王志 鄭堅江 克力木 蘇福增 李義亮 張成 祝志開 李松

腹腔鏡Toupet和Dor胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的療效對比分析

王志1，2鄭堅江3克力木1，2蘇福增1，2李義亮1，2張成1，2祝志開1，2李松1，2

目的探討腹腔鏡下Toupet和Dor胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝（HH）合并胃食管反流?。℅ERD）的臨床療效及其優(yōu)缺點。方法回顧性分析2014年12月～2017年1月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的127例食管裂孔疝（HH）合并胃食管反流病（GERD）患者的病案資料，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月24 h食管pH監(jiān)測、食管測壓、GERD Q量表評分數(shù)據(jù)及術(shù)中術(shù)后恢復(fù)情況等。結(jié)果2組患者術(shù)后反流癥狀均明顯改善（均P＜0.05），但Dor組在減少反流次數(shù)和抑制長反流上均優(yōu)于Toupet組，差異有統(tǒng)計學意義[反流次數(shù)：（14.36±10.58）次vs.（29.83±19.71）次，t=7.382，P=0.007；長反流次數(shù)：（0.64 ±0.21）次vs.（6.20 ±3.48）次，t=10.816，P=0.001]。 2 組術(shù)后食管下括約肌壓力、殘余壓均明顯升高，松弛率明顯降低，Gerd Q量表評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），Dor組在食管下括約肌壓力（靜息呼吸平均值）的恢復(fù)上優(yōu)于Toupet組[（20.69±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031]，但 Toupet組術(shù)后無效吞咽較術(shù)前有所增加，且高于 Dor組，差異有統(tǒng)計學意義[（9.15±6.44）%比（11.25±2.04）%，t=4.104，P=0.033]。2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)后隨訪時間6～18個月（中位數(shù)12個月），Toupet組有1例（2.4%）復(fù)發(fā)，Dor組有1例（1.2%）復(fù)發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.362，P=0.359）。結(jié)論2種胃底折疊術(shù)治療HH合并GERD均安全、有效，但腹腔鏡下Dor胃底折疊術(shù)在減少反流次數(shù)、抑制長反流、提高食管下括約肌壓力（靜息呼吸平均值）方面均優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)，但Toupet胃底折疊術(shù)較Dor胃底折疊術(shù)更易發(fā)生術(shù)后吞咽困難。

胃底折疊術(shù)； 食管裂孔； 胃食管反流病

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是臨床上比較常見的一種上消化道疾病，反酸、燒心為其典型癥狀[1-2]。目前認為食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）引起的胃食管連接部（esophagogastric junction，ECJ）及食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter，LES）異常是導(dǎo)致胃食管反流病的重要病因[3]。目前腹腔鏡食管裂孔疝修補加胃底折疊術(shù)是HH合并GERD的主要治療手段，常用的胃底折疊術(shù)式包括Nissen、Toupet和Dor式胃底折疊術(shù)，但國內(nèi)外對上述3種術(shù)式治療HH合并GERD的療效鮮有報道，故本研究通過回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2014年12月～2017年1月間收治127例HH合并GERD患者的病例資料，比較腹腔鏡下Toupet和Dor胃底折疊術(shù)治療HH合并GERD的臨床療效及其優(yōu)缺點，以為臨床實踐提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2014年12月～2017年1月，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)聯(lián)合胃底折疊手術(shù)治療的127例HH合并GERD患者的臨床資料。排除年齡≤20歲或≥75歲，聯(lián)合其他腹部手術(shù)或既往有重大手術(shù)史、合并其他惡性腫瘤或心肺功能不能耐受麻醉及手術(shù)、以及賁門失弛緩癥Heller肌切開術(shù)后行胃底折疊術(shù)患者。其中行Toupet術(shù)41例（Toupet組），行 Dor術(shù)86例（Dor組）。全組男74例，女53例，年齡21～75歲（中位數(shù)42歲）。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

二、方法

1.手術(shù)適應(yīng)證

明確診斷為HH合并GERD且內(nèi)科藥物治療無效的患者：（1）食管動力異常；（2）嚴重的吞氣癥；（3）無法耐受全包繞胃底折疊術(shù)的副作用；（4）食管下括約肌壓力正?；蚱?；（5）胸痛為主要癥狀且術(shù)前24 h食管pH監(jiān)測正常者[10]。

2.手術(shù)方式

術(shù)中游離雙側(cè)膈肌腳，將進入膈肌上方的腹段食管回納腹腔，不可吸收線縫合雙側(cè)膈肌腳關(guān)閉疝囊，再予以胃底折疊術(shù)加強抗反流的作用。

Toupet式胃底折疊術(shù)：將胃底從食管賁門后方牽拉至食管右側(cè)，分別縫合固定于食管賁門兩側(cè)壁和兩側(cè)食管韌帶及膈肌腳上，使寬3 cm胃底包裹食管賁門后2/3。見圖1。

Dor式胃底折疊術(shù)：將胃底從賁門前方牽拉至食管右側(cè)，并將其縫合固定于右側(cè)膈肌腳上。見圖2。

3.麻醉方式

均為全身麻醉。所有手術(shù)、術(shù)后隨訪、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析均由同一組醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計指標及統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月24 h食管pH監(jiān)測、食管測壓、Gerd Q量表評分以及住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥（吞咽困難、腹脹、腹瀉和慢性疼痛等）。

表1 2組患者基線資料比較

圖1 Toupet式胃底折疊術(shù) 圖2 Dor式胃底折疊術(shù)

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月24 h食管pH監(jiān)測的比較

2組患者術(shù)后反流癥狀均得到明顯改善（均P＜0.05），Dor組在減少反流次數(shù)和抑制長反流方面優(yōu)于Toupet組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

二、2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月食管測壓結(jié)果及Gerd Q量表評分的比較

兩組患者術(shù)后食管下括約肌壓力、殘余壓均明顯升高和松弛率明顯減少，Gerd Q量表評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），Dor組在食管下括約肌壓力（靜息呼吸平均值）的恢復(fù)上優(yōu)于Toupet組，但Toupet組術(shù)后無效吞咽較術(shù)前有所增加，且高于 Dor組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。 見表 3。

三、兩組患者術(shù)中術(shù)后情況的變化

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)后隨訪118例（92.91%），其余9例因失聯(lián)而中斷隨訪。隨訪時間6～18個月（中位數(shù)12個月），Toupet組和Dor組均有1例復(fù)發(fā)（2.44%，1.12%），術(shù)后并發(fā)癥的比較中，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.362，P=0.359）。見表4。

討 論

Barrett和Allison在1946年的研究中首次提出HH和GERD之間的生理聯(lián)系，并提出了HH導(dǎo)致GERD的病因?qū)W理論[12]，Rudolf Nissen于1956年首次報道了食管裂孔疝修補聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)成功治療GERD的案例[13]，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前臨床上發(fā)展出的常用的治療HH合并GERD的抗反流術(shù)式為腹腔鏡Nissen、Toupet和Dor胃底折疊術(shù)。腹腔鏡全包繞（Nissen）胃底折疊術(shù)主要適用于反流癥狀嚴重的患者，其遠期療效優(yōu)于部分包繞胃底折疊術(shù)，且腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合

Nissen胃底折疊術(shù)成為治療GERD的金標準[14]，但腹腔鏡抗反流手術(shù)學習曲線時間長，術(shù)后并發(fā)癥多為難以預(yù)測的功能性障礙[15-16]。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果比較

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月食管測壓及Gerd Q量表評分比較

表4 住院天數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡Nissen式胃底折疊術(shù)可顯著提高食管下括約肌壓力，有效抑制患者反流癥狀，可起到良好的抗反流效果[17]，但是術(shù)后常常會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難[18]。王志[19]等于2015年所做的研究表明Toupet胃底折疊術(shù)也具有較好的抗反流效果，Hoshino等[20]在2016年的研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一點。蘇福增[21]等研究發(fā)現(xiàn)三種胃底折疊術(shù)均有較好的抗反流效果，但Toupet術(shù)后吞咽困難發(fā)生比例較高，本研究中也證實了這一點。兩組患者術(shù)后反流癥狀均得到明顯改善（均P＜0.05），但Dor組在減少反流次數(shù)和抑制長反流上均優(yōu)于Toupet組，差異有統(tǒng)計學意義[反流次數(shù)：（14.36±10.58）次vs.（29.83 ±19.71）次，t=7.382，P=0.007；長反流次數(shù)：（0.64±0.21）次vs.（6.20 ±3.48）次，t=10.816，P=0.001]。兩組術(shù)后食管下括約肌壓力、殘余壓均明顯升高和松弛率明顯減少，Gerd Q量表評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），Dor組在食管下括約肌壓力（靜息呼吸平均值）的恢復(fù)上優(yōu)于 Toupet組[（20.69±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031]，但Toupet組術(shù)后無效吞咽較術(shù)前有所增加，且高于Dor組，差異有統(tǒng)計學意義[（9.15±6.44）%vs.（11.25±2.04）%，t=4.104，P=0.033]。 術(shù)后并發(fā)癥比較中顯示Dor組術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為2.3%，明顯低于 Toupet組（7.3%）。綜上，說明2種胃底折疊術(shù)治療HH合并GERD均安全、有效，但腹腔鏡下Dor胃底折疊術(shù)在減少反流次數(shù)、抑制長反流、提高食管下括約肌壓力（靜息呼吸平均值）方面均優(yōu)于Toupet胃底折疊術(shù)，但Toupet胃底折疊術(shù)較Dor胃底折疊術(shù)更易發(fā)生術(shù)后吞咽困難，其遠期療效仍有待于進一步研究。

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A clinical com parison between the operatingmethods of Laparoscopic Toupet and Dor fundoplication for treating the hiatal hernia combined w ith gastroesophageal reflux disease

Wang Zhi1，2， Zheng Jianjiang3，KE Le-mu1，2，Su Fuzeng1，2，Li Yiliang1，2，Zhang Cheng1，2，Zhu Zhikai1，2，Li Song1，2.

1Department of Minimally Invasive Surgery， Hernia and abdominal wall Surgery， Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi830001，China.2Department of Minimally Invasive Surgery，Hernia and abdominal wall Surgery，Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi 830001， China.3Department of Minimally Invasive Surgery，Hernia and abdominalwall Surgery，Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi830001，China

KE Le-mu，Email：klm6075@163.com

ObjectiveTo comparison the advantages and disadvantages of laparoscopic Toupet and Dor fundoplication in the treatment of hiatal hernia combined with gastroesophageal reflux disease.M ethods Statistics Analysis 127 patients of GERD in our hospital from December2014 to January 2017，41 underwent laparoscopic laparoscopic Toupet fundoplication （Toupet Group）.86patients underwent laparoscopic laparoscopic Dor fundoplication （Dor Group）.Comparing the GerdQ rating scale scores，intraoperative and postoperative recovery and so on the between patients with esophageal reflux conditions，esophagealmanometry in three groups.Resu ltsTwo groups of patientswere improved significantly compared with preoperative in reflux conditions（P＜0.05）.Dor group was better than Toupet group in reducing thenumber of reflux episodes and suppressed the long-reflux，the difference was statistically significant[the number of reflux episodes：（14.36 ±10.58）vs.（29.83 ±19.71），t=7.382，P=0.007，the long-reflux：（0.64 ±0.21）vs.（6.20 ±3.48），t=10.816，P=0.001].The postoperative esophageal sphincter pressure and residual pressure increased significantly，the rate of relaxation and GerdQQ scores reducted significantly compared with preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05，for all）.Dor group was better than Toupetgroup in recovery lower esophageal sphincter pressure（mean resting breathing）[（20.69 ±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031].But，the ineffective swallowingwas increase in Toupet group compared with the preoperative，the difference was statistically significant[（9.15 ±6.44）%：（11.25 ±2.04）%，t=4.104，P=0.033].There was no significant difference in operative time，blood loss，hospital stay and complications（P＞0.05）.We followed up these patients for 6 ～18 months（median 12 months）.6 ～18 months（median 12 months）.There was no significant difference in recurrence[Toupet group：1case（2.44%），Dor group：1case（1.12%），χ2=0.292，P=0.589].There was no significant difference in postoperative complications（χ2=4.362，P=0.359）.ConclusionIt was safe and feasible for this two fundoplications treating HH combined with GERD.But laparoscopicDor fundoplication was better than Toupet fundoplication in reducing the number of reflux episodes and suppressed the longreflux and increase LES pressure（mean resting respiration）and the incidence of postoperative dysphagia.

Fundoplication； Esophageal foramnia； Gastroesophageal Reflux Disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科1；830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)研究所2；830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胰腺外科3

克力木，Email：klm6075@163.com

2016-12-06）

（本文編輯：王儉）