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（河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 1.骨科；2.麻醉科，河南 焦作 454000）

.臨床研究.

關(guān)節(jié)鏡治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的應(yīng)用及效果初評(píng)

苗巍1，張?chǎng)?，杜增利2

（河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 1.骨科；2.麻醉科，河南 焦作 454000）

目的 研究并分析治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者使用關(guān)節(jié)鏡的效果。方法 收集肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者共206例，患者均接受關(guān)節(jié)鏡治療，將治療前后患者的肩關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 治療后患者的肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（33.15±3.47）分，顯著高于治療前的（19.52±3.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =12.694，P =0.000）；治療后疼痛程度0級(jí)患者9例，疼痛程度I級(jí)患者21例，疼痛程度II級(jí)患者6例，無(wú)人存在Ⅲ級(jí)疼痛，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P ＜0.05。結(jié)論 在肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)鏡能夠顯著促進(jìn)骨愈合，確保治療效果，使患者預(yù)后更佳，值得推廣應(yīng)用。

；肱骨大結(jié)節(jié)骨折；關(guān)節(jié)鏡；肩關(guān)節(jié)評(píng)分；疼痛程度；治療效果

肱骨大節(jié)結(jié)骨折通常由間接暴力或直接暴力導(dǎo)致，且根據(jù)合并傷及致傷暴力可分為無(wú)移位型、移位型、合并肩關(guān)節(jié)脫位型、合并肱骨外科頸骨折型[1-2]?；颊咴趥髸?huì)出現(xiàn)肩峰下方壓痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，若患者治療不當(dāng)，或者在傷后繼續(xù)進(jìn)行體力勞動(dòng)，那么會(huì)進(jìn)一步損傷其肩關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致隱性骨折移位，容易造成漏診[3-4]。在本次研究中，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月‐2016年7月，本院肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者共206例，其中，男133例，女73 例；年齡31～72歲，平均（44.1±9.3）歲。致傷原因：126例交通傷，52例跌倒摔傷，34例運(yùn)動(dòng)傷，6例高空墜傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究目的、意義知情同意，并簽署同意書(shū)者；經(jīng)X線檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨折者；不耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法

患者均接受關(guān)節(jié)鏡治療：通過(guò)磁共振、X線等檢查掌握患者骨折具體情況，在手術(shù)中患者取側(cè)臥位，行全身麻醉。手術(shù)中行后入路手術(shù)口，并行關(guān)節(jié)鏡檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制關(guān)節(jié)鏡泵的壓力，避免造成軟組織腫脹。移動(dòng)關(guān)節(jié)鏡至肩峰下，在患肢外側(cè)分離關(guān)節(jié)囊組織，充分暴露大結(jié)節(jié)的后側(cè)部位。若患者肩袖包裹較為完整，那么通常無(wú)法確定骨折碎片是否移位或者移位方向，可通過(guò)探針觸及，并聯(lián)合電動(dòng)手術(shù)刀實(shí)施局部清創(chuàng)手術(shù)。若患者骨碎片出現(xiàn)了輕度移位，那么應(yīng)使用骨刀進(jìn)行分離。之后移動(dòng)關(guān)節(jié)鏡至盂肱關(guān)節(jié)，將18號(hào)腰穿針插入肱盂關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)軟骨或肩袖下擰入錨釘，并使用2號(hào)尼龍線縫合。移動(dòng)關(guān)節(jié)鏡至肩峰下，給予橋式縫合固定。手術(shù)完畢后患者行頸腕吊帶懸吊，時(shí)間為2周，期間可行適當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展前屈和擺鐘練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將肩關(guān)節(jié)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分作為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肩關(guān)節(jié)評(píng)分通過(guò)加州大學(xué)（University of California at Los Angeles, UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)量表進(jìn)行評(píng)估，包括肩關(guān)節(jié)前屈曲力量、向前側(cè)屈曲活動(dòng)、功能、疼痛及滿意度等多個(gè)條目，患者得分越高提示其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[5]。

使用主訴疼痛分級(jí)法（Verbal Rating Scale,VRS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者自身感受進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，無(wú)疼痛；I級(jí)，存在輕度疼痛，但能夠忍受，睡眠及生活均未受到干擾；II級(jí)，疼痛明顯，患者無(wú)法耐受，睡眠受到干擾，需服用鎮(zhèn)痛藥物；III級(jí)，患者出現(xiàn)劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重影響且伴隨被動(dòng)體位或自主神經(jīng)紊亂，必須服用鎮(zhèn)痛藥物[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將研究所得的最后數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

治療前患者的肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（19.52±3.42）分，治療后為（33.15±3.47）分；在疼痛程度評(píng)分方面，治療前患者的疼痛程度均為II級(jí)或III級(jí)，治療后54例0級(jí)，119例I級(jí)，33例II級(jí)，無(wú)III級(jí)疼痛患者。見(jiàn)表1、表2。

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

時(shí)間點(diǎn) 例數(shù) 肩關(guān)節(jié)評(píng)分治療前 206 19.52±3.42治療后 206 33.15±3.47 t值 12.694 P值 0.000

表2 患者治療前后疼痛程度對(duì)比 例（%）

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折通常由于肩關(guān)節(jié)猛烈外展、肩關(guān)節(jié)脫位及直接暴力等因素導(dǎo)致，在骨折后大結(jié)節(jié)塊容易向后、向上移位，同時(shí)伴隨撕脫骨片的翻轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)。值得注意的是，大結(jié)節(jié)是整個(gè)肩袖的附著點(diǎn)，無(wú)法自行復(fù)位，即使進(jìn)行手法復(fù)位也無(wú)法達(dá)到理想的效果，甚至可能造成骨片的再移位[7]。若患者同時(shí)合并肩袖撕裂，不但肌肉的牽拉減弱，而且肩關(guān)節(jié)的上舉和外展功能均會(huì)受到嚴(yán)重影響。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折移位的耐受差，認(rèn)為一旦移位超過(guò)5 mm應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療干預(yù)，才能有效減少并發(fā)癥和功能障礙的二次打擊[8]。

在本次研究中，對(duì)206例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者采用了關(guān)節(jié)鏡治療，經(jīng)對(duì)比可知，治療前患者的肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（19.52±3.42）分，治療后為（33.15±3.47）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =12.694，P=0.000）；治療后疼痛程度0級(jí)患者54例，疼痛程度I級(jí)患者119例，疼痛程度II 級(jí)患者33例，無(wú)人存在III級(jí)疼痛，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，骨膜、骨髓、周圍的組織血管均會(huì)破裂出血，導(dǎo)致軟組織缺血而壞死，同時(shí)由于大量的炎性因子的釋放會(huì)引發(fā)血漿滲出和毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而形成血腫和水腫，使皮膚張力顯著增加，導(dǎo)致骨折部位疼痛劇烈，患者關(guān)節(jié)功能也會(huì)受到嚴(yán)重影響[9]。手術(shù)復(fù)位固定是所有骨折患者的主要治療干預(yù)方式，但是傳統(tǒng)的手術(shù)治療會(huì)暴露骨折的關(guān)節(jié)面軟骨和滑膜，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連和感染，造成骨折區(qū)的血液循環(huán)障礙，因此療效不甚理想[10]。

而關(guān)節(jié)鏡治療能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)當(dāng)中的炎性刺激物徹底清除，并對(duì)關(guān)節(jié)液的酸堿度、滲透壓進(jìn)行調(diào)整，改善關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，補(bǔ)充電解質(zhì)，消除滑膜炎和腫脹，進(jìn)而使患者疼痛得到顯著緩解[11]。另一方面，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不用切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，因此創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織的剝離少，因此有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早期鍛煉，加速關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。更重要的是，關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)⑹中g(shù)視野放大約26倍，因此保證術(shù)野的清晰和開(kāi)闊，使手術(shù)操作者能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面的移位和塌陷狀況進(jìn)行直觀觀察，從而保證復(fù)位的準(zhǔn)確性[12]。值得注意的是，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中還能夠?qū)δp及退變的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修整，同時(shí)取出游離體并處理增生的骨贅，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變的相關(guān)因素一并取出，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，提高患者的生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，在肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)鏡能夠顯著促進(jìn)骨愈合，確保治療的效果，使患者預(yù)后更佳，值得推廣應(yīng)用。

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（張立芳 編輯）

Application of arthroscopy in treatment of large tuberosity fracture of humerus and its effect

MIAO Wei, ZHANG Xin, DU Zengli
(1. Department of Orthopedics; 2. Department of Anesthesiology, Central Hospital of Jiaozuo Coal Industry Group,Jiaozuo, Henan 454000, China)

【Objective】To study and analyze the effect of arthroscopy in the treatment of patients with large nodular fractures of humerus.【Methods】A total of 206 patients with large tuberosity of the humerus were collected. The patients were treated with arthroscopy. The scores of the shoulder and the degree of pain were compared before and after treatment.【Results】After treatment,the shoulder score of the patients was (33.15 ± 3.47), which was signi fi cantly lower than (19.52 ± 3.42) before treatment, and the difference was statistically signi fi cant (t =12.694,P=0.000); there were 9 cases of pain grade 0 after treatment, 21 patients with pain grade I and 6 patients with pain grade II, no pain III was found, and there was no signi fi cant difference between the two groups(P＜0.05).【Conclusion】Arthroscopy can signi fi cantly promote bone healing during the treatment of patients with large nodular fractures of humerus, and ensure the effect of treatment, so that the prognosis of patients is better and it is worthy of popularization and application.

humeral large nodule fracture; arthroscopy; shoulder score; pain degree; treatment effect

R683.41

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.08.012

2017-05-09