王圣 程兆云 趙子牛 周勝凱 夏東升 李建強(qiáng) 李廣輝

心外膜超聲結(jié)合即時(shí)血流測量儀在OPCABG術(shù)中的應(yīng)用

王圣 程兆云 趙子牛 周勝凱 夏東升 李建強(qiáng) 李廣輝

作者單位：450003 河南省鄭州市，河南省人民醫(yī)院心血管外科

目的 分析評(píng)估心外膜超聲結(jié)合即時(shí)血流測量儀（TTFM）在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋（OPCABG）術(shù)中的應(yīng)用效果及體會(huì)。方法 回顧分析2016年1～12月共有85例行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)用了心外膜超聲及TTFM，其中男性46例、女性39例，年齡44～82歲，平均年齡65.6歲。搭橋采用全動(dòng)脈化方案（左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)橈動(dòng)脈）9例、全靜脈化方案（Y型橋）2例，其余均為左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+大隱靜脈常規(guī)方案，靜脈橋均采用先吻合主動(dòng)脈近端的方式，且均為序貫橋。術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果 1例左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合后，檢測橋血管發(fā)現(xiàn)流量低及血流阻力高，遂拆除原吻合口重新做橋血管吻合，再次檢測流量及血流阻力滿意。其余手術(shù)均順利完成，術(shù)畢測橋血管流量及血流阻力均達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無圍術(shù)期急性心梗及死亡病例，術(shù)后無腦血管事件發(fā)生，無主動(dòng)脈損傷等主動(dòng)脈不良事件，術(shù)后短期隨訪期間無心絞痛復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中應(yīng)用心外膜超聲，可以有效避開粥樣斑塊，將吻合口做在內(nèi)膜相對(duì)光滑的靶血管上，有利于保證吻合口的近、遠(yuǎn)期通暢；術(shù)畢應(yīng)用TTFM，可以即時(shí)檢測橋血管流量及血流阻力，保證了手術(shù)的安全性，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

心外膜超聲； 即時(shí)血流測量儀； 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程及人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病的發(fā)病率也在逐年提高。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是外科治療冠心病的主要手術(shù)方式[1,2]，但如何評(píng)估橋血管的通暢性、確保圍手術(shù)期的安全性也成為一個(gè)關(guān)鍵性的課題。目前國際上評(píng)估橋血管吻合口質(zhì)量的方法有吲哚菁綠（ICG）血管造影、常規(guī)超聲結(jié)合冠脈血流顯像技術(shù)、即時(shí)血流測量（transit time flow meter，TTFM）技術(shù)[3]等。本研究回顧分析我院2016年1～12月共85例行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)用了心外膜超聲及TTFM，所有病例均由同一組醫(yī)生完成，總結(jié)此種方式的應(yīng)用體會(huì)，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例男性46例，女性39例，年齡44～82歲，平均年齡65.6歲。術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影顯示：三支血管病變71例，兩支血管病變11例，單支血管病變3例，同時(shí)合并左主干病變27例。所有病例均為內(nèi)科藥物治療效果差，又不適合行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者。心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例、Ⅲ級(jí)61例。術(shù)前合并高血壓54例，高脂血癥75例，2型糖尿病38例，陳舊性腦梗死10例，腎功能不全6例，慢性阻塞性肺部疾病4例；不穩(wěn)定型心絞痛54例，穩(wěn)定型心絞痛25例，急性心肌梗死6例，PCI術(shù)后6例。心臟彩超顯示：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）44～61（55±3）mm；左室射血分?jǐn)?shù)46%～67%（54.3±16.7）%。所有病例均在脫泵心臟不停跳下進(jìn)行，術(shù)中因緊急情況中轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)者不納入本組，同期行心臟瓣膜手術(shù)、室壁瘤手術(shù)、先心手術(shù)、黏液瘤切除手術(shù)、射頻消融術(shù)患者均除外。

1.2 手術(shù)方法 全組85例患者，均在全身麻醉后常規(guī)氣管內(nèi)插管，Swan-Gans監(jiān)測心排量等指標(biāo)，平臥位，背部墊高，正中鋸開胸骨，切開心包并懸吊，心表探查后根據(jù)手術(shù)方案先行游離橋血管。其中采用全動(dòng)脈化方案（左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)橈動(dòng)脈）9例，全靜脈化方案（Y型橋）2例，其余均為左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+大隱靜脈常規(guī)方案。左側(cè)胸膜腔常規(guī)打開，全身肝素化（1 ml/kg），使激活全血凝血時(shí)間（ACT）維持在300 s左右，離斷乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，噴灑罌粟堿鹽水并濕紗布包裹備用，橈動(dòng)脈使用罌粟堿鹽水沖洗管腔后浸泡于罌粟堿鹽水中，大隱靜脈浸泡于稀釋肝素鹽水中。

所有病例均先行吻合左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）-前降支（LAD），其余橋血管均采用先吻合主動(dòng)脈近端的方式，靜脈橋均為序貫橋，橈動(dòng)脈橋分別吻合，在橋血管吻合之前，均先用心外膜超聲檢查所吻合主動(dòng)脈壁及冠狀動(dòng)脈，以盡量避開鈣化斑塊處，吻合在相對(duì)光滑的靶血管上；切開冠狀動(dòng)脈后，置入冠狀動(dòng)脈分流器（Shunt），吻合血管時(shí)應(yīng)用CO2吹霧裝置輔助；所有橋血管吻合結(jié)束后，應(yīng)用TTFM檢測各橋血管的血流量、搏動(dòng)指數(shù)及血流波形，如圖1所示。

所使用TTFM探頭分別為2 mm、3 mm、4 mm，選擇主要依據(jù)橋血管的直徑；在應(yīng)用心外膜超聲及TTFM時(shí)均常規(guī)使用無菌耦合劑，動(dòng)脈橋在擬檢測處均游離掉周圍組織，使其成裸血管以排除周圍組織對(duì)數(shù)據(jù)的影響；動(dòng)脈橋在檢測之前均常規(guī)噴灑稀釋后的罌粟堿鹽水，以預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣而影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；魚精蛋白均在全部橋血管檢測后再行中和肝素，以防止橋血管內(nèi)血栓形成；1∶1魚精蛋白中和肝素，視ACT結(jié)果及創(chuàng)面滲血情況必要時(shí)追加肝素（圖 2～5）。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)都采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以±s表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合后，檢測橋血管發(fā)現(xiàn)流量低及血流阻力高，遂拆除原吻合口重新做橋血管吻合，再次檢測流量及血流阻力滿意。其余手術(shù)均順利完成，術(shù)畢檢測橋血管流量及血流阻力均達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)。測量時(shí)平均動(dòng)脈壓為（71.32±1.35）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均心率為（68.3±4.7）次/min，平均血流量（35.25±4.27）ml/min，PI值為2.81±0.13。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無惡性心律失常發(fā)生，無圍術(shù)期急性心梗及死亡病例，術(shù)后無腦血管事件發(fā)生，無主動(dòng)脈損傷等主動(dòng)脈不良事件，無二次開胸止血及切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后住院6～8 d。術(shù)后隨訪，患者心絞痛癥狀緩解，無心絞痛復(fù)發(fā)病例，心電圖提示心肌缺血明顯改善，心功能心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

3 討論

自20世紀(jì)70年代大隱靜脈作為橋血管應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)以來，隨著不斷探索，乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等動(dòng)脈橋相繼應(yīng)用，并采取no-touch技術(shù)、術(shù)中使用罌粟堿等方法解決了其內(nèi)膜損傷、血管痙攣等問題，橋血管的遠(yuǎn)期通暢率已大大提高，多心臟中心研究表明動(dòng)橋血管的10年通暢率甚至可達(dá)90%以上[4]。然而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管早期狹窄或閉塞的發(fā)生率仍高達(dá)5%～12%，直接影響搭橋手術(shù)的遠(yuǎn)期效果，故早期診斷失功能橋血管對(duì)保證手術(shù)成功率極為重要[5]。

另外，冠心病的病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣斑塊形成，橋血管至冠狀動(dòng)脈吻合口的位置選擇非常重要。通常的做法為術(shù)者結(jié)合術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影及術(shù)中手指探查冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊情況選擇吻合口位置，往往缺乏更為客觀的臨床標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈靶血管切開后，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)明顯斑塊致管腔狹小，甚至斑塊堅(jiān)硬縫針難以穿過，不得已行內(nèi)膜剝脫的情況，給手術(shù)帶來不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響橋血管的近遠(yuǎn)期通暢。同樣，在行升主動(dòng)脈近端吻合時(shí)，如果操作前不明確主動(dòng)脈鈣化情況，盲目夾側(cè)壁鉗或者升主動(dòng)脈打孔，有可能引起升主動(dòng)脈損害甚至主動(dòng)脈夾層，造成災(zāi)難性后果[6]。

應(yīng)用心外膜超聲探查升主動(dòng)脈，可以明確升主動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，鈣化斑塊分布的位置、范圍及質(zhì)地情況，以決定是應(yīng)用側(cè)壁鉗還是主動(dòng)脈近端吻合裝置（EncloseⅡ等），并決定打孔的位置，可有效避免主動(dòng)脈出現(xiàn)意外損傷及斑塊脫落致外周血管栓塞的情況，同時(shí)保證近端吻合口的質(zhì)量，為遠(yuǎn)端橋血管的流量提供一個(gè)好的前提。在行冠狀動(dòng)脈靶血管吻合前，應(yīng)用心外膜超聲可以有效避開冠狀動(dòng)脈斑塊部位，吻合口可以盡量選擇在相對(duì)光滑的靶血管之上，從而保證了橋血管吻合口的質(zhì)量，為橋血管遠(yuǎn)期有一個(gè)良好的通暢率打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。吻合結(jié)束后應(yīng)用即時(shí)血流測量（TTFM）技術(shù)檢測橋血管的流量及血流阻力，從而評(píng)估橋血管的通暢性，可以保證冠狀脈搭橋的安全性和有效性，這一技術(shù)符合精準(zhǔn)醫(yī)療這一新理念[7]。

本組病例無圍術(shù)期急性心梗及死亡病例，術(shù)后無腦血管事件發(fā)生，無主動(dòng)脈損傷等主動(dòng)脈不良事件，得益于心外膜超聲及TTPM的應(yīng)用。心外膜超聲應(yīng)用專用超聲探頭，便于操作，應(yīng)用無菌導(dǎo)線套便可以在術(shù)中自由使用（見圖1、2），探頭小巧，無論檢查冠狀動(dòng)脈、升主動(dòng)脈長軸還是短軸都不受角度的限制；TTFM技術(shù)在測量時(shí)不受橋血管的直徑、走形、超聲探頭角度的限制,優(yōu)于吲哚菁綠（ICG）血管造影、常規(guī)超聲結(jié)合冠脈血流顯像技術(shù)等[8,9]。2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）共同發(fā)布的血管外科指南已明確要求術(shù)中使用TTFM驗(yàn)證血管的通暢性，確保冠脈搭橋手術(shù)的質(zhì)量。近年來TTFM在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用研究在國內(nèi)外心臟外科醫(yī)生的努力下取得了很多進(jìn)展，相比其他血流測量方法，TTFM不但具有非侵入性、可重復(fù)使用、易于操作、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，還可以提供即時(shí)的血流測量指標(biāo)。

TTFM可以確定橋血管的通暢性，減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生率，減少IABP的應(yīng)用，提高手術(shù)安全性。為了更準(zhǔn)確地測量血流指標(biāo)，防止橋血管的扭曲或壓迫，應(yīng)根據(jù)橋血管的直徑來選擇不同型號(hào)的探頭，乳內(nèi)動(dòng)脈選擇直徑1.5～2.0 mm探頭，橈動(dòng)脈選擇2.0～3.0 mm探頭，大隱靜脈選擇3.0～4.0 mm探頭。測量乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈時(shí)，必須游離開周圍組織，使其成為裸血管，測量時(shí)必須保證足夠的平均壓，并應(yīng)用耦合劑，選擇合適的探頭，良好的貼合度，才能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。測量時(shí)接同步心電圖，血流波形與心電圖同時(shí)監(jiān)測來準(zhǔn)確判斷舒張期和收縮期血流，術(shù)后對(duì)橋的血流波形、搏動(dòng)指數(shù)、平均血流量進(jìn)行評(píng)估。搏動(dòng)指數(shù)＜5可以判斷吻合口較通暢，血流阻力較低[10]；反之則有可能存在吻合口狹窄，血流不通暢，吻合口則需要重做[11]。

隨著我國冠心病患病人數(shù)的增加，患病人群的年輕化，運(yùn)用各種手段保證手術(shù)的精準(zhǔn)性、安全性及有效性將成為必然趨勢。

圖1 橋血管流量檢測結(jié)果

圖2 術(shù)中使用的心表超聲探頭及血流測量儀探頭

圖3 心外膜超聲探查升主動(dòng)脈

圖4 血流測量儀檢測左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈流量

圖5 血流測量儀檢測大隱靜脈流量

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Application of epicardial ultrasound combined with TTFM in OPCAB

WANG Sheng，CHENG Zhao-yun，ZHAO Zi-niu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，Henan Provincial People′s Hospital，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo evaluate the effect and experience of epicardial ultrasound combined with transit time flow measurement（TTFM）in off-pump coronary artery bypass（OPCABG）.MethodsRetrospectively analyzed 85 cases of patients

OPCAB and used epicardial ultrasound combined with TTFM from January to December in 2016.The patients included 46 cases of men and 39 cases of women，the age from 44 to 82 and the average age was 65.6.Nine cases adopted complete arterial revascularization（LIMA+BRA），two cases adopted complete venous revascularization（"Y"bypass-conduits），the rest cases were LIMA+SVG.The vein-bypass-conduits were anatomized proximal aorta preferentially.They were all sequential bypass conduits.The follow-up were carried out in postoperation of 1，3，6 months.ResultsOne case showed the low flow and high PI after LIMA were anatomized to LAD.So the anastomosis were redone，then the flow and PI were satisfied.The results in rest cases were all satisfied and met the clinical standards.The hemodynamics was stable in the operation and there were not perioperative myocardial infarction and death in all cases.Also there were no MACE and aortic injury cases.There were no recurrence of angina in postoperative short-term.ConclusionUsing of the epicardial ultrasound in CABG can avoid anastomosing to the atheromatous plaque and insure the short-time and long-term patency of the bypass-conduits.The epicardial ultrasound combined with TTFM can measure the flow and PI of the conduits after finished the operation，and then ensure the security of operation，it is worthy to be widely used in clinical practice.

Epicardial ultrasound； Transit time flow measurement； Off-pump coronary artery bypass

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（2011）；河南省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：132102310190）

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.013

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0916-04

2017-04-10）