蓋紅肖 張再康(石家莊 050017)

河北醫(yī)科大學研究生學院

劉完素玄府學說的現(xiàn)代臨床應用探析*

蓋紅肖 張再康△(石家莊 050017)

河北醫(yī)科大學研究生學院

劉完素首次明確了廣義玄府的概念，系統(tǒng)闡述了玄府學說理論，對現(xiàn)代醫(yī)家產生了深遠影響?，F(xiàn)代醫(yī)家將劉完素玄府學說廣泛應用于皮膚科、五官科、腎病科等疾病的治療取得良好的臨床療效，為臨床疑難雜證的治療提供了新的思路。

劉完素；玄府學說；皮膚科；五官科；腎病科；臨床應用

劉完素首次明確了廣義玄府的概念。他認為玄府是廣泛分布于人體各個部位(如臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙等)的通道，是氣液、血液、榮衛(wèi)、精神升降出入的道路門戶。分布于人體上下內外的玄府，如果能保持通暢，則氣液、血液、榮衛(wèi)、精神暢通無阻，人體各組織器官皆得其營養(yǎng)而維持正常的功能狀態(tài)。否則，若玄府郁閉，則諸病由生。劉完素玄府學說對現(xiàn)代醫(yī)家產生了深遠影響，他們將劉完素玄府學說運用于皮膚科、五官科、腎病科等疾病的治療取得良好的臨床療效，現(xiàn)將其總結整理如下。

1 皮膚疾病

玄府最初指汗孔，如《素問·水熱穴論》中說:“所謂玄府者,汗空也?！焙箍准醇”碇菤庋?、津液、榮衛(wèi)、神機運行的道路門戶。皮膚為人體衛(wèi)外之屏障，外感六淫多從肌表而入，導致玄府郁閉，皮疾由生。現(xiàn)代醫(yī)家將玄府理論運用于多種皮膚病的治療，并取得可喜的臨床療效。現(xiàn)歸納總結如下。

1.1 蕁麻疹 蕁麻疹是臨床皮膚科的一種常見疾病，任何季節(jié)均可發(fā)病，主要病因為外有風寒或風熱入侵肌表，內有濕熱蘊結胃腸，內外皆郁閉不通，加之現(xiàn)代之人飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙烤，喜愛酒料冷飲，致使內臟不安、外易受邪，導致其發(fā)病率逐年升高。本病以全身或局部皮膚出現(xiàn)扁平發(fā)紅或水皰性皮疹，常伴瘙癢為主要表現(xiàn)，中醫(yī)稱為癮疹。急性蕁麻疹若不及時正確治療，就會轉化為慢性蕁麻疹，以致纏綿難愈，令患者痛苦不堪。目前西醫(yī)對于本病的治療常使用抗組胺藥物和激素類藥物，效果不太理想且副作用大，停藥易復發(fā)。中醫(yī)學治療本病有一定優(yōu)勢，從玄府論治蕁麻疹，立法開玄府、祛邪氣，以使玄府開合有司，則外邪不易入侵，五臟俱安，病愈體健?，F(xiàn)代醫(yī)家從玄府論治蕁麻疹，療效確切，現(xiàn)舉例如下。

陳氏[1]治療蕁麻疹主要是運用辛竄宣通之品，恢復玄府開合通利功能。常用方劑如麻黃湯、桂枝湯、荊防敗毒散、桂麻各半湯，結合兼證加減運用。若病情反復發(fā)作，則在行氣活血基礎上，酌加少量辛溫藥，一方面開通玄府，另一方面取其辛散，使病邪分開，則邪無所依而成無根之邪，更有利于祛除邪氣，臨證加減還可選擇活血化瘀類方劑，如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減。祝氏[2]認為慢性蕁麻疹的主要病機是正氣不足、玄府不固、開合失司而致外邪易于入侵，病情反復難愈。所以臨床上常加幾味辛溫發(fā)散藥和收斂固澀藥，以使玄府開合有司，創(chuàng)制過敏煎(防風、銀柴胡、烏梅、五味子)治療慢性蕁麻疹，藥味精專，有收有散，深得開合之機。葉氏[3]治療蕁麻疹以散邪氣、開腠理、通玄府為主，常用方劑為麻杏苡甘湯(麻黃10 g，杏仁15 g，薏苡仁30 g，甘草6 g)并將其加減化裁用于多種皮膚類疾病的治療，療效確切。

1.2 銀屑病 銀屑病是一種常見的頑固性皮膚病，西醫(yī)俗稱牛皮癬，中醫(yī)稱為干癬，松皮癬，白疕等。主要臨床表現(xiàn)為侵襲性紅斑，紅斑上覆有多層銀白色的鱗屑，抓之脫屑，有點狀出血，常伴瘙癢。此病病程較長，病情頑固，反復難愈，是一種臨床常見且治療棘手的慢性復發(fā)性皮科疾患。目前中醫(yī)對銀屑病的治療主要是從血熱、血瘀、血燥論治，有一定療效，但是對一些斑塊型銀屑病在治療上還存在不足之處。銀屑病可從玄府論治，認為“血熱”與“玄府郁閉”貫穿發(fā)病的始終，故在治療上應以開通玄府為主，玄府開通則熱散毒去、氣血暢通、肌膚得養(yǎng)、斑疹自消。

宋氏[4]等在斑塊狀銀屑病的治療上提出疏通玄府、通絡解毒法，處方常用炙麻黃、桂枝、苦杏仁、黑附片(先下)各9 g，生石膏(先下)30 g，羚羊角粉(沖服)0.6 g，細辛3 g，紫草15 g，莪術9 g，白花蛇舌草20 g，生姜10 g，大棗15 g，甘草6 g。治療斑塊狀銀屑病取得較好療效。范氏[5]等對于銀屑病的治療提出開通玄府、補腎培元法的新思路，并效驗于臨床。初期常用麻黃、附子、石膏、桂枝等開通玄府，后期在開通玄府基礎上，加用仙茅、仙靈脾、女貞子、墨旱蓮、威靈仙、杜仲等補腎培元中藥，以提升療效。認為此病在夏季治療效果較佳，提出“溫通玄府治療銀屑病”。常用方劑為防風通圣散、葛根湯、桂枝湯，常用藥物有葛根、生麻黃、桂枝、防風、荊芥、白芍、連翹等。李氏[7]等認為玄府郁閉，開合失司是銀屑病的基本病機，提出宣通玄府、理氣解郁的治法。宣氣開郁常用桂枝、羌活、川芎、當歸、木賊、黃連、椒目等；行氣利水常用車前子、澤瀉、豬苓、香薷、桂枝等；活血化瘀常用牡丹皮、丹參、川芎等，并配合走罐，以激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡、開通玄府；久病陰虛常用百合、天花粉、黃精、山藥、石斛、女貞子、熟地黃等。莊氏[8]治療銀屑病以開通玄府為主，主張分期論治：(1)初期：熱毒郁閉重，玄府郁閉輕，屬于實證，方用桑菊飲、銀翹散等，藥用金銀花、連翹等；(2)中期：血熱郁毒已輕，玄府郁閉加重，仍為實證，方用麻杏石甘湯等，藥用炙麻黃、生石膏等；(3)后期：玄府郁閉，氣血虧虛，方用麻杏石甘湯、桂枝湯、麻黃附子細辛湯等。

通過分析發(fā)現(xiàn)上述醫(yī)家治療皮膚病有一個共同點，那就是無論治療何種皮膚疾病常加兩味左右的辛味解表藥,一方面取其辛散宣通，以開通皮膚之玄府；一方面取其辛散溫通，以祛除在表之邪氣。如此，則陽氣宣于衛(wèi)分，營血暢于肌表，津液布達濡養(yǎng)，則皮疾乃愈。常用藥物有生麻黃、桂枝、荊芥、防風等。其中特別善用生麻黃。生麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，擅于開腠理、透毛竅，以驅散郁于肌表的風寒邪氣。生麻黃辛散溫通，《藥性論》中記載生麻黃可以治療周身毒風頑痹，皮肉不仁；《日華子諸家本草》中記載生麻黃能調暢血脈，開通皮膚毛竅；《神農本草經(jīng)百種錄》中記載生麻黃輕揚上達，是氣味中最輕者，故能透出皮膚毛竅之外，又能深入凝痰停血之中，凡藥力所不及之處，其皆可至，與氣雄力厚者相比其力更大。古今均廣泛用于治療皮膚疾病、風寒濕痹、癰疽腫痛、損傷瘀腫等證。

2 五官疾病

2.1 眼科疾病 玄府一詞始見于《黃帝內經(jīng)》，眼科玄府理論首創(chuàng)于金元醫(yī)家劉完素，現(xiàn)代醫(yī)家完善了眼科玄府理論的辨證論治體系，認為目之玄府郁閉、目失榮養(yǎng)是多種眼病的主要病機，提出開通玄府、行氣解郁、活血通絡、益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎等治法，并廣泛運用于眼科疾病的治療，療效確切。鄒氏[9]運用“眼科玄府理論”，認為干眼綜合征的中醫(yī)病機為“津液不輸、郁久化熱、傷津耗氣”，故采用“宣通玄府、解郁生津”法治療，藥用桂枝6 g，西河柳、浮萍、南沙參、北沙參、云母石、黃精、何首烏各12 g，黃芩9 g，葛根12 g，升麻9 g，收效頗佳。張氏[10]等對干眼綜合征的治療采用宣通玄府之法，自擬處方:桂枝6 g，西河柳、浮萍、云母石、南沙參、北沙參各12 g。每日1劑，日服2次，1月為1個療程。若有神疲肢軟，則加生黃芪、黨參益氣升陽；若見頭暈耳鳴，腰膝酸耎，則加黃精、何首烏補益肝腎；若眼脹痛，視物昏糊，則加夏枯草、葛根、野木瓜清肝明目，臨床效佳。劉氏[11]對本病的治療提出治燥“宜開通道路，養(yǎng)陰退陽，涼藥調之”。臨證用藥除選用甘涼藥物清燥養(yǎng)陰如金銀花、白花蛇舌草、忍冬藤、生甘草等藥物外，常配伍一兩味辛散宣通之品，如細辛、防風、羌活等，辛涼藥常選葛根、薄荷等。王氏[12]對黑睛疾病的治療提出以下治法：(1)表有邪氣當辛散，用辛涼或辛溫發(fā)散之劑，祛除邪氣以開通玄府；(2)里有郁熱重宣泄，治宜清宣肝膽郁熱、開通玄府。以自擬清解湯(生梔子、黃芩、羌活、防風、赤芍、青箱子、白蒺藜、生大黃、蟬蛻、木賊、生甘草)加減治療。如此清宣與泄降并施，則郁熱除，玄府通，再益以其它清解退翳之品，則熱翳得除；(3)正虛宿翳可焮發(fā)，臨證當益氣養(yǎng)陰以補虛，并配以辛散開通之品如羌活、防風、白芷之屬以寓通于補，使玄府得以開通，輔以清熱退翳之品則宿翳可盡；(4)陰火目翳應升陽，陽氣得升，陰火得降，玄府通利，目翳自除，常用升陽散火湯加減。高氏[13]等認為玄府郁閉貫穿糖尿病視網(wǎng)膜病變病程始終，閉塞微甚決定著病情的輕重緩急和預后轉歸。遂立開通玄府、暢達氣血，配合補虛解郁、開通玄府。開通玄府是以風藥為主，取其能散、能通、能動的特性，開閉啟郁，并可引諸藥上達目中玄府，直達病所。糖尿病視網(wǎng)膜病變多因郁、虛所致，故臨床多采用辛溫、辛涼之品，以開通玄府，如荊芥、防風、蟬蛻等。對于玄府郁閉日久者，可加用全蝎、地龍、桂枝等。汪氏[14]等認為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及繼發(fā)青光眼的主要病機是玄府閉塞，開通玄府是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及預防繼發(fā)青光眼的重要治法。辨證論治，開通玄府，常用方劑如下：(1)肝膽火熾型：龍膽瀉肝湯加減；(2)氣滯血瘀型：血府逐瘀湯加減；(3)陰虛火旺型：杞菊地黃湯加減；(4)氣血兩虛型：八珍湯加減。無論對于哪種證型的治療，開通玄府的同時均重視行氣活血化瘀，常用藥物有川芎、當歸、赤芍、生地黃、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、葛根、生黃芪、菊花等。

可見，現(xiàn)代醫(yī)家很好地承襲了劉完素的眼科玄府理論，并運用于多種眼科疾病的治療，療效確切。以上醫(yī)家認為目之玄府郁閉為多種眼科疾病的重要病機，故用開通玄府之法，使目之玄府通利，氣血得以榮養(yǎng)，則目精神明，為之可用。以上醫(yī)家治療目疾的共同用藥特點有：(1)開通玄府，風藥為帥，取其辛散，宣通開竅，辛溫開玄常用生麻黃、桂枝、荊芥、防風、羌活、細辛等，辛涼開玄常用金銀花、菊花、葛根、薄荷等；(2)重視行氣，活血化瘀，脈通郁解，氣利血暢，常用全蝎、地龍、川芎、當歸、赤芍等；(3)目病日久，益氣滋陰，補腎益精，通玄明目，常用生黃芪、黨參、南北沙參、黃精、生地黃、何首烏等。

2.2 耳鼻疾病 劉完素提出玄府廣泛分布于人體，無處不在，鼻和耳亦不例外。 他認為鼻流濁涕是因為肺中火熱極甚所致，熱極怫郁鼻竅，導致疾病加重；劉氏在《素問玄機原病式》用耳科玄府詮釋耳聾、耳鳴，認為耳聾是由于水衰火實, 熱郁于上, 致使聽戶玄府閉塞, 神氣不能宣通?，F(xiàn)代醫(yī)家承襲并發(fā)展了劉完素的鼻玄府學說，認為鼻玄府相當于鼻腔黏膜細胞間隙和鼻腔組織中的微循環(huán)，鼻玄府的正常開闔保證了鼻腔的生理功能的正常發(fā)揮。鼻玄府學說為鼻科中醫(yī)藥研究提供了新的思路。

張教授[15]提出鼻玄府概念，認為“雙竅閉塞、雙毒互結”是慢性鼻竇炎的主要病機，立法通竅啟玄，以“暢竇竅、開玄府、去雙毒、扶正氣”為治則。采用三和開玄通竅湯(白芷、細辛、辛夷、鵝不食草、黃芩)加減治療慢性鼻竇炎，取得良好療效。賀氏[16]治療耳鳴、耳聾采用開通玄府法，將通玄藥分為為直接通玄藥和間接通玄藥。直接通玄藥包括芳香開竅藥、蟲藥走竄藥、辛散宣發(fā)藥3類:(1)芳香開竅藥有麝香、冰片、石菖蒲等；(2)蟲藥走竄藥有全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等；(3)辛散宣發(fā)藥有生麻黃、細辛、羌活、白芷等。間接通玄府藥包括疏肝理氣藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、化痰除濕藥4類：(1)疏肝理氣藥有柴胡、香附、枳殼、郁金等；(2)活血化瘀藥有當歸、川芎、紅花等；(3)利水滲濕藥有茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子等；(4)化痰除濕藥有清半夏、浙貝母、白芥子等。

3 腎臟疾病

目前臨床常見的腎臟疾病有急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合癥、IgA腎病、腎囊腫、腎結石等?，F(xiàn)代醫(yī)家立法開通玄府，在腎病的治療中除了常用辛味解表藥和蟲類藥開通玄府之外，常配伍祛風通玄藥，其中最常用藤類藥，如：雷公藤、海風藤、青風藤、絡石藤、天仙藤等。因藤類藥其味辛散，能祛除滯留于肌肉、經(jīng)絡、筋骨的風寒濕邪，并可活血通絡、平補肝腎、強筋健骨，加之現(xiàn)代研究證明祛風濕藥多具有不同程度的抗炎鎮(zhèn)痛等作用，故常用于治療腎臟疾病。

4 小結和展望

玄府學說是中醫(yī)學整體觀念的具體體現(xiàn)。玄府即玄微府，其幽微難見卻無處不在，它遍布人體各處乃至世間萬物都有玄府。玄府是營衛(wèi)、氣血、津液、神機運行的通道，其開闔有序保證了人體正常的新陳代謝和生命活動，一旦玄府郁閉則百病由生。玄府病變雖有虛實之分，但臨床以實證多見，即風、寒、熱、痰、瘀等閉塞玄府，導致玄府郁閉?？梢娦糸]為諸多疾病的共同病機，故開通玄府不失為治病的一大法則。上述醫(yī)家針對玄府郁閉的病理因素，確立的共同治法和用藥如下：(1)解表散寒通玄法：常用藥物有生麻黃、細辛、桂枝、羌活、白芷、荊芥、防風、川芎、桂枝、蔓荊子等；(2)祛風通絡開玄法：常用藥物有海風藤、絡石藤、青風藤、忍冬藤等；(3)清熱養(yǎng)陰開玄法：常用藥物有金銀花、薄荷、葛根、知母、柴胡、生梔子、生甘草、白花蛇舌草等；(4)化痰通絡開玄法：常用藥物有清半夏、陳皮、枇杷葉、浙貝母等；(5)活血化瘀開玄法：常用藥物有當歸、川芎、紅花、赤芍、牡丹皮等；(6)清熱利濕開玄法：常用藥物有生大黃、黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、葶藶子等。若玄府郁閉日久，氣津兩虛的常加生黃芪、黨參、生地黃、沙參、麥冬、知母、天花粉、五味子、烏梅等。久病玄府郁閉較重的，常加蟲類藥，如：全蝎、地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等。其中最常用的是風藥，即解表散寒通玄藥?，F(xiàn)代醫(yī)家將劉完素玄府學說廣泛應用于皮膚科、五官科、腎病科疾病的治療，并取得了良好的臨床療效，但在其它各科疾病(如呼吸、消化、泌尿科等疾病)中的運用相對較少，其理論的深度和廣度還有待進一步提高，希望現(xiàn)代醫(yī)家對劉完素玄府學說予以重視，掌握其內涵，并廣泛地運用于臨床，為臨床各科疾病及疑難雜證的治療提供新的思路和方法。

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(2017-08-08 收稿)

R24

A

1007-5615(2017)05-0057-05

* 河北省心腦血管疾病科研團隊項目：No.7002016012025

△ 河北中醫(yī)學院 河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點實驗室

張再康，男，博士，教授，碩士生導師。