楊新榮 ，王正銀 *，曾志華 ，劉四清 ，孫曉麗 ，李 雅

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2湖北省宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；3.湖北省宜昌市興山縣衛(wèi)計(jì)局，湖北 宜昌 443700；4.上海市長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200000）

黃磷氣體吸入中毒對(duì)心臟損害的影響及護(hù)理

楊新榮1，王正銀1*，曾志華2，劉四清3，孫曉麗1，李 雅4

（1.湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 宜昌 443003；2湖北省宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；3.湖北省宜昌市興山縣衛(wèi)計(jì)局，湖北 宜昌 443700；4.上海市長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200000）

目的 研究黃磷氣體吸入中毒心臟損害早期診斷及護(hù)理干預(yù)措施，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后。方法 對(duì)114例黃磷氣體吸入中毒患者行內(nèi)科、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查。結(jié)果 對(duì)58例心電圖、心肌酶譜異常的患者及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)等綜合治療，1～3月后，患者心電圖、心肌酶譜恢復(fù)正常。結(jié)論 黃磷氣體吸入中毒可致心臟損害，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

黃磷氣體吸入中毒；心肌酶譜；心電圖；心臟損害

黃磷是制造含磷化合物的基本原料，屬于高毒類無(wú)機(jī)物。黃磷在生產(chǎn)、使用上的不當(dāng)，導(dǎo)致生產(chǎn)性黃磷中毒事件時(shí)有發(fā)生，給作業(yè)人員帶來(lái)危害。1999—2011年，某黃磷廠在進(jìn)行生產(chǎn)、運(yùn)輸、磷泥清理等環(huán)節(jié)時(shí)，多次發(fā)生黃磷自燃，引起黃磷氣體吸入中毒事件。我們選擇臨床資料完整的114例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

某黃磷廠黃磷氣體吸入事件中黃磷中毒患者114例，均為男性，年齡最小18歲，最大55歲。其中，58例患者出現(xiàn)心臟損害癥狀，年齡最小22歲，最大55歲。患者中毒前均為健康體力勞動(dòng)者，無(wú)心、肝、肺、腎、腦疾患，既往無(wú)中毒史。

1.2 方法

根據(jù)《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，選擇符合黃磷氣體吸入中毒引發(fā)心臟損傷的患者58例。對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行收集、整理，并行體格檢查，包括詢問病史及癥狀，內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，檢測(cè)心肌酶譜：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBD），心電圖檢查。應(yīng)用基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等方法配合治療。

1.3 患者分組

按照《職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》將114例黃磷氣體吸入中毒患者分為輕度中毒57例，中度中毒20例，重度中毒37例（見表1）。

表1 黃磷氣體吸入中毒患者心電圖異常情況（n）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，均數(shù)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

咽喉部不適、鼻腔出血、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、上腹部疼痛，1～3 d內(nèi)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促、心慌加重、呼吸困難、肺水腫、震顫抽搐、偏癱、大小便失禁、昏迷等。

2.2 心電圖檢查結(jié)果

114例中毒患者中心電圖異常58例，占50.88%，57例輕度中毒者中，心電圖異常8例：竇性心動(dòng)過速6例，房性早博1例，S T-T改變5例；20例中度中毒者中，心電圖異常13例：竇性心動(dòng)過緩2例，竇性心動(dòng)過速9例，房性早博4例，左心室高電壓2例，S T-T改變10例；37例重度中毒者中，心電圖異常37例：竇性心動(dòng)過緩7例，竇性心動(dòng)過速16例，房性/室性早博12例，S T-T改變26例，T波下移、左室高電壓10例，傳導(dǎo)阻滯4例，Q-T間期延長(zhǎng)6例。

2.3 心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果（見表2）

表2 黃磷氣體吸入中毒患者心肌酶水平比較（x±s，u/L）

各組患者心肌酶水平均升高，且中毒越深，升高越顯著。心肌酶水平升高與中毒程度呈正相關(guān)，3組間心肌酶水平有顯著性差異（P＜0.01）。

2.4 預(yù)后

本組黃磷氣體吸入中毒患者經(jīng)過迅速脫離事故現(xiàn)場(chǎng)、吸氧、抗感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗心律失常藥物和營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、清除自由基、維持水電解質(zhì)平衡等措施治療后，心電圖與心肌酶譜檢查結(jié)果均恢復(fù)正常。

3 護(hù)理策略及討論

3.1 院外護(hù)理

迅速脫離事故現(xiàn)場(chǎng)，取平臥位，頭稍后仰，清除鼻腔分泌物，立即吸氧；呼吸困難者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，及時(shí)處理心律失常。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

（1）病房定期通風(fēng)，溫度 22℃～24℃，濕度 60%～70%。（2）觀察患者病情變化、意識(shí)、瞳孔、尿量、24小時(shí)出入量、生命體征，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè) T、P、R、BP、S p O2、E C G，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合醫(yī)生搶救。（3）保持呼吸道通暢，防止墜積性肺炎及肺部感染誘發(fā)的肺功能衰竭[4～6]。重癥患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，因此勤翻身尤其重要?？蓞f(xié)助患者頭偏向一側(cè)，取頭高腳低位，翻身叩背體外震蕩排痰；吸痰前后給予高流量吸氧，旋轉(zhuǎn)、間斷負(fù)壓吸痰，吸痰后直接分離吸痰管包裹于一次性手套內(nèi)入感染性垃圾桶，連接管以生理鹽水沖洗干凈后掛專用接口備用。（4）保持皮膚干燥，可有效避免壓瘡的發(fā)生。白天每?jī)尚r(shí)翻身一次，夜晚翻身間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)到4小時(shí)，有利于患者睡眠。（5）做好靜脈管理，保持輸液管路通暢，妥善固定靜脈留置針翼，觀察靜脈有無(wú)紅腫、疼痛、滲漏。（6）營(yíng)養(yǎng)支持，防止感染。重度中毒早期不能進(jìn)食者應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)方式提供能量；當(dāng)患者吞服液體食物時(shí)的疼痛能夠忍受時(shí)，置入小號(hào)胃管，盡早用胃腸營(yíng)養(yǎng)代替靜脈營(yíng)養(yǎng)。預(yù)防因糖皮質(zhì)激素引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。炎癥反應(yīng)和應(yīng)激性潰瘍是發(fā)生多器官功能衰竭的重要誘因[7]。

3.3 藥物護(hù)理

患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過速、房性/室性早博、S T-T改變、左室高電壓、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等心律失常時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物和營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，并做好搶救準(zhǔn)備。對(duì)于使用利尿劑者，應(yīng)準(zhǔn)確記錄尿量，維持水電解質(zhì)平衡?？刂旗o脈輸液量和輸液速度，防止出現(xiàn)心衰。

3.4 心理護(hù)理

（1）黃磷氣體吸入中毒引發(fā)心臟損傷的患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁、失眠等心理障礙，嚴(yán)重影響心臟功能恢復(fù)。因此，應(yīng)盡早開展心理疏導(dǎo)，及時(shí)和患者及其家屬溝通，減輕患者焦慮、抑郁情緒，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生使用藥物治療。（2）黃磷氣體吸入中毒后的護(hù)理干預(yù)[8，9]對(duì)貫徹整體護(hù)理思想，解決患者不同階段的健康問題，特別是在促進(jìn)患者功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面，具有重要意義。

3.5 留置尿管護(hù)理

對(duì)于意識(shí)障礙、心律失常、心衰患者，應(yīng)及時(shí)插尿管，防止尿路感染，保持會(huì)陰部清潔，記錄尿量、顏色，保持尿管通暢，盡量縮短留置時(shí)間，每?jī)芍芨鼡Q一次尿管，并在膀胱充盈時(shí)拔管。

3.6 康復(fù)護(hù)理

從黃磷氣體吸入中毒引起心臟損傷的急性期開始，針對(duì)患者制訂個(gè)性化護(hù)理方案。心律失常、心功能Ⅱ級(jí)患者，可在室內(nèi)輕微活動(dòng)，進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，包括洗臉、梳頭、吃飯、穿衣、系紐扣，如廁等。心律失常、心功能Ⅲ級(jí)患者，可以在床邊活動(dòng)。心律失常、心功能Ⅳ級(jí)患者，以臥床休息為主。實(shí)施以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理，幫助患者及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，打消顧慮，降低致殘率、提高患者生存質(zhì)量。通過3～6個(gè)月的醫(yī)院康復(fù)護(hù)理，患者可在出院后與醫(yī)院、社區(qū)通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，便于護(hù)理干預(yù)監(jiān)測(cè)管理[10]。

黃磷氣體吸入中毒易導(dǎo)致多器官功能損害[11]。突發(fā)的職業(yè)危害性事件嚴(yán)重影響作業(yè)人員健康。提高護(hù)理質(zhì)量和患者安全意識(shí)，是知識(shí)、技術(shù)和勞動(dòng)兼顧的密集型醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的目標(biāo)[12]。對(duì)于黃磷氣體吸入中毒導(dǎo)致的心臟損害，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，這對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．職業(yè)性磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]．GBZ81-2002．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]．GBZ77-2002．

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]．GBZ74-2009．

[4]Pinsky M R．Sepsis and multiple organ failure[J]．Contrib Nephrol，2007，156（2）：47-63．

[5]Ciesla D J，Moore E E，Johnson J L，et al．The role of the lung in post injury multiple organ failure[J]．Surgery，2005，138（9）：757-758．

[6]徐紅，葉柳花．大面積心肌梗死合并心肺驟停誘發(fā)多臟器衰竭患者的急救及護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（27）：16-17．

[7]馮光，柴家科．燒創(chuàng)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展[J]．中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（5）：58-60．

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[10]劉瑛．互聯(lián)網(wǎng)健康傳播：理論建構(gòu)與實(shí)證研究[M]．武漢：華中科技大學(xué)出版社，2013．

[11]楊新榮，王正銀，王明華，等．37例黃磷中毒臨床分析[J]．工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2014，40（1）：52-53．

[12]（美）利奧納多L．貝瑞，肯特D．賽爾曼．向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理[M]．張國(guó)萍，譯．北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2009．

（?通訊作者：王正銀）

R135．1

B

1671-1246（2017）19-0158-02

注：本文系湖北省宜昌市科技研究與開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目子課題（A13301-59）