魏兆榮，顧玉青，張彬，許新雷，程志，楊桂元，楊曉俊，錢祝銀

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇 南京 210003)

運(yùn)用直線切割閉合器的胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素分析

魏兆榮，顧玉青，張彬，許新雷，程志，楊桂元，楊曉俊，錢祝銀

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇 南京 210003)

目的探討運(yùn)用直線切割閉合器的胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析24例運(yùn)用直線切割閉合器的胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料。收集患者指標(biāo)包括性別、年齡、是否糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)前白蛋白、胰頸厚度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、胰腺質(zhì)地、病理類型等，分析各指標(biāo)與術(shù)后胰瘺的關(guān)系。結(jié)果單因素及多因素分析結(jié)果顯示，胰瘺與性別、年齡、是否糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)前白蛋白、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、胰腺質(zhì)地、病理類型等因素?zé)o關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與胰頸厚度有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胰頸厚度是運(yùn)用直線切割閉合器的胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。

直線切割閉合器；胰體尾切除術(shù)；胰瘺

胰體尾切除術(shù)已經(jīng)廣泛用于治療胰腺良惡性腫瘤、慢性胰腺炎及胰腺外傷等疾病，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期管理水平的不斷提高，其術(shù)后死亡率已明顯下降，但術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍較高，文獻(xiàn)報(bào)道約16%～35%[1-3]。為減少胰瘺的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者提出了很多方法，其中直線切割閉合器處理胰腺殘端，因更好的封閉胰管，被認(rèn)為能減少胰瘺，但有學(xué)者也提出直線切割閉合器封閉后胰瘺仍較高，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究通過回顧性分析行胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料，探討運(yùn)用直線切割閉合器處理胰腺殘端胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在就胰瘺危險(xiǎn)因素對(duì)患者分層，以在更合適的病例中運(yùn)用直線切割閉合器從而減少胰瘺的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析2016年1月至2016年12月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心24例運(yùn)用直線切割閉合器行胰體尾切除術(shù)患者的臨床資料。排除聯(lián)合臟器或血管切除的病例。

1.2手術(shù)方法

所有病例均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。采用順行法，由右向左分離胰腺。解剖分離胰腺上下緣，隧道式探查胰頸后方，在腸系膜上靜脈、門靜脈前方懸吊胰頸，EC60直線切割閉合器經(jīng)胰頸部緩慢施壓，離斷胰頸殘端出血點(diǎn)縫扎或電灼止血。根據(jù)胰腺腫瘤病理性質(zhì)，腫瘤與脾臟位置等特點(diǎn)決定是否保留脾臟。

1.3觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料，收集患者指標(biāo)包括：性別、年齡、是否糖尿病、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前白蛋白、胰頸厚度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、胰腺質(zhì)地、病理類型。對(duì)部分定量資料進(jìn)行如下分層：年齡：≥70歲組和<70歲組；BMI：≥22組和<22組；術(shù)前白蛋白：≥35 g/L組和<35 g/L組；胰頸厚度：≥12 mm組和<12 mm組；手術(shù)時(shí)間：≥3 h組和<3 h組；出血量：≥200 mL組和<200 mL組。分析各指標(biāo)與術(shù)后胰瘺發(fā)生的關(guān)系。

胰頸厚度：術(shù)前常規(guī)行腹部增強(qiáng)CT或MR，采用門靜脈期圖像，在腸系膜上靜脈/門靜脈交界水平測(cè)量胰頸厚度。

胰瘺定義：依據(jù)國際胰腺外科研究小組2016年標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步分級(jí)為生化漏(與臨床進(jìn)程無關(guān))，B級(jí)胰瘺(持續(xù)引流>3周，臨床相關(guān)的胰瘺治療措施改變，經(jīng)皮或內(nèi)鏡下穿刺引流，血管造影介入治療出血，尚無器官功能衰竭的感染征象)，C級(jí)胰瘺(二次手術(shù)，器官功能衰竭，死亡)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1一般情況比較

本研究共納入24例接受胰體尾切除術(shù)的患者，其中男性14例，女性10例；年齡24～85歲，平均(60.4±15.8)歲；5例合并糖尿?。籅MI指數(shù)20.5±1.7；術(shù)前白蛋白(40.7±4.2)g/L；胰頸厚度(10.6±2.8)mm。其中20例行不保留脾臟胰體尾切除術(shù)，4例行保留脾臟胰體尾切除術(shù)；手術(shù)時(shí)間(191.0±51.3)min；失血量(116.7±63.7)mL；5例胰腺質(zhì)地軟，19例胰腺質(zhì)地硬。術(shù)后病理提示11例胰腺導(dǎo)管腺癌，7例胰腺囊腺瘤，2例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，2例慢性胰腺炎，2例其他；術(shù)后6例生化漏，2例B級(jí)胰瘺，無C級(jí)胰瘺，無其他并發(fā)癥。

2.2引起胰瘺的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，首先將可以與胰瘺相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析，以P<0.10為條件，篩查出可能與胰瘺相關(guān)的危險(xiǎn)因素胰頸厚度、胰腺質(zhì)地，進(jìn)一步行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)胰瘺與胰頸厚度有關(guān)(P<0.05)。見表1及表2。

表1 單因素分析DP術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素

表2 多因素回歸分析DP術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素

3 討論

胰瘺是胰體尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可進(jìn)一步誘發(fā)腹腔感染、腹腔出血等一系列腹腔內(nèi)并發(fā)癥，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因之一。胰瘺的診斷多采用2005年國際胰瘺研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)，2016年國際胰腺外科研究組對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新，明確了新的術(shù)后胰瘺定義，即術(shù)后>3 d時(shí)，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)；并更新了分級(jí)系統(tǒng)，分為生化漏、B級(jí)胰瘺和C級(jí)胰瘺，生化漏相當(dāng)于原標(biāo)準(zhǔn)的A級(jí)胰瘺，新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為生化漏是胰瘺前狀態(tài)[6-7]。按照2016版術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例出現(xiàn)生化漏6例，B級(jí)胰瘺2例，C級(jí)胰瘺0例。

胰瘺的發(fā)生增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，因此如何減少術(shù)后胰瘺是現(xiàn)今胰腺外科研究的熱點(diǎn)。胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生與胰腺殘端的處理有關(guān)，目前離斷胰腺的方式主要有手工縫合法和直線切割閉合器封閉法。直線切割閉合器處理胰腺殘端，被認(rèn)為是一種安全有效的方法，胰體尾切除術(shù)病例病灶多位于胰腺遠(yuǎn)端，胰腺斷面的胰管不擴(kuò)張，手工縫合很難處理，而直線切割閉合器吻合釘密集、閉合整齊，能更好封閉胰管，減少胰瘺[5,8]。但是，也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)直線切割閉合器處理胰腺殘端并不能改善胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生[4,9-10]。分析指出，這種矛盾結(jié)果是由于選擇的病例類型不同，因此，對(duì)術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，找到合適的患者行直線切割閉合器處理胰腺殘端，而另一部分患者采用其他處理方法，從而達(dá)到有效降低胰瘺發(fā)生的目的。

有文獻(xiàn)報(bào)道的胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、是否糖尿病、體重指數(shù)、術(shù)前白蛋白、胰頸厚度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、胰腺質(zhì)地、病理類型等，但對(duì)于術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前尚存在爭(zhēng)議[11]。通過對(duì)本院24例行胰體尾切除術(shù)并使用直線切割閉合器處理殘端患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胰瘺與胰頸厚度有關(guān)。我們認(rèn)為直線切割閉合器離斷厚胰腺組織時(shí)，不能完全釘合胰腺斷端胰管，胰液仍可能漏出。因此，對(duì)于術(shù)中判斷胰腺預(yù)切斷面組織厚者，應(yīng)高度警惕術(shù)后胰瘺發(fā)生可能。對(duì)于這部分患者，選擇手工縫合、結(jié)扎主胰管，似乎是更為合適的方式。有學(xué)者提出利用可吸收網(wǎng)片、組織膠等封閉胰腺殘端來預(yù)防高?；颊咝g(shù)后胰瘺發(fā)生，但其有效性仍需進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)證實(shí)[12-13]。

綜上所訴，運(yùn)用直線切割閉合器的胰體尾切除術(shù)，術(shù)后胰瘺與胰頸厚度相關(guān)，對(duì)于胰腺預(yù)切斷面組織厚者，應(yīng)高度警惕術(shù)后胰瘺發(fā)生可能。

[1] Kawai M,Tani M,Okada K,etal.Stump closure of a thick pancreas using stapler closure increases pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J].Am J Surg,2013,206(3):352-359.

[2] Mcphee JT,Hill JS,Whalen GF,etal.Perioperative mortality for pancreatectomy:a national perspective[J].Ann Surg,2007,246(2):246-253.

[3] Sledzianowski JF,Duffas JP,Muscari F,etal.Risk factors for mortality and intra-abdominal morbidity after distal pancreatectomy[J].Surgery,2005,137(2):180-185.

[4] Diener MK,Seiler CM,Rossion I,etal.Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT):a randomised,controlled multicentre trial[J].Lancet,2011,377(9776):1514-1522.

[5] 趙玉沛，胡亞，廖泉，等.直線切割閉合器在胰體尾切除術(shù)中的作用[J].中華外科雜志,2008,46(1):24-26.

[6] Bassi C,Marchegiani G,Dervenis C,etal.The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:11 Years After[J].Surgery,2017,161(3):584-591.

[7] Bassi C,Dervenis C,Butturini G,etal.Postoperative pancreatic fistula:an international study group (ISGPF) definition[J].Surgery,2005,138(1):8-13.

[8] Ban D,Shimada K,Konishi M,etal.Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy:multicenter retrospective analysis of 388 patients[J].World J Surg,2012,36(8):1866-1873.

[9] Zhang H,Zhu F,Shen M,etal.Systematic review and meta-analysis comparing three techniques for pancreatic remnant closure following distal pancreatectomy[J].Br J Surg,2015,102(1):4-15.

[10] 程合，劉辰，鹿語，等.手工縫合和直線切割閉合器在胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用的對(duì)照研究[J].上海醫(yī)藥,2014(8):12-14.

[11] Okano K,Oshima M,Kakinoki K,etal.Pancreatic thickness as a predictive factor for postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy using an endopath stapler[J].Surg Today,2013,43(2):141-147.

[12] Jang JY,Shin YC,Han Y,etal.Effect of Polyglycolic Acid Mesh for Prevention of Pancreatic Fistula Following Distal Pancreatectomy:A Randomized Clinical Trial[J].JAMA Surg,2017,152(2):150-155.

[13] Velanovich V.The use of tissue sealant to prevent fistula formation after laparoscopic distal pancreatectomy[J].Surg Endosc,2007,21(7):1222.

Analysisofriskfactorsforpancreaticfistulaafterdistalpancreatectomyusinglinearcutterclosure

WEI Zhao-rong,GU Yu-qing,ZHANG Bin,XU Xin-lei,CHENG Zhi,YANG Gui-yuan,YANG Xiao-jun,QIAN Zhu-yin

(PancreasCenter,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,Jiangsu,China)

Objective：To investigate risk factors for pancreatic fistula after distal pancreatectomy using linear cutter closure.MethodsThe clinical data of patients had distal pancreatectomy using stapler closure were analyzed retrospectively.The gender,age,diabetes,body mass index,preoperative albumin,pancreatic neck thickness,operation mode,operation time,blood loss,pancreas texture,pathological type were analyzed,the relationship between various indexes and postoperative pancreatic fistula was analyzed.ResultsSingle factor and multi factor analysis showed that pancreatic fistula was not related to gender,age,diabetes mellitus,body mass index,preoperative albumin,mode of operation,operation time,blood loss,pancreas texture,pathological type and so on,the differences were not statistically significant (P>0.05),however,it was related to the thickness of the pancreatic neck,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionPancreatic neck thickness is the risk factor for pancreatic fistula after distal pancreatectomy using linear cutter closure.

Linear cutter closure;Distal pancreatectomy;Pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.033

2017-04-17

魏兆榮(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：weizhaorong_2003@163.com

錢祝銀，E-mail：qianzhusilver@163.com

時(shí)間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.068.html

1005-3697(2017)05-0765-03

R735.9；R619.9

A

(學(xué)術(shù)編輯石剛)

本刊網(wǎng)址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統(tǒng)http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱xuebao@nsmc.edu.cn