艾合買提江·庫爾班 布婭·米然別克 高峰

無痛胃鏡與普通胃鏡下診斷食管裂孔疝的特征分析

艾合買提江·庫爾班 布婭·米然別克 高峰

目的探討無痛胃鏡及普通胃鏡下食管裂孔疝的內(nèi)鏡下表現(xiàn)的異同點(diǎn)，為臨床診斷提供依據(jù)。方法回顧性分析2016年1月～2016年11月，就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科的200例明確診斷滑動型食管裂孔疝并行胃鏡檢查患者（普通胃鏡80例，無痛胃鏡120例）的病歷資料，對比總結(jié)兩種檢查方法的鏡下特征。結(jié)果無痛胃鏡與普通胃鏡下食管裂孔疝的共同特征：齒狀線上移、食管裂孔壓跡至齒狀線的距離增加、His角變鈍變平、賁門口擴(kuò)大松馳等；不同之處在于無痛胃鏡下食管裂孔疝的特征鏡像缺失，既胃黏膜突入食管腔。結(jié)論無痛胃鏡和普通胃鏡均能準(zhǔn)確診斷食管裂孔疝，通過掌握這兩種方法不同的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，胃鏡初學(xué)者都能較為準(zhǔn)確的診斷食管裂孔疝。

無痛胃鏡； 普通胃鏡； 食管裂孔疝

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月2～016年12月，就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科被明確診斷為滑動型食管裂孔疝并行胃鏡檢查患者的病歷資料。其中男例152例，女例48例，男女之比為3.17∶1，年齡（48.00±2.50）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)上消化道鋇餐明確診斷為滑動型食管裂孔疝，且同意行胃鏡檢查，并自愿選擇無痛及普通檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病如：消化道惡性腫瘤、消化道出血、急性膽道疾病、急性胰腺炎等。

二、方法

1.無痛胃鏡檢查方法：完善心電圖，行麻醉評估后方行無痛胃鏡檢查。麻醉方法：丙泊酚（1-2）ms/kg，靜脈注射，同時給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)?；颊咦髠?cè)臥位，一般需待睫毛反射消失后開始進(jìn)鏡。在齒狀線處停留片刻再進(jìn)行操作，觀察齒狀線到門齒的距離，并觀察管腔是否出現(xiàn)了擴(kuò)大和食管裂孔疝壓跡形成的情況，最后翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察有無賁門擴(kuò)大或松弛。

2.普通胃鏡檢查方法：患者左側(cè)臥位，待病人準(zhǔn)備充分后開始進(jìn)鏡。在齒狀線處時要觀察食管腔內(nèi)是否有胃黏膜的逆行疝，輕輕送氣使食管擴(kuò)張后觀察有無胃黏膜的滑脫及程度，其余方法同無痛胃鏡。

3.評估工具及衡量指標(biāo)：根據(jù)胃鏡的刻度指示，齒狀線上移指標(biāo)為門齒到齒狀線的距離男性＜37 cm，女性＜36 cm；食管裂孔壓跡與齒狀線的距離增加指標(biāo)為＞2 cm；其余指標(biāo)由超過10年胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷，記錄方式為有/無。

結(jié) 果

無痛胃鏡下食管裂孔疝患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)可見到：①齒狀線上移者112例（男性＜37 cm，女性＜36 cm）；②齒狀線與食管裂孔壓跡間距加大118例；③His角變鈍98例；④賁門口松弛擴(kuò)大者120例；⑤胃黏膜逆行疝入食管腔者20例。此外，伴有反流性食管76例，合并Barrett食管48例。普通胃鏡食管裂孔疝患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)可見到：①齒狀線上移者75例（男性＜37 cm，女性＜36 cm）；②齒狀線與食管裂孔壓跡間距加大77例；③His角變鈍57例；④賁門口松弛擴(kuò)大者79例；⑤胃黏膜逆行疝入食管腔者78例。⑥伴有反流性食管67例，合并Barrett食管28例。

通過選用兩種方法檢查，發(fā)現(xiàn)無痛胃鏡與普通胃鏡下食管裂孔疝的共同特征有：①齒狀線上移（男性＜37 cm，女性＜36 cm）。②食管裂孔的壓跡至齒狀線的距離增加（＞2 cm）。③His角變鈍或拉直，胃底變淺不易觀察。④倒鏡觀察可見賁門松弛。并首次通過研究發(fā)現(xiàn)普通胃鏡與無痛胃鏡下食管裂孔疝唯一不同的表現(xiàn)：普通胃鏡檢查下可見食管腔內(nèi)有胃黏膜的逆行疝。此外，普通胃鏡檢查下還可見其他非特征性的表現(xiàn)：胃底粘膜充血斑（10例）、齒狀線不清晰（5例）、血管紋理模糊（8例）、食管腔中見到反流的胃液（13例）。

討 論

食管裂孔疝歐美發(fā)病率約27.8%-45.9%，亞洲發(fā)病率為8.7%～11.6%[1]。食管裂孔疝以往多根據(jù)上消化道造影檢查輔助診斷，近年來內(nèi)鏡的發(fā)展提高了食管裂孔疝的檢出率，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2001年全年3493例胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝855例，檢出率24.5%[2]。食管裂孔疝的發(fā)生原因主要有：患者的腹內(nèi)壓力增高、食管裂孔周圍結(jié)締組織松馳等。食管裂孔疝中最常見的為滑動型食管裂孔疝（又稱可回復(fù)性裂孔疝）[2]占食管裂孔疝的90%以上，故本文以滑動型食管裂孔疝為例進(jìn)行研究。此外還分為食管旁疝及混合型食管裂孔疝，此種情況則非常少見。正常情況下，賁門在膈裂孔下，食管胃連接處與胃形成的夾角（His角）為銳角，當(dāng)食管胃連接部及一部分胃通過食管裂孔向上疝入縱隔，使得His角由銳角變?yōu)殁g角，并且下食管括約?。↙ES）的功能也受到影響，從而喪失抗反流機(jī)制出現(xiàn)病理性酸反流。多數(shù)滑動型食管裂孔疝癥狀輕微，易被忽視。疝到膈上的胃牽拉膈右腳，引起劍突深部銳痛可放射到同一水平的背部，也可到左肋緣，飯后胃脹引起裂孔部位疼痛，胸骨后緊迫感等。疝到胸內(nèi)的胃能直接壓迫心臟，引起呼吸困難、心慌、心律不齊等癥狀，有時癥狀酷似心絞痛，易被誤診[3]。

雖然目前X線鋇餐對于顯示器官及病變整體表現(xiàn)占優(yōu)勢，胃鏡對腔內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其細(xì)節(jié)可獲得更多信息。在正常情況下，臥位齒狀線與食管裂孔壓跡重合或位于其下；當(dāng)食管裂孔疝存在時，齒狀線位置上移，與食管裂孔壓跡之間的距離＞2 cm。齒狀線至門齒的距離男性平均為（41±0.8）cm，女性為（38.24±2.08）cm，與身高有一定的關(guān)系[4]。 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門擴(kuò)大或松弛，賁門處與內(nèi)鏡接觸不緊密，有裂隙。進(jìn)行無痛胃鏡時，由于患者的腹內(nèi)壓變化不大，基本不能看到疝囊的形成。雖然靜脈麻醉下患者缺乏惡心癥狀時胃底粘膜疝入食管腔內(nèi)的鏡像，但無痛胃鏡檢查時仍可從以下幾個方面來判斷是否存在食管裂孔疝[5]：①賁門出現(xiàn)糜爛、充血、淤血等情況。②賁門松馳、寬大，倒轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見鏡身與賁門之間有空隙。③齒狀線不對稱或者上移。④齒狀線和食管裂孔之間的距離＞2 cm。⑤患者的胃鏡表現(xiàn)為皺襞放射狀集中、松馳、增多等表現(xiàn)。故無論無痛胃鏡還是普通胃鏡都能作出正確的食管裂孔疝的診斷。

圖1 無痛胃鏡下賁門部松弛，有時可見疝囊形成，倒鏡觀察可見鏡身與賁門之間有空隙 圖2 普通胃鏡下當(dāng)患者干嘔或做腹壓增加的動作時，胃黏膜突入食管腔 圖3 無痛胃鏡下齒狀線和食管裂孔壓跡圖之間的距離增大 圖4 無痛胃鏡下His角變鈍或拉直，導(dǎo)致齒狀線不易觀察，胃底變淺或消失，導(dǎo)致胃底觀察欠佳

初學(xué)者做鏡常常不能準(zhǔn)確的診斷出食道裂孔疝，現(xiàn)將普通胃鏡與無痛胃鏡下如何發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝的方法總結(jié)如下：普通胃鏡檢查由于患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，導(dǎo)致腹壓明顯增高，食管裂孔疝可出現(xiàn)以下特點(diǎn)：①齒狀線上移；②賁門部松弛，有時可見疝囊形成，倒鏡觀察是可見鏡身與賁門之間有空隙。如圖1。③當(dāng)患者干嘔或做腹壓增加的動作時，胃黏膜突入食管腔。如圖2。④多數(shù)合并有反流性食管炎。無痛胃鏡由于有一定量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑使患者在無痛苦的情況下進(jìn)行檢查，患者無意識、無痛覺、無惡心、無嘔吐反射等因素影響，可仔細(xì)觀察齒狀線、食管粘膜的特點(diǎn)，通過以下幾點(diǎn)對食管裂孔疝作出診斷：①齒狀線上移；②齒狀線和食管裂孔壓跡之間的距離增大（＞2 cm），圖3；③His角變鈍或拉直，導(dǎo)致齒狀線不易觀察，胃底變淺或消失，導(dǎo)致胃底觀察欠佳，如圖4；④翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可見賁門擴(kuò)大或松等。⑤胃鏡表現(xiàn)為皺襞放射狀集中、松馳、增多等表現(xiàn)，賁門處出現(xiàn)糜爛、充血、淤血等情況。若能掌握以上幾點(diǎn)，則能較為準(zhǔn)確的診斷食管裂孔疝。

對食管裂孔疝的患者，應(yīng)積極進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，有文獻(xiàn)報道[6]反流性食管炎合并食管裂孔疝比單純反流性食管炎患者藥物治療效果差，故對胃鏡下發(fā)現(xiàn)有食管炎的病例，應(yīng)詳細(xì)觀察有無食管裂孔疝，對提高食管裂孔疝的診斷率并指導(dǎo)治療有一定的幫助。對可疑病例可增加X線鋇餐造影即可確診；對于頑固的食管裂孔疝患者，藥物治療無效，可考慮行手術(shù)治療。由于無痛胃鏡缺乏胃黏膜逆蠕動至食管內(nèi)的典型的食管裂孔疝的特征，很多醫(yī)師沒有直接診斷食管裂孔疝，而是讓患者做上消化道鋇餐明確，導(dǎo)致耽誤病人后續(xù)治療，望本報道能提高食管裂孔疝的確診率，以做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)。

1 El-Serag HB，Sweet S，Winchester CC，et al.Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease：a systematic review.Gut[J].2014，63（6）：871-880.

2 張?zhí)┎?食管裂孔疝的內(nèi)鏡診斷.中華消化內(nèi)鏡雜志[J].2004，10（2l）：293-296.

3 全紅.食管裂孔的45例臨床誤診分析.中國內(nèi)鏡雜志[J].1998，4（5）：63-65.

4 王銀巧.內(nèi)鏡檢測國人活體食管長度的初步研究.內(nèi)鏡[J].1990，7（3）：146.

5 于利.無痛胃鏡下食管裂孔疝的診斷探討.醫(yī)學(xué)信息[J].2010，12（225）：3629.

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Analysis of the effect of painless gastroscope and common gastroscope in the diagnosis of esophageal hiatus hernia

Aihemaitijiang·kuerban，Buya·miranbieke，Gao Feng.
Department of Digestive，People′s Hospital of Xinjiang Uyhgur AutonomousRegion，Urumqi，830000，China

Gao Feng，Email：xjgf@sina.com

ObjectiveTo explore the similarities and differences for endoscopic findings of esophageal hiatal hernia under painless gastroscope and common endoscopic，which provide the basis for clinical diagnosis.M ethodsPatients were selected in January 2016 to November 2016 in The XinJiang Uygur Autonomous Region People′s hospital of Gastroenterology Department which have a clear diagnosis of sliding esophageal hiatal hernia.A total of 200 patients were done gastroscopy，painless gastroscopy in 120 cases，ordinary gastroscopy in 80 cases，the endoscopic characteristics of the two methods were prospective studied and compared.ResultsThe common features of painless gastroscope and common gastroscope of esophageal hiatal hernia：dentate line shift、The distance from the pressure traces of the esophageal hiatus to the dentate line increases、His angle becomes flattened、cardia expansion and relaxation；The difference is that in the painless endoscopic esophageal hiatal hernia featuresmirror imagemissing：That is gastricmucosa into the esophageal cavity.ConclusionBoth the painless gastroscope and the common gastroscope can accurately diagnose hiatal hernia，by grasping the twomethods of different endoscopic performance，endoscopy beginnerscan accurately diagnose esophageal hiatal hernia.

Painless gastroscope； Common endoscopic； Esophageal hiatal hernia

食管裂孔疝是指部分胃組織通過膈食管裂孔凸入胸腔內(nèi)形成的疝，可造成患者一系列不適癥狀，如吞咽困難、胸骨后疼痛、反酸、腹脹、惡心、嘔吐等。以往對該病的診斷主要依靠X線鋇餐，內(nèi)鏡的發(fā)展使得對食管裂孔疝的認(rèn)識進(jìn)一步提高，且現(xiàn)有研究討論了食管食管裂孔疝的內(nèi)鏡特征，但對于無痛胃鏡和普通胃鏡下食管裂孔疝的內(nèi)鏡下表現(xiàn)的異同點(diǎn)鮮有研究。本文回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2016年1月～2016年11月收治的200例食管裂孔疝并行胃鏡檢查患者的病歷資料，并對這兩種檢查方式下食管裂孔疝的內(nèi)鏡特征的異同點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高初學(xué)胃鏡的醫(yī)師的診斷水平。現(xiàn)報告如下。

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

830000 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科

高峰，Email：xjgf@sina.com

2016-10-24）

（本文編輯：王儉）