蒿景龍，于建奇，趙丹蕾，楊明，段磊

（河南省周口市中心醫(yī)院 MRI室，河南 周口 466000）

.經(jīng)驗(yàn)交流.

成像技術(shù)鑒別診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的應(yīng)用

蒿景龍，于建奇，趙丹蕾，楊明，段磊

（河南省周口市中心醫(yī)院 MRI室，河南 周口 466000）

目的 探討肝臟容積加速采集增強(qiáng)磁共振成像（LAVA）與磁共振胰膽管成像（MRCP）鑒別診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2012年6月‐2016年6月在該院行手術(shù)治療，且經(jīng)病理證實(shí)的30例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者作為研究對(duì)象?；颊咝g(shù)前均行肝臟容積加速采集增強(qiáng)磁共振成像與磁共振胰膽管成像，所用序列包括T1WI、T2WI、增強(qiáng)MRI和MRCP，術(shù)后收集病理學(xué)檢查信息，分別與LAVA、MRCP進(jìn)行比較，觀察兩種成像方式對(duì)良惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤鑒別準(zhǔn)確性。結(jié)果 術(shù)后病理學(xué)診斷證實(shí)：良性20例，惡性10例。LAVA成像誤診率（10.00%）顯著低于MRCP（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），LAVA成像診斷良性與病理診斷結(jié)果總符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。LAVA成像診斷惡性與病理診斷結(jié)果符合率（90.00%）略高于MRCP成像（80.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。LAVA成像診斷與病理診斷總符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 LAVA與MRCP鑒別診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值均較高，但LAVA診斷準(zhǔn)確性更高，應(yīng)作為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的首選磁共振成像（MRI）檢查方式。

肝臟容積加速采集增強(qiáng)磁共振成像；磁共振膽胰管成像；鑒別診斷；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤是一種臨床相對(duì)少見(jiàn)的胰腺囊性病變，老年男性發(fā)病率較高，患者多存在固性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎，易與多種胰腺囊性病變混淆，臨床診斷難度較大。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是臨床診斷胰腺囊性病變的主要手段，且當(dāng)前MRI空間/時(shí)間分辨率不斷提升，其對(duì)于胰腺囊性病變?cè)\斷準(zhǔn)確性明顯提升[1]。肝臟容積加速采集（liver acquisition with volume acceleration, LAVA）與磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP）是目前 MRI掃描的先進(jìn)技術(shù)手段，有助于解決胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤臨床診斷的難題。為進(jìn)一步探明LAVA與MRCP成像鑒別診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值，本次研究選擇2012年6 月‐2016年6月在本院行手術(shù)治療，且經(jīng)病理證實(shí)的30例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)LAVA與MRCP鑒別診斷良惡性病變的準(zhǔn)確性進(jìn)行了具體分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月‐2016年6月本院行手術(shù)治療，且經(jīng)病理證實(shí)的30例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤患者作為研究對(duì)象。本組患者中，男20例，女10例；年齡52～72歲，中位年齡（62.31±10.12） 歲，病程3個(gè)月～2年，中位時(shí)間（1.15±0.85）年，其中10例患者存在明顯的上腹部疼痛，胰腺炎反復(fù)發(fā)作11例，非惡性梗阻性黃疸3例，無(wú)明顯癥狀6例。

1.2 檢查方法

術(shù)前30例患者均行磁共振掃描，采用Signa HDXT 3.0 T超導(dǎo)型磁共振成像儀（美國(guó)GE公司），所有病例均行T1WI及T2WI壓脂平掃、肝臟容積加速采集增強(qiáng)MRI和磁共振胰膽管成像掃描。掃描所用序列包括T1WI、T2WI、增強(qiáng)MRI及MRCP等。采用八通道線圈，層厚4.4 mm，層間隔5 mm，NE =1，視野40 cm×38 cm。采用釓貝葡胺（gadobenate dimeglumine，Gd-BOPTA）作為增強(qiáng)對(duì)比劑，劑量為 0.1～0.2 mmol/ kg，速率 2～3 ml/s，注射后18、25及42 s分別進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

磁共振胰膽管成像掃描包括3D和2D掃描，3D磁共振胰膽管成像TR 4 615 ms、TE 700 ms，層厚3 mm，獲得多層連續(xù)薄層圖像，傳入工作站進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）重建；2D磁共振胰膽管成像掃描采用TR1 460 ms、TE 1 220 ms，層厚40 mm，同樣傳入工作站。由兩名資深影像診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片（不提供其他臨床資料），并討論出最終影像學(xué)報(bào)告。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：主胰管最大內(nèi)徑≥6 mm，和/或囊性病灶與胰管相交通；分型標(biāo)準(zhǔn)：主胰管型，主胰管局部/全程擴(kuò)張；分支胰管型，囊性病灶與主胰管相通，分支胰管擴(kuò)張（呈簇狀或葡萄狀）；混合型，主/分支胰管均有擴(kuò)張。主胰管彌漫性擴(kuò)張而非節(jié)段性擴(kuò)張，且其中病灶最大內(nèi)徑≥10 mm、壁結(jié)節(jié)≥3 mm、囊腔≥30 mm，診斷為惡性[2]。

病理學(xué)診斷依據(jù)為世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）關(guān)于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（2010年）[3]：伴低度、伴中度或伴高度異型增生和伴相關(guān)性浸潤(rùn)性癌，共4類(lèi)，其中伴低度、伴中度異型增生為良性，伴高度異型增生和浸潤(rùn)癌為惡性。

1.4 研究方法

按掃描序列及方式將MRI檢查圖像劃分為L(zhǎng)AVA（所用序列包括T1WI、T2WI和增強(qiáng)MRI）與MRCP（所用序列包括fsWI和MRCP），兩名影像學(xué)醫(yī)生分別對(duì)病灶影像資料進(jìn)行評(píng)估，采用5 分法記錄每個(gè)病灶，即：5分肯定惡性；4分，可能惡性；3分，無(wú)法判斷；2分，可能良性；1分，肯定良性，兩人分別進(jìn)行評(píng)分，取平均值，均值1～3 分為良性，4～5 分為惡性[4]。

術(shù)后，收集病理學(xué)檢查信息，分別與LAVA、MRCP進(jìn)行比較，觀察兩種成像方式對(duì)良惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤鑒別準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

術(shù)后病理學(xué)診斷證實(shí)：良性20例，其中10 例主胰管型（50.00%），檢出率最高（P＜0.05）；7 例分支胰管型（35.00%），3例混合型（15.00%）；惡性10例，均為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌。

2.2 LAVA、MRCP成像結(jié)果與病理診斷結(jié)果比 較

LAVA成像與病理診斷結(jié)果比較，無(wú)漏診者，良性誤診2例，惡性誤診1例。MRCP成像與病理診斷結(jié)果比較，無(wú)漏診者，良性誤診8例，惡性誤診2例。LAVA成像誤診率（10.00%）顯著低于MRCP成像（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

LAVA成像診斷良性與病理診斷結(jié)果符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LAVA成像診斷惡性與病理診斷結(jié)果符合率（90.00%）略高于MRCP成像（80.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LAVA成像診斷與病理診斷總符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 LAVA、MRCP成像結(jié)果與病理診斷結(jié)果符合率比較 %

3 討論

在增強(qiáng)磁共振和多層螺旋CT成熟前，對(duì)于胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤檢出率較低，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，該腫瘤的檢出率明顯提升，在胰腺囊性病變中占比逐漸升高，臨床相關(guān)病例報(bào)道也逐漸增多，成為胰腺囊性病變研究的新熱點(diǎn)。當(dāng)前，多層螺旋CT和增強(qiáng)磁共振較為成熟，在胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤鑒別診斷應(yīng)用較多，臨床應(yīng)用效果良好，但是關(guān)于其具體鑒別診斷價(jià)值尚有待具體分析。

MRCP成像技術(shù)，是基于T2WI序列發(fā)展起來(lái)的掃描技術(shù)，其增加了T2權(quán)重（TE ＞500 ms），故使水樣結(jié)構(gòu)的信號(hào)更加明顯，而實(shí)性組織的低信號(hào)/無(wú)信號(hào)也更加明顯，其對(duì)于膽道系統(tǒng)和間隔、管壁結(jié)節(jié)成像效果優(yōu)于多層螺旋CT和逆行胰膽管成像，與MRI平掃（T1WI和T2WI）聯(lián)合，對(duì)于囊性擴(kuò)張、分支及黏液形成診斷準(zhǔn)確性較高[5]。LAVA成像技術(shù)是一種肝臟容積加速采集成像技術(shù)，該掃描技術(shù)一次增強(qiáng)可得到多個(gè)時(shí)相，并同時(shí)實(shí)現(xiàn)血管系統(tǒng)的三維重建，且該技術(shù)射頻角度更小，TR、TE更短，實(shí)現(xiàn)了空間內(nèi)快速采集射頻脈沖，為薄層圖像重建提供了有利條件，空間分辨率大大提升[6-7]。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤臨床診斷相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，LAVA成像技術(shù)保持較高的信噪比，病灶局部分辨力增強(qiáng)，對(duì)于復(fù)雜的胰腺囊性病灶顯示效果更佳，鑒別診斷價(jià)值較MRCP成像技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)[8-9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，LAVA成像誤診率（10.00%）顯著低于MRCP成像（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且LAVA成像診斷良性與病理診斷總符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知LAVA診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于MRCP成像，與上述文獻(xiàn)研究一致。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，LAVA成像診斷與病理診斷結(jié)果符合率（90.00%）顯著高于MRCP成像（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LAVA成像診斷惡性與病理診斷結(jié)果符合率（90.00%）略高于MRCP成像（80.00%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可知LAVA成像對(duì)良性病變的診斷準(zhǔn)確性?xún)?yōu)于MRCP成像，在惡性病變?cè)\斷方面差異不大，在兩者成像漏診率較低的情況下，LAVA成像更有利于良惡性病變鑒別，應(yīng)作為首選的MRI掃描方式。

綜上所述，LAVA與MRCP鑒別診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值均較高，但LAVA診斷準(zhǔn)確性更高，良性和惡性鑒別準(zhǔn)確率均較高，應(yīng)作為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的首選MRI檢查方式。

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（張立芳 編輯）

R735.9

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.032

2017-05-09