周彤 周銳志 任延德 劉吉華

螺旋CT下食管裂孔疝特征性分析

周彤 周銳志 任延德 劉吉華

目的探討食管裂孔疝（EHH）的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。方法回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科2013年1月～2017年1月76例經(jīng)上消化道造影或胃鏡確診的食管裂孔疝（EHH）患者的CT資料。結(jié)果CT主要表現(xiàn)為后縱隔食管裂孔上方層面軟組織團(tuán)塊影經(jīng)食管裂孔與膈下胃腔相連續(xù)，其中61例（80.3%）顯示食管裂孔增大。根據(jù)解剖特點(diǎn)分為滑行疝58例、食管旁疝4例、混合型疝8例、Ⅳ型疝6例。其中假腫塊型（直徑≥30 mm）30例（39.5%），假結(jié)節(jié)型（直徑＜30 mm）46例（60.5%）。 CT顯示“胸腔胃粘膜征”66例（86.8%）、“束腰征”49例（64.5%）、“脂肪環(huán)繞征”41例（53.9%）、“電纜線征”16例（21.1%），6例Ⅳ型疝均見“陽性血管征”，且假腫塊型疝囊出現(xiàn)上述特異性征象在假腫塊型疝囊里更常見。結(jié)論CT檢查可以清楚的顯示EHH的全貌及多種特異性征象，對(duì)該疾病的診斷具有重要價(jià)值。

食管裂孔； 疝； 體層攝影術(shù)

資料與方法

一、一般資料

回顧性收集2013年1月～2017年1月，在青島大學(xué)附屬醫(yī)院診治、經(jīng)上消化道造影或胃鏡確診的76例EHH患者的CT資料，男30例，女46例，年齡（71.54±14.34）歲。其中39例無明顯臨床癥狀、因查體發(fā)現(xiàn)，36例因腹部反酸不適、輕度脹痛或胸骨后灼燒感而就診，伴有肩背部放射痛，1例并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)者伴有胸痛。76例均行CT平掃檢查，其中27例加行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及MPR檢查。

二、方法

1.儀器與方法

CT檢查采用美國GE公司Hispeed 16層、德國Siemens公司Definition 64層MSCT機(jī)。行胸部和/或腹部平掃，掃描范圍包括膈肌和疝囊，層厚5 mm，間距5 mm。CT增強(qiáng)檢查對(duì)比劑采用優(yōu)維顯（碘普羅胺，碘濃度為300 g/L）100 mL，注射流率3.5 mL/s。MPR包括矢狀位和冠狀位，層厚5 mm。

2.圖像分析

由兩名高年資影像診斷醫(yī)師采用盲法共同閱片，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。評(píng)估內(nèi)容包括病變部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部密度、強(qiáng)化方式及特異性征象，包括“胸腔胃粘膜征”、“束腰征”、“脂肪環(huán)繞征”、“電纜線征”和“陽性血管征”。食管裂孔管徑大小目前一直延用Caskey的測(cè)量方法[2]，即在軟組織窗橫軸位上選擇胃食管連接部通過食管裂孔層面，測(cè)量與食管胃連接段接近垂直的食管裂孔兩端的膈肌腳前端內(nèi)緣之間的距離，管徑＞21 mm為食管裂孔增大的標(biāo)準(zhǔn)。

3.分型標(biāo)準(zhǔn)

按解剖結(jié)構(gòu)可將食管裂孔疝分為Ⅰ-Ⅳ型[3]：Ⅰ型為滑行疝，胃食管交界處位于橫膈水平以上，膈下胃仍保持正常形態(tài)，胃底位于膈下；Ⅱ型為單純食管旁疝（Pure paraesophageal hernias，PEH），即胃食管交界處仍位于正常解剖位置，食管長(zhǎng)度正常，但胃底的一部分通過食管裂孔疝入到食管旁，伴或不伴胃體疝入；Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型特點(diǎn)相結(jié)合的混合型，食管長(zhǎng)度縮短，胃食管交界處和胃底均位于橫膈水平以上；Ⅳ型特點(diǎn)是疝囊內(nèi)包含除胃腔以外的其他臟器結(jié)構(gòu)，如大網(wǎng)膜、腸管、胰腺等。

結(jié) 果

一、食管裂孔管徑大小

本組61例（80.26%）顯示食管裂孔增大，最大者為50 mm，15例（19.74%）食管裂孔寬度在正常范圍內(nèi)（正常食管裂孔直徑≤21 mm）。

二、EHH分型

根據(jù)前述分型標(biāo)準(zhǔn)將76例疝囊分為滑行疝58例（76.32%）、食管旁疝4例（5.26%）、混合型疝8例（10.53%）、Ⅳ型疝6例（7.89%）。6例Ⅳ型疝中，5例除胃腔疝入外還有大量網(wǎng)膜疝入，1例僅有大網(wǎng)膜疝入。病變均位于后縱隔食管裂孔上方層面，CT軸位顯示66例（86.84%）疝囊及疝內(nèi)容物位于脊柱左前方，7例（9.21%）位于脊柱前方，3例（3.95%）位于脊柱右前方。根據(jù)疝囊大小將其分為假腫塊型（直徑≥30 mm）和假結(jié)節(jié)型（直徑＜30 mm），本組30例（39.47%）為假腫塊型疝囊，大小在11 mm×10 mm～29 mm×26 mm之間；46例（60.53%）為假結(jié)節(jié)型疝囊，大小在31 mm×25 mm～54 mm×44 mm之間。

三、EHH內(nèi)部密度

64例（84.21%）疝囊表現(xiàn)為軟組織密度影伴有點(diǎn)片狀氣體影及不規(guī)則液體密度影，周圍可見少量脂肪，其中8例見氣液平面；11例（14.47%）疝囊表現(xiàn)為均勻軟組織密度影；1例單純網(wǎng)膜疝表現(xiàn)為團(tuán)塊狀脂肪密度影。假結(jié)節(jié)型疝囊表現(xiàn)為單純軟組織密度者占10/46（21.74%），而假腫塊型疝囊呈單純軟組織密度影者僅占1/30（3.33%）。疝囊呈圓形或類圓形，囊壁外緣光滑，假結(jié)節(jié)型囊壁平均厚度為5.3 mm，內(nèi)緣欠規(guī)整，呈波浪狀；假腫塊型囊壁平均厚度為3.2 mm，囊壁厚度較假結(jié)節(jié)型均勻。

四、特異性征象

1.胸腔胃粘膜征

本組65例（85.53%）顯示膈上疝囊及疝內(nèi)容物與膈下胃相連續(xù)，27例（100%）增強(qiáng)掃描顯示疝囊壁、囊內(nèi)胃粘膜與膈下胃粘膜強(qiáng)化程度均勻一致。見圖1。

2.束腰征

胃通過食管裂孔疝入隔上，49例（64.47%）可見經(jīng)食管裂孔層面胃腔變窄，呈束腰狀改變，此征象在MPR矢狀位和冠狀位層面顯示率更高。見圖1。

3.脂肪環(huán)繞征

疝囊內(nèi)可見少量脂肪密度，呈環(huán)狀包繞在囊壁內(nèi)，可不連續(xù)，筆者稱其為脂肪環(huán)繞征，本組41例（53.90%。）。 見圖1、圖2、圖 4。

4.電纜線征

本組16例（21.05%，）疝囊內(nèi)可見兩個(gè)緊鄰的軟組織結(jié)節(jié)影，內(nèi)部見氣體及液體密度影，周圍見脂肪環(huán)繞，囊壁較薄，整體形似電纜線。見圖3。11例（68.75%）為食管旁型疝和混合型疝。

5.陽性血管征

本組6例Ⅳ型疝均有團(tuán)塊狀脂肪密度影疝入膈上，具有占位效應(yīng)，其內(nèi)見血管影，從腹腔隨網(wǎng)膜疝入膈上再轉(zhuǎn)彎走向膈下，增強(qiáng)掃描顯示更清楚。見圖5、圖6。

討 論

一、EHH發(fā)病機(jī)制

EHH是消化系統(tǒng)較常見的疾病，先天性EHH少見，病因包括先天性食管縮短、先天性膈發(fā)育不良等[4]。本組病例均為后天性EHH，可歸因于三方面：1：是食管裂孔增寬，老年人隨著年齡增長(zhǎng)生理機(jī)能和免疫力逐漸下降，食管周圍組織萎縮導(dǎo)致食管裂孔增大，彈性纖維蛋白減少使膈食管韌帶、胃膈韌帶彈性減低，胃食管交界處位置發(fā)生改變，胃腔容易疝入膈上[5]，此為EHH發(fā)病的主要原因；2：是各種急性或慢性病理過程導(dǎo)致的腹內(nèi)壓升高，如反復(fù)咳嗽、習(xí)慣性便秘、大量腹水、腹部外傷等均可誘發(fā)EHH；3：是解剖結(jié)構(gòu)改變，如脊柱后凸畸形或椎間盤嚴(yán)重退行性變，另外本組2例食管術(shù)后、食管縮短牽引胃穿過食管裂孔上抬，2例胃術(shù)后導(dǎo)致食管胃角增大引起EHH。

二、EHH CT表現(xiàn)

滑行疝屬于可復(fù)性疝，占所有EHH的90%以上[6]，Ⅱ～Ⅳ型疝為不可復(fù)性疝。EHH典型CT表現(xiàn)為橫膈水平以上后縱隔內(nèi)的假腫塊或結(jié)節(jié)影與膈下胃腔相連，多數(shù)位于脊椎左前方，少數(shù)位于脊柱前方或偏右側(cè)，外緣光滑，囊內(nèi)可見軟組織影、氣體及液體密度影，部分見氣液平面，囊壁下可見少許脂肪密度影，CT對(duì)疝囊的檢出率可達(dá)到100%[7]。食管裂孔擴(kuò)大是EHH發(fā)生的最主要原因，有學(xué)者認(rèn)為[8]食管裂孔增寬是發(fā)生EHH的必須條件，但本組19.70%的患者食管裂孔寬度在正常范圍內(nèi)，考慮是由于胃膈韌帶松弛、腹內(nèi)壓過大或術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變占主因所致。

本組將疝囊按大小分為兩類，假腫塊型（直徑≥30 mm）和假結(jié)節(jié)型（直徑＜30 mm）。胃腔疝入膈上較少或充盈欠佳可表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可伴有少量氣體或液體密度影，其疝囊壁較厚且不均勻。胃腔疝入膈上較多且充盈佳時(shí)則表現(xiàn)為腫塊影，囊內(nèi)見較多氣體或液體密度影，部分伴有氣液平面，疝囊壁較薄且厚薄較均勻，相比較假結(jié)節(jié)型疝囊，我們發(fā)現(xiàn)EHH的特異性征象在假腫塊型疝囊里更常見。（1）“胸腔胃粘膜征”即在膈上疝囊內(nèi)顯示胃粘膜、增強(qiáng)掃描其與膈下胃粘膜強(qiáng)化程度均勻一致，此征象在絕大多數(shù)假腫塊型疝囊中可見到，但部分假結(jié)節(jié)型疝囊CT平掃僅表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)影，未見此征象。（2）“束腰征”也稱“領(lǐng)征”，是指后縱隔疝囊與膈下胃腔相連時(shí)由于食管裂孔擠壓形成的狹窄處，假腫塊型疝囊可能由于疝入胃腔較多且充盈佳所以此征象更明顯。（3）“脂肪環(huán)繞征”：胃腔疝入膈上的同時(shí)常伴有少脂肪的疝入，CT軸位表現(xiàn)為薄層脂肪密度影環(huán)繞于疝囊內(nèi)壁，可偏于一側(cè)，此征象更多見于假腫塊型疝囊，隨著胃腔疝入的增多，伴隨脂肪疝入的機(jī)率越大。（4）“電纜線征”特異性高，厚度較均勻的疝囊薄壁形似電纜線外層的絕緣皮，壁內(nèi)側(cè)的脂肪密度影恰似絕緣皮內(nèi)的屏蔽網(wǎng)，囊內(nèi)的胃和食管就像電纜線內(nèi)的兩根電線，胃和食管腔內(nèi)的液體密度影類似線芯。本組此征象68.8%見于食管旁型疝和混合型疝，其疝囊較大，多數(shù)有超過1/3的胃疝入胸腔[9]，為假腫塊型疝囊。（5）“陽性血管征”多見于網(wǎng)膜EHH，本組6例Ⅳ型疝均見大量網(wǎng)膜組織疝入后縱隔，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀脂肪密度影伴細(xì)小血管影，血管疝入膈上后再轉(zhuǎn)彎走向膈下，在CT軸位上表現(xiàn)為走形連續(xù)的點(diǎn)狀或條片狀影，MPR矢狀位和冠狀位上可顯示倒“U”字型的細(xì)小血管，此征象有助于單純網(wǎng)膜EHH與后縱隔脂肪瘤相鑒別[10]。假腫塊型疝囊的CT表現(xiàn)較具特征性，易于做出正確診斷，而假結(jié)節(jié)型疝囊常表現(xiàn)不典型，當(dāng)其僅表現(xiàn)為單純軟組織密度結(jié)節(jié)時(shí)，要注意與真正腫瘤相鑒別。

EHH是發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)最常見的原因[11]，當(dāng)固定胃-食管連接處的膈食管韌帶和胃膈韌帶彈性明顯減低、食管裂孔顯著增大時(shí)，疝入膈上的胃腔較多，此時(shí)容易發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。CT軸位上可觀察到胃大、小彎的形態(tài)和位置發(fā)生變化，MPR矢狀位和冠狀位上則可更清楚的看到胃扭轉(zhuǎn)的范圍和程度，為臨床治療提供可靠證據(jù)。27%的PEH會(huì)逐漸并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)[8]，若不及時(shí)治療則可引起胃缺血壞死、穿孔等危險(xiǎn)并發(fā)癥，病死率高達(dá)30%[11]。因此，對(duì)于某些臨床癥狀隱匿的老年人要特別注意，減少誤診及漏診。

圖1 女，74歲，滑行疝，假腫塊型。A、CT平掃軸位示膈肌腳間距增大，疝囊經(jīng)食管裂孔層面胃腔變窄，呈束腰狀改變。B、CT平掃軸位示“胸腔胃粘膜征”，腔內(nèi)見氣體及液體密度影，囊壁光滑，壁內(nèi)見“脂肪環(huán)繞征”。C、CT平掃冠狀位示胃腔經(jīng)食管裂孔疝入膈上的整體形態(tài)，“束腰征”顯示更明顯。 圖2 男，65歲，滑行疝，假結(jié)節(jié)型。CT平掃軸位示膈上類圓形軟組織結(jié)節(jié)影，密度均勻，邊緣光整，周圍見“脂肪環(huán)繞征”。 圖3 女，83歲，食管旁型疝，假腫塊型。CT平掃軸位示胃底疝入到后縱隔食管旁，疝囊內(nèi)可見兩個(gè)緊鄰的軟組織結(jié)節(jié)影，內(nèi)部見液體密度影，周圍見少量脂肪環(huán)繞，囊壁較薄，呈“電纜線征”。圖4 男，55歲，混合型疝，假腫塊型。CT平掃軸位示胃底和賁門部均疝入膈上，內(nèi)見氣液平，周圍見“脂肪環(huán)繞征”。 圖5 男，84歲，混合型疝合并網(wǎng)膜疝，假腫塊型。CT平掃軸位示除胃腔疝入膈上外，還可見團(tuán)塊狀脂肪密度影伴小血管影疝入。 圖6 男，35歲，單純網(wǎng)膜疝，假腫塊型。CT平掃軸位示團(tuán)片狀脂肪密度影疝入膈上，其內(nèi)可見條片狀細(xì)小血管影。

三、鑒別診斷

EHH需要與以下疾病相鑒別：（1）食管靜脈曲張：其早期可表現(xiàn)為食管下段輕度擴(kuò)張，粘膜皺襞增厚似胃粘膜，CT平掃可誤診為EHH，但食管靜脈曲張通常有肝硬化、門脈高壓病史，CT增強(qiáng)掃描可見食管下段-賁門周圍多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影。（2）食管下段腫瘤：當(dāng)疝囊僅表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)時(shí)，需要與真性腫瘤相鑒別，食管腫瘤通常表現(xiàn)為管壁局限性增厚，形態(tài)欠規(guī)整，且不與膈下胃腔相連續(xù)，惡性腫瘤周圍常伴有腫大淋巴結(jié)。本組1例假結(jié)節(jié)型疝囊在CT平掃時(shí)誤診為食管腫瘤，但行增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)疝囊壁與膈下胃粘膜強(qiáng)化一致，MPR冠狀位上可觀察到其與膈下胃腔相連。（3）膈上憩室：食管下段囊袋樣的局限性膨出，其下方與賁門部相隔一段正常食管且相對(duì)狹窄，膈下可見形態(tài)正常的胃腔[12]，易于與EHH相鑒別。（4）膈膨升：隨著膈肌抬高，膈下器官包括胃泡和充氣腸管也向上移位，易被誤診為EHH，但隨膈膨升上移的器官仍位于膈下，MPR重建圖像顯示更清楚。（5）后縱隔脂肪瘤：CT平掃可見后縱隔團(tuán)塊狀脂肪密度影，需要與單純網(wǎng)膜疝相鑒別，網(wǎng)膜疝一般會(huì)有細(xì)小血管隨網(wǎng)膜脂肪一起疝入后縱隔，連續(xù)層面上可看到其走形，與之鑒別。

總之，CT檢查有助于觀察疝囊的大小、位置、形態(tài)、疝內(nèi)容物及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)明確其分型具有重要價(jià)值，可作為起病急、對(duì)鋇餐和胃鏡的耐受力較低的老年患者的首選檢查，還可幫助起病隱匿或懷疑其他疾病行CT平掃檢出EHH者明確診斷。MPR重組圖像可以更清楚的顯示疝囊及膈肌的全貌，對(duì)某些特殊征象的檢出率高于CT平掃[13]，有助于確診是否合并胃扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。

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The Comparative Study of CT and Pathology in Abdom inal Solitary Fibrous Tumor

Zhou Tong，Zhou Ruizhi，Ren Yande，Liu Jihua.
Department of Medical Imaging Center，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China

Liu Jihua，Emil：cjr.liujihua@vip.163.com

ObjectiveDiscussing CT features of esophageal hiatus hernia，to provide the basis for clinical diagnosis and treatment.M ethodsThe CT imaging findings of 76 cases from radiology department in the Affiliated Hospital of Qingdao University（from january 2013 to jun 2017）with upper gastro-intestinal barium examination or gastroscopy proven esophageal hiatus hernia were retrospectively analyzed.ResultsThemain manifestations of CT were soft tissuemasses located at the posterior-mediastinum，upper layer of esophageal hiatus，which communicated with gastric lumen under the diaphragm via esophageal hiatus，the distance between thecrura of diaphragm was widened in 61 cases（80.3%）.According to anatomical features，there were sliding hiatal hernias of 58 cases，pure paraesophageal hernias of 4 cases，mixed hernias of 9 cases and type IV hernias of 5 cases with omental hernia.Of these，there were 30 cases（39.5%）pseudotumor type（diameter≥30 mm）and 46 cases（60.5%）of pseudonodular type（diamete r＜30 mm）.“Gastric mucosa in chest”was 66 cases（86.8%），“Corset sign”was 49 cases（64.5%），“Fat surround sign”was 41 cases（53.9%），“Cable sign”was 16 cases（21.1%）and“Positive vascular sign”in type IV hernias was 5，they were clearly demonstrated on CT images，and the pseudotumor type sac showed the above specific signs，the probability was higher than the pseudonodular type sac.ConclusionCT can clearly display hernia sac and its multiple characteristic signs of EHH，it is very helpful in the diagnosis of EHH.

Hernia； Hiatal； Tomography

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔任何臟器或結(jié)構(gòu)通過食管裂孔疝入胸腔，其中最常見的是胃，多發(fā)生于老年人[1]。以往主要通過上消化道造影或胃鏡確診，但隨著多層螺旋CT掃描的普遍應(yīng)用及多平面重組（MPR）的發(fā)展成熟，越來越多的EHH患者在CT檢查中被確診。然而系統(tǒng)描述EHH螺旋CT表現(xiàn)的報(bào)道較少見，故本文回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科2013年1月～2017年1月76例經(jīng)上消化道造影或胃鏡確診的食管裂孔疝（EHH）患者的影像資料，并總結(jié)分析其表現(xiàn)特點(diǎn)，以為臨床診治EHH提供技術(shù)支持。

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

266003 青島市，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

劉吉華，Emil：cjr.liujihua@vip.163.com

2017-02-15）

（本文編輯：王儉）