(guò)對(duì)患者出血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間觀察，美洛昔康能阻斷TXA2的形成，且不影響血小板功能，該特點(diǎn)有異于其他非甾體類藥物，本研究結(jié)果與之相似。纖維蛋白原是凝血反應(yīng)過(guò)程中的關(guān)鍵凝血因子，患者在術(shù)中血液凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[13], 2組患者的纖維蛋白原水平相比無(wú)明顯差異，提示美洛昔康未顯著影響術(shù)后患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)。

術(shù)中的器械和操作能造成骨折部位的血管和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，凝血過(guò)程啟動(dòng)，循環(huán)系統(tǒng)中由于術(shù)中組織因子的進(jìn)入，且大量炎癥因子的釋放，共同作用使血液呈高凝狀態(tài)，造成下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生[14]。DVT能引起靜脈回流障礙，如血栓脫落后有引發(fā)肺栓塞的危險(xiǎn)，從而成為圍術(shù)期常見的一種并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，美洛昔康和氨甲環(huán)酸的聯(lián)合用藥組與單用氨甲環(huán)酸組相比的DVT的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，提示美洛昔康未顯著增加DVT的發(fā)生率，在圍術(shù)期應(yīng)用安全有效。

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R 683

A

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2017-05-22

湖北省自然科學(xué)基金(2012FFB02405、2016CFB659)