康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓(xùn)練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

目的 探討一種能提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)理論水平及能力的教學(xué)方法。方法 將參與我科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師隨機(jī)分為腹腔鏡訓(xùn)練組和傳統(tǒng)教學(xué)組，比較兩組腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)、操作及圍手術(shù)處理等考核情況。結(jié)果 經(jīng)過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、模擬器訓(xùn)練及實(shí)踐操作，腹腔鏡訓(xùn)練組在腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)、病理生理知識(shí)、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作及學(xué)習(xí)積極性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。結(jié)論 通過腹腔鏡系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)、模擬器訓(xùn)練及實(shí)踐操作進(jìn)行系統(tǒng)化腹腔鏡培訓(xùn)能顯著提高住培醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)臨床教學(xué)質(zhì)量。

腹腔鏡；肝膽外科；操作訓(xùn)練；規(guī)范化培訓(xùn)；住培醫(yī)師

目前腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為外科手術(shù)操作的發(fā)展趨勢(shì)及臨床醫(yī)師必須掌握的一門技術(shù)[1，2]。以肝膽外科為代表的腹部外科是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用最為廣泛的領(lǐng)域之一，亦是我院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）最有機(jī)會(huì)接觸腹腔鏡操作的科室。2015年，我國全面啟動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，要求高等院校醫(yī)學(xué)類本科及以上學(xué)歷學(xué)生畢業(yè)后以住培醫(yī)師身份接受3年規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，才可以進(jìn)行獨(dú)立的診療工作。發(fā)達(dá)國家住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富，而在我國只處于起步階段，相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方法均處于摸索階段[3]。當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育只對(duì)高年資專科醫(yī)師腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)，但這一模式已明顯與外科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)不相適應(yīng)，這就要求教師必須轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，調(diào)整教學(xué)方法，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)融入住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐中。據(jù)此，我們將腹腔鏡操作訓(xùn)練引入規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中，期望提高住培醫(yī)師微創(chuàng)操作技能水平及學(xué)習(xí)興趣，最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 分組及教學(xué)方法

將2015年9月至2016年12月（兩屆）在我院參與規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師31人隨機(jī)分為腹腔鏡訓(xùn)練組（18人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（13人）。腹腔鏡訓(xùn)練組訓(xùn)練方法：（1）理論教學(xué)：熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)及氣腹針、抓鉗、電凝鉤、剪刀等的性能、使用方法等；結(jié)合手術(shù)錄像掌握腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡膽囊切除等常見疾病的腹腔鏡圍手術(shù)期處理及具體手術(shù)步驟。（2）模擬操作箱訓(xùn)練：在腹腔鏡模擬操作箱中應(yīng)用腹腔鏡器械練習(xí)各種操作及器械配合，逐步使住培醫(yī)師由三維視角轉(zhuǎn)換為二維視角。同時(shí)通過撿豆子、剝葡萄皮及縫合皮片等操作逐步掌握腹腔鏡下的分離、切開、縫合等操作技巧。（3）手術(shù)配合及操作：在模擬操作箱訓(xùn)練結(jié)束后參觀腹腔鏡闌尾、膽囊切除等手術(shù)，熟悉全部手術(shù)操作過程后，逐步讓住培醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)二助，掌握抓鉗下腸管等器官的分離暴露操作，然后過渡到擔(dān)任手術(shù)一助，承擔(dān)扶鏡配合手術(shù)操作，待其二維手術(shù)平面及相關(guān)器械操作熟練掌握后，嘗試讓其在非關(guān)鍵部位操作（如從肝創(chuàng)面剝離膽囊、腹腔內(nèi)取出闌尾等），進(jìn)行簡單分離、電凝止血等操作。傳統(tǒng)教學(xué)組只進(jìn)行理論教學(xué)和臺(tái)下臺(tái)上腹腔鏡手術(shù)參觀。

1.2 教學(xué)效果評(píng)估

培訓(xùn)結(jié)束后以筆試形式考查住培醫(yī)師，總分100分，其中腹腔鏡器械及使用方法占50分，相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理占50分；同時(shí)參考殷茜等[4]提出的教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法采用問卷調(diào)查形式對(duì)腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、手術(shù)過程掌握等教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

腹腔鏡訓(xùn)練組住培醫(yī)師考試總成績?yōu)椋?3.6±5.7）分，傳統(tǒng)教學(xué)組為（76.3±3.6）分，差異有顯著性（P＜0.01）。腹腔鏡器械及使用方法知識(shí)部分腹腔鏡訓(xùn)練組的成績?yōu)椋?5.9±2.1）分，傳統(tǒng)教學(xué)組的成績?yōu)椋?8.8±2.5）分，差異無顯著性（P＜0.01）。相關(guān)疾病腹腔鏡圍手術(shù)期處理部分腹腔鏡訓(xùn)練組的成績?yōu)椋?6.7±2.3）分，明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組的（39.3±2.4）分（P＜0.05）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

腹腔鏡訓(xùn)練組住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、疾病診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學(xué)習(xí)積極性等方面有所提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性（P＜0.05，P＜0.01），見表 1。

3 討論

表1 問卷調(diào)查結(jié)果（n）

1987年，法國的Philip Mouret在腹腔鏡下完成了全世界首例膽囊切除手術(shù)[5]，將腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)引入腹部外科的診斷、治療中，推動(dòng)了腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已能替代普外科的絕大部分常規(guī)手術(shù)，并具有創(chuàng)傷小、對(duì)患者生理影響小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。住培醫(yī)師在腹腔鏡技術(shù)的早期學(xué)習(xí)階段，學(xué)習(xí)曲線各項(xiàng)指標(biāo)均處于較低水平，存在手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)并發(fā)癥多，中轉(zhuǎn)開腹率高情況。一般經(jīng)過20例手術(shù)訓(xùn)練后學(xué)習(xí)曲線的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入平穩(wěn)期，此時(shí)術(shù)者手術(shù)水平得到提高，也比較穩(wěn)定。腹腔鏡外科實(shí)踐中學(xué)習(xí)曲線的存在也已達(dá)成廣泛的共識(shí)[6]。住培醫(yī)師只有通過多次訓(xùn)練才能比較順利地完成其第一例腹腔鏡手術(shù)。我院住培醫(yī)師在我科只有兩個(gè)月的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，基本不可能達(dá)到獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)的要求，即使有教師指導(dǎo)和幫助，住培醫(yī)師也無法勝任腹腔鏡闌尾切除工作。本研究的目的不在于讓住培醫(yī)師完全掌握腹腔鏡下的手術(shù)操作，而是提高住培醫(yī)師對(duì)腹腔鏡相關(guān)理論知識(shí)及技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)住培醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。

以往住培醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)中，基本上沒有接觸腹腔鏡操作的機(jī)會(huì)，一般是在臺(tái)下觀摩手術(shù)以獲得一些感性認(rèn)識(shí)。偶爾擔(dān)任手術(shù)二助，把持抓鉗，也是在帶教教師定位后做牽引，缺少鍛煉機(jī)會(huì)。剛接觸腹腔鏡技術(shù)的住培醫(yī)師存在定位不準(zhǔn)，力度把握不好，眼（觀察）、手（操作）、腳（電凝）不能合一，容易誤傷等不足。所以，帶教教師也不敢過于放手，這就造成住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后微創(chuàng)知識(shí)、技術(shù)操作能力不強(qiáng)。

通過實(shí)施我們?cè)O(shè)計(jì)的系統(tǒng)腹腔鏡操作培訓(xùn)方案，住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識(shí)、病理生理知識(shí)、診斷水平、手術(shù)過程掌握、腹腔鏡操作技術(shù)、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面有明顯提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。而且我們觀察到，接受過系統(tǒng)腹腔鏡操作訓(xùn)練的住培醫(yī)師在其他科室輪轉(zhuǎn)時(shí)對(duì)膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胃鏡、腸鏡等腔鏡的運(yùn)用以及相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證等的掌握程度有明顯提高，有助于增強(qiáng)住培醫(yī)師將來對(duì)這些腔鏡設(shè)備使用的信心。

[1]李潔瓊，韓少山，宋濤，等．腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)在普通外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（4）：446-448．

[2]王存川．關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)方法的探討[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：93-94．

[3]王晶，曾志嶸，占春旺．我國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2016，37（2A）：59-61．

[4]殷茜，張貴海，張廷友．案例教學(xué)方法應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)[J]．黑龍江醫(yī)藥，2016，29（5）：856-858．

[5]Mouret P．How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy[J]．JnnAe-adM-ed Singapore，1996，25（5）：744-747．

[6]陳南征，高琪，吳云華，等．淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系下外科醫(yī)生如何縮短學(xué)習(xí)曲線[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（3）：483-486．

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1671-1246（2017）19-0145-02