(石家莊 050051)

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

補(bǔ)腎調(diào)肝、祛濕活血周期用藥法治療多囊卵巢綜合征—不孕療效研究*

王亮丁芳楊淑英Δ劉麗ΔΔ郝蕾ΔΔΔ李春香ΔΔΔ(石家莊 050051)

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

目的：探討調(diào)補(bǔ)肝腎、祛濕活血周期用藥法治療多囊卵巢綜合征(PCOS)—不孕的機(jī)理和臨床療效。方法：選擇2015年至2017年間腎虛濕阻血瘀型PCOS-不孕37例患者作為觀察對(duì)象，對(duì)其采用調(diào)補(bǔ)肝腎，祛濕活血周期用藥法治療，給于自擬“補(bǔ)腎調(diào)肝祛濕活血方”，以其自身治療前后為對(duì)照，以月經(jīng)周期為療程，連續(xù)服藥治療6個(gè)療程后，觀察患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的變化和臨床療效。結(jié)果：用藥治療后患者月經(jīng)周期規(guī)律，超聲“多濾泡樣改變”均有明顯改善，受孕率達(dá)到81.08%。結(jié)論: 補(bǔ)腎調(diào)肝祛濕活血周期用藥法對(duì)PCOS-不孕(證屬腎虛濕阻血瘀型)患者有良好的治療作用。可能與調(diào)節(jié)肌體代謝和內(nèi)分泌狀態(tài)，降低促黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平，提高促卵泡激素(FSH)水平，調(diào)節(jié)LH/FSH比值，改善生殖生育機(jī)能等有關(guān)。

多囊卵巢綜合征；不孕癥；月經(jīng)不調(diào)；閉經(jīng)；痰濕；腎虛濕阻血瘀型；補(bǔ)腎調(diào)肝祛濕活血方；周期用藥法

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女較常見的一組內(nèi)分泌證候群。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，雄激素過高，肥胖，多合并不孕。[1]根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“經(jīng)量過少” “閉經(jīng)” “痰濕” “不孕”等范疇。隨著工作壓力的增大和生活節(jié)奏的加快，PCOS發(fā)病率不斷升高，且年齡低化，繼而合并不孕，嚴(yán)重影響人類健康與發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為PCOS病因病機(jī)主要是臟腑功能失調(diào)，腎虛為本，血瘀及濕阻為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜，治療采用個(gè)性化，“因人制宜”“因時(shí)制宜”“因地制宜”，實(shí)施“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”治則。在2015年6月至2017年6月間適時(shí)分別采用補(bǔ)腎、調(diào)肝、祛濕、活血周期用藥法對(duì)PCOS不孕37例患者進(jìn)行了臨床療效觀察，療效顯著確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月間河北省中醫(yī)院國醫(yī)堂、河北中醫(yī)學(xué)院國醫(yī)堂診治的37例PCOS不孕患者為研究對(duì)象。37例患者年齡在25～38歲，病程為2～15年。其中22例患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<25；15例患者BMI≥25。經(jīng)辨證為腎虛濕阻血瘀型，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕22例；脾腎陽虛痰濕瘀阻型，肥胖經(jīng)少或閉經(jīng)、不孕15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ⑴睪酮(T)、促黃體生成素(LH)升高，LH/促卵泡激素(FSH)>2～3；⑵基礎(chǔ)體溫單相連續(xù)3個(gè)月；⑶B超顯示一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑在2～9 mm的卵泡≥12個(gè)；⑷肥胖、多毛；⑸不孕、月經(jīng)異常(功血、閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā))等。⑹排除其他原因引起的高雄激素血癥。上述5條中符合3條，即診斷為PCOS。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：⑴婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，腰膝酸耎，精神疲倦；⑵婚久不孕，形體肥胖，肢體倦怠，月經(jīng)遲發(fā)或閉經(jīng)；⑶婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，經(jīng)色淡黯，性欲淡漠，小腹冷。次癥：⑴經(jīng)行不暢，小腹痛；⑵舌質(zhì)紫黯或邊瘀斑，脈沉細(xì)澀，兩尺弱；⑶苔白，脈弦滑。至少1項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥即診斷為腎虛濕阻血瘀型。

2 方法

依據(jù)陰陽互根消長理論，將月經(jīng)周期分為：經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期4個(gè)時(shí)期，給于自擬補(bǔ)腎調(diào)肝、祛濕活血方周期適時(shí)干預(yù)。每日1劑，水煎溫服，每次200 mg，早晚各1次。以1個(gè)月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)服藥干預(yù)4～6個(gè)療程。

2.1 用藥方法

2.1.1 經(jīng)后期：氣血虧虛，治療重在溫補(bǔ)陰陽氣血，補(bǔ)腎固本、培補(bǔ)脾土，滋養(yǎng)精血為要，促進(jìn)子宮內(nèi)膜與卵泡協(xié)調(diào)發(fā)育。自擬溫補(bǔ)腎精方：紫河車(沖服)1 g，鹿茸(沖服)0.5 g，鹿角霜、巴戟天、菟絲子、沙苑子各15 g，枸杞子12 g，桑寄生、炒杜仲、炒山藥、白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁各15 g，青陳皮、焦三仙各10 g等。脾腎陽虛痰濕瘀阻型加清半夏、白豆蔻(后)12 g，車前子(包)15 g，干姜5 g。

2.1.2 經(jīng)間期：氣血漸盛而滿，肝氣易郁，治療以“通調(diào)”為主，稍加“滋補(bǔ)”，促進(jìn)卵泡的順利排出和子宮內(nèi)膜的增厚。自擬調(diào)肝祛濕通絡(luò)方：鹿角片15 g，甲珠(先)6 g，柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸、香附各12 g，白術(shù)、茯苓各15 g，青陳皮、雞內(nèi)金各10 g，通草6 g，炒薏苡仁、車前子(包)各15 g，紫河車(沖服)1 g，鹿茸(沖服)1 g，沙苑子、菟絲子各12 g等。脾腎陽虛痰濕瘀阻型加厚樸、白豆蔻(后)各12 g，干姜4 g。

2.1.3 經(jīng)前期：氣血漸滿，肝氣壅滯，治療以“疏通調(diào)肝”為用，改善氣血集聚，有助下一個(gè)月經(jīng)得時(shí)而至。自擬調(diào)肝行氣血方：柴胡10 g，赤白芍、當(dāng)歸各15 g，玫瑰花、香附、川芎、桃仁、王不留行、郁金、雞血藤、絲瓜絡(luò)各12 g，橘葉、甘松、鹿角片(先煎)、青陳皮、焦三仙各10 g，紫河車(沖服)0.5 g等。脾腎陽虛痰濕瘀阻型加清半夏、白豆蔻(后)各12 g，炒薏苡仁15 g，干姜4 g。

2.1.4 行經(jīng)期：氣血由滿而溢，治療以因勢利導(dǎo)，通因通用為主，活血通經(jīng)，清源潔流，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落、修復(fù)。自擬活血通經(jīng)方：黃芪12 g，當(dāng)歸15 g，甲珠(先煎)4 g，土鱉蟲、生蒲黃(包)、五靈脂(包)各12 g，益母草、澤蘭、桃仁(打)各15 g，紅花12 g，懷牛膝、香附、雞血藤、延胡索各15 g，通草6 g，艾葉12 g，炮姜10 g等。脾腎陽虛痰濕瘀阻型加清半夏、白豆蔻(后)、枳殼、焦榔各12 g，干姜7 g。

2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)37例采用補(bǔ)腎調(diào)肝、祛濕化瘀法周期治療，以患者進(jìn)行自身治療前后比較，包括月經(jīng)周期情況、BMI；月經(jīng)第3 d血清性激素六項(xiàng)水平； 排卵期B超檢監(jiān)測卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度；妊娠早期輔助檢查等。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：月經(jīng)適時(shí)來潮，基礎(chǔ)體溫雙相，激素水平恢復(fù)正常，B超示卵巢恢復(fù)正常大小、卵泡發(fā)育大小與子宮內(nèi)膜厚度協(xié)調(diào)基本一致、或已妊娠。有效：各種癥狀有所改善，血中激素值趨于正常； 無效：癥狀、體征、生化指標(biāo)均無明顯改善。

3 結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn) 治療前患者均有不同程度的腰膝酸耎、時(shí)有頭暈、情緒時(shí)差，睡眠欠佳等。其中26人伴有飲食不佳者，或大便不規(guī)律，或干燥或黏膩排出不爽，服用2周中藥后明顯改善或消失；其中22人伴月經(jīng)期腹痛，或感覺乳房脹痛不適，舌質(zhì)淡，舌苔白或白厚，服藥1個(gè)療程后大部分癥狀得到改善；如情緒可以控制，心情較好，且飲食起居、睡眠有了很大的改善。連續(xù)治療6個(gè)療程后37例患者中，其中 33例月經(jīng)周期(32～43 d)較前縮短，經(jīng)量增多，經(jīng)色漸紅；15例BMI降低≥25，明顯降低至≤25，心情舒暢，情緒穩(wěn)定，飲食、起居規(guī)律，睡眠好。

3.2 生化指標(biāo) 治療前患者的激素水平不協(xié)調(diào)，其中T含量升高19例，經(jīng)治療6個(gè)療程有16例(84.21%)降至正常。治療前28例LH升高、LH/FSH≥2.5，經(jīng)治療6個(gè)療程后有21例(75.00%)LH降至正常，LH/FSH<2。結(jié)果詳見表1。

組別LH(mIU/mL)FSH(mlU/mL)LH/FSH(例)T(nmol/L)T(例)雄烯二酮(nmol/L)治療前15.26±1.545.36±1.3628>2～32.73±0.521915.93±3.78治療后8.23±1.05☆7.53±0.52☆21<2☆ 1.80±0.23☆16☆8.64±2.89☆

注：與治療前比較， ☆P<0.05

3.3 B超檢查 治療前排卵期B超檢測卵泡直徑在(0.77±0.26) cm，卵泡個(gè)數(shù)在20±5，卵巢多囊性增大至(3.8～4.5)cm左右；子宮內(nèi)膜增長緩慢，其厚度約(0.81±0.10) cm 。連續(xù)治療4個(gè)療程時(shí)，其中21例患者B超檢測顯示卵巢多囊性增大恢復(fù)正常大小，約2.8～3.2 cm，卵泡個(gè)數(shù)明顯減少至10個(gè)以內(nèi)，可檢測到優(yōu)勢卵泡直徑≥1.8 cm，子宮內(nèi)膜厚約(1.03±0.01)cm，卵泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育呈同步變化。治療6個(gè)療程時(shí)，又有14例患者B超檢測顯示子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育良好，可檢測到優(yōu)勢卵泡直徑≥1.8 cm，子宮內(nèi)膜與卵泡的發(fā)育呈周期性變化。治療6個(gè)療程后，除1例患者因一側(cè)輸卵管不通，每間隔1個(gè)月方能檢測到優(yōu)勢卵泡(一側(cè)排卵)；1例患者治療6個(gè)療程后，仍未檢測到優(yōu)勢卵泡。詳見表2。

時(shí)間卵巢(mm)卵泡(個(gè))卵泡(cm)子宮內(nèi)膜(cm)治療前4.10±0.3220以上 0.77±0.26 0.55±0.13 治療后3.02±0.19☆10以內(nèi)☆1.97±0.18☆1.03±0.11☆

注：與治療前比較，☆P<0.05

3.4 受孕情況 補(bǔ)腎調(diào)肝、祛濕活血周期用藥法治療4個(gè)療程時(shí)，其中有6例患者尿檢促絨毛膜性腺激素(HCG)陽性、B超顯示宮內(nèi)早孕；連續(xù)用藥6個(gè)療程受孕者又增24例受孕。連續(xù)用藥6個(gè)療程后仍有 7例未受孕?？偸茉新?1.08%。

4 典型病例

高某，女，32歲，2015年5月12日就診。已婚3年，未采取避孕措施而未孕。夫妻性生活正常。2014年因月經(jīng)周期不規(guī)律，40～120 d不等，曾服用溴隱亭、克羅米粉等激素類藥物。BMI≥25，性激素六項(xiàng)顯示LH 16.8 mIU/mL，F(xiàn)SH3.82 mIU/mlL，LH/FSH>3，T 2.27 ng/mL。末次月經(jīng)2015年1月14日。平素月經(jīng)周期延長，經(jīng)量少，色黯紅，行經(jīng)前乳房脹，行經(jīng)時(shí)小腹冷脹，飲食、睡眠可，大便質(zhì)稀， 1～2次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)?；A(chǔ)體溫呈單相型，腹部B超監(jiān)測排卵：卵巢多囊樣改變，卵泡超過20個(gè)，最大者0.91 cm，未見優(yōu)勢卵泡；子宮內(nèi)膜約0.81 cm。診斷：多囊卵巢綜合征、閉經(jīng)、不孕。經(jīng)中醫(yī)辨證屬腎虛濕阻血瘀型。治療：補(bǔ)腎調(diào)肝、祛濕活血周期用藥。按上述治療方法治療，連續(xù)用藥2個(gè)周期，2015年8月7日行經(jīng)，經(jīng)量較前增多，帶經(jīng)3 d，經(jīng)色鮮紅；性激素水平中T和LH降低，F(xiàn)SH升高，比值縮?。贿B續(xù)用藥3個(gè)周期，2015年9月19行經(jīng)(周期43 d)，經(jīng)前乳脹、經(jīng)期腰腹痛等癥狀基本消失，月經(jīng)量正常，帶經(jīng)5 d，經(jīng)色鮮紅。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<25，激素水平已進(jìn)入正常范圍，基礎(chǔ)體溫呈典型雙相型，婦科B超示子宮內(nèi)膜1.02 cm，左卵巢可見優(yōu)勢卵泡2.01×1.84 cm。于2015年11月1日因月經(jīng)未行5 d就診，查尿HCG陽性；血清HCG 93 mIu/mL，診斷早孕。

5 討論

PCOS是一種具有發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性，并以雄激素過多和持續(xù)無排卵為臨床主要特征的疾病，也是影響生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因。[2-3]該病常開始于青春期。臨床醫(yī)學(xué)治療該病主要選用雌孕激素混合制劑，如達(dá)英-35、克羅米芬(CC)等治療，以調(diào)經(jīng)、促排卵或手術(shù)為主。激素治療，療程長、有一定的副作用，患者難以堅(jiān)持，且停藥后易反復(fù)。鑒于激素治療諸多缺點(diǎn)，近年來，許多中醫(yī)醫(yī)家采用中醫(yī)藥在治療婦科內(nèi)分泌疾病方面，包括PCOS、不孕等漸漸顯示出其獨(dú)有的特色優(yōu)勢，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的療效。

PCOS臨床主要表現(xiàn)閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)，多毛、粉刺，肥胖體乏，不孕等，經(jīng)中醫(yī)辨證為：腎虛濕阻血瘀型不孕癥。本研究采用周期法適時(shí)自擬補(bǔ)腎、調(diào)肝、祛濕、活血方藥對(duì)多囊卵巢綜合征治療取得良好效果。周期用藥是以女性自然生理周期為中心，適時(shí)采用補(bǔ)腎、調(diào)肝、祛濕或活血方藥，以建立月經(jīng)周期，進(jìn)而達(dá)到促孕的目的。方用紫河車、鹿茸、菟絲子、沙苑子，溫補(bǔ)腎氣，益精填沖，促進(jìn)卵子的發(fā)育；柴胡、芍藥、當(dāng)歸、玫瑰花、鹿角霜、甲珠等，養(yǎng)血調(diào)肝，促進(jìn)卵泡排出；鹿角霜、白術(shù)、茯苓、炒山藥、炒薏苡仁、車前子、通草等，健脾祛濕，改善代謝紊亂，減輕肥胖；益母草、澤蘭、桃仁、香附、蒲黃、五靈脂、土鱉蟲、甲珠等，逐瘀生新，調(diào)節(jié)盆腔氣血，提高子宮容受性，以利受孕。

本研究中37例PCOS患者，經(jīng)連續(xù)治療6個(gè)療程，其中33例月經(jīng)周期(32～43 d)較前改善，經(jīng)量增多，經(jīng)色漸紅； 30例BMI<25，BMI≥25發(fā)生率明顯降低，心情舒暢，情緒穩(wěn)定，飲食、起居規(guī)律，眠好，大便通暢；T水平明顯改善；LH降至正常，LH/FSH<2；B超顯示卵巢恢復(fù)正常大小，卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜厚度呈協(xié)調(diào)增長，總受孕率達(dá)81.08%。且孕產(chǎn)后追訪未見明顯的副作用。

綜上所述，對(duì)PCOS之不孕患者采用周期用藥法治療療效顯著。其改善月經(jīng)周期、經(jīng)色、經(jīng)量，降低BMI、LH/FSH比值以及T水平，提高受孕率等，可能與補(bǔ)腎、調(diào)肝、祛濕、活血調(diào)節(jié)肌體代謝和內(nèi)分泌狀態(tài)，改善卵巢內(nèi)分泌狀態(tài)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和適時(shí)排卵，提高子宮容受性和生殖機(jī)能等有關(guān)。但最重要的一點(diǎn)是順應(yīng)患者自然月經(jīng)周期用藥，則事半功倍。

[1] 楊萍.中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征的療效觀察[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,15(23)；365-366

[2] 陳宇.自擬化瘀通絡(luò)法治療多囊卵巢綜合癥39例[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,17(34)；272-273

[3] 趙旭.化瘀通絡(luò)法治療多囊卵巢綜合征的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(11)；108-109

(2017-07-15 收稿)

EfficacyofPeriodicMedicationwithBushenTiaoganandQushiHuoxueFormulainTreatmentofInfertilityduetoPolycysticOvarianSyndrome

WANGLiangDINGFangYANGShu-yingLIULiHAOLeiLIChun-xiang(Shijiazhuang 050051)

No. 3Hospital of Hebei Province

Objective: to explore the mechanism and the clinical effect of the periodic medication withBushenTiaoganandQushiHuoxueFormula (formula for reinforcing kidney, regulating liver, dissolving dampness and activating blood circulation) in treatment of infertility due to polycystic ovarian syndrome (PCOS). Methods: 37 patients with kidney-deficiency, dampness-retention and blood-stasis type PCOS-infertility from 2015 to 2017 were selected as study objects, and treated with the periodic medication withBushenTiaoganandQushiHuoxueFormula. Take the treatments before and after as control. The menstrual cycle was one course of treatment. After continuous medication for 6 courses, observe the changes of biochemical indicators and clinical efficacy. Results: The periodic medication withBushenTiaoganandQushiHuoxueFormula has a good therapeutic effect on patients with PCOS-infertility (kidney-deficiency, dampness-retention and blood-stasis type). It may be related to regulating body metabolism and endocrine state, reducing luteinizing hormone (LH) and testosterone (T) level, increasing follicle stimulating hormone (FSH) level, regulating LH / FSH ratio, and improving reproductive function and so on.

PCOS; infertility; menoxenia; amenorrhoea; phlegm-dampness; kidney-deficiency, dampness-retention and blood-stasis type;BushenTiaoganandQushiHuoxueFormula; periodic medication

R271.14

A

1007-5615(2017)05-0007-04

* 河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃項(xiàng)目：No.20160579

Δ 石家莊市第六醫(yī)院

ΔΔ 河北師范大學(xué)(石家莊050000)

ΔΔΔ 河北中醫(yī)學(xué)院(石家莊050091)

丁 芳，女，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師。