湯平生

[摘要]目的 探討應(yīng)用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的分娩鎮(zhèn)痛效果及對新生兒的影響。方法 選擇2016年1月～2017年3月于我院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦72例，根據(jù)就診順序隨機(jī)數(shù)法分為對照組（24例）、A組（24例）和B組（24例），對照組采用自然分娩，A和B組分別應(yīng)用單次劑量為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的PCIA下分娩，記錄產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后15 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）和鎮(zhèn)痛后60 min（T3）的呼吸循環(huán)指標(biāo)（心率、平均動脈壓和血氧飽和度）和VAS疼痛評分，比較不良反應(yīng)發(fā)生率、縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評分。結(jié)果 B組T2、T3時(shí)刻，A組T3時(shí)刻的HR、MAP和SpO2低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3時(shí)刻的HR、MAP和SpO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AB兩組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異且均在正常范圍之內(nèi)（P>0.05）。T1～T3時(shí)刻AB兩組的VAS評分均顯著低于對照組，B組的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率、縮宮素使用率和剖宮產(chǎn)率均、三組新生兒的1 min和5 min Apgar評分均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 在分娩時(shí)應(yīng)用單次劑量為0.5 μg/kg，背景給藥0.05 μg/（kg·min）的瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛安全有效，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]靜脈自控鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼；分娩鎮(zhèn)痛；Apgar評分

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（b）-0117-03

Analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia for obstetric anesthesia

TANG Ping-sheng

Department of anesthesiology，Gaobu Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To observe the analgesic effect and influences on newborn in Remifentanil patient controlled intravenous analgesia （PCIA） for obstetric anesthesia.Methods From January 2016 to March 2017，72 primiparas were randomly divided into the control group，A group and B group.The control group were treated by natural delivery，A and B were treated by PCIA bolus dose 0.2 μg/kg and 0.5 μg/kg respectively.The HR，MAP，SpO2 and visual analogy score （VAS） at 0 min （T0），15 min （T1），30 min （T2） and 60 min （T3） were recorded，the adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score were comparatively analyzed.Results The HR，MAP and SpO2 of A group at T3 and B group at T1-T3 were much lower than those at T0 （P<0.05）.The HR，MAP and SpO2 of B group were obviously lower than control group （P<0.05），but were within normal range （P<0.05）.From T1 to T3，the VAS score in A and B group were significantly lower than control group，and VAS in B group were obviously lower than A group （P<0.05）.There were no significant differences in adverse reactions，oxytocin used rate，cesarean section rate and newborns′Apgar score among three groups （P>0.05）.Conclusion Remifentanil patient controlled intravenous analgesia with bolus dose 0.5 μg/kg for obstetric anesthesia are safe and effective.

[Key words]Patient controlled intravenous analgesia；Remifentanil；Apgar score

分娩疼痛不僅給產(chǎn)婦（特別是初產(chǎn)婦）帶來了嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，還可以增加發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[1]，此外，對分娩疼痛的恐懼也明顯降低了許多產(chǎn)婦采取自然分娩的意愿[2]。目前，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，如連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛[3]和腰麻-硬膜外鎮(zhèn)痛[4]是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，但也存在操作復(fù)雜、組織時(shí)間較長和禁忌證相對較多等不足。靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）在各類手術(shù)中都有廣泛的應(yīng)用，而在分娩陣痛中的應(yīng)用尚存在一定爭議。為此，我院對72例初產(chǎn)婦進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年3月間于我院擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦72例，隨機(jī)分為對照組、A組和B組。對照組24例，年齡（27.5±6.4）歲；孕齡（39.2±2.1）周。A組24例，年齡（28.3±6.5）歲；孕齡（38.9±2.2）周。B組24例，年齡（27.8±6.2）歲；孕齡（39.5±2.0）周。所有產(chǎn)婦經(jīng)檢查均符合順產(chǎn)條件，排除頭盆不稱、存在心肺疾病、骨盆狹窄、軟產(chǎn)道畸形等產(chǎn)婦。三組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究方案已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，并與所有產(chǎn)婦或其家屬簽訂知情同意書。

1.2鎮(zhèn)痛方案

對照組采用自然分娩，A組和B組靜脈置管連接電子鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)江高冠，GGDB型一次性使用電子輸注泵），PCIA設(shè)定：注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福，國藥準(zhǔn)字H20030179，1 mg）溶于0.9%生理鹽水（江蘇恒瑞，國藥準(zhǔn)字H32022370；100 ml：0.9 g），對照組首次給藥劑量0.5 μg/kg，背景維持給藥劑量0.05 μg/（kg·min），A和B組單次自控鎮(zhèn)痛劑量分別為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg，鎖定時(shí)間5 min，限量10次/h，總量100 ml。清空原有PCIA鍵按壓數(shù)和使用總量的記錄。

1.3觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后15 min（T1）、30 min（T2）和60 min（T3）的呼吸循環(huán)指標(biāo)（心率、平均動脈壓和血氧飽和度）和VAS疼痛評分，比較不良反應(yīng)發(fā)生率，縮宮素使用率，剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦心率、平均動脈壓和氧飽和度的比較

B組T2、T3時(shí)刻、A組T3時(shí)刻的HR、MAP和SpO2水平低于同組T0時(shí)刻，B組T1、T2、T3時(shí)刻的HR、MAP和SpO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A、B兩組間各指標(biāo)比較。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組產(chǎn)婦VAS評分的比較

鎮(zhèn)痛前，三組產(chǎn)婦的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～T3時(shí)刻A、B兩組的VAS評分均低于對照組，B組的VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)的比較

三組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組產(chǎn)婦縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評分的比較

三組產(chǎn)婦縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

分娩鎮(zhèn)痛有著較高的安全性要求，在有效降低產(chǎn)婦分娩疼痛的同時(shí)，要降低對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，避免產(chǎn)程增加，最大程度地避免胎兒的宮內(nèi)窒息和呼吸循環(huán)抑制[5]。本研究結(jié)果顯示，B組在T1～T3時(shí)刻，A組在T3時(shí)刻的心率、平均動脈壓和血氧飽和度較T0時(shí)刻明顯降低；與未采取鎮(zhèn)痛措施的對照組相比，B組在T1～T3時(shí)刻的心率、平均動脈壓和血氧飽和度較低，但均在正常范圍之內(nèi)，提示應(yīng)用單次自控鎮(zhèn)痛劑量分別為0.2 μg/kg和0.5 μg/kg的瑞芬太尼PCIA后產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)指標(biāo)受到一定程度的抑制，但程度較小，不影響呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。A、B兩組產(chǎn)婦縮宮素應(yīng)用率和分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率與對照組間沒有顯著差異，這提示應(yīng)用瑞芬太尼PCIA對產(chǎn)婦的產(chǎn)程不存在明顯影響。三組新生兒1 min和5 min的Apgar評分均在正常范圍，并不存在顯著差異，提示PCIA鎮(zhèn)痛治療不增加胎兒宮內(nèi)窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

阿片類藥物是術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，無明顯的器官毒性，也不存在“封頂效應(yīng)”，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響運(yùn)動功能[6]。瑞芬太尼是一種短效阿片類受體激動劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度類似于舒芬太尼，是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的750～1250倍[7]，并且起效非常迅速（其起效時(shí)間僅為0.5 min），作用時(shí)間較短（有效生物學(xué)半衰期為3～5 min），在持續(xù)背景輸入的情況下體內(nèi)蓄積較少，可控性好[8]。嚴(yán)海等[9]對70例產(chǎn)婦進(jìn)行了一項(xiàng)分別采用瑞芬太尼靜脈自控給藥和硬脊膜外腔阻滯兩種鎮(zhèn)痛方式下分娩的對照研究，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦的宮縮疼痛得到均迅速緩解，鎮(zhèn)痛PCIA組的第一、二產(chǎn)程明顯縮短，而兩組間器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率新生兒Apgar評分等與被研究結(jié)果類似。良好的鎮(zhèn)痛效果促進(jìn)了產(chǎn)婦的配合度，能夠有效促進(jìn)分娩進(jìn)程。瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛與選擇N2O分娩鎮(zhèn)痛相比，產(chǎn)婦的產(chǎn)程明顯縮短[10-11]，體力消耗顯著減少，分娩出血量和并發(fā)癥較少[12-13]，患者的滿意度較高。

由于阿片類藥物鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用與劑量呈正相關(guān)，隨著劑量的增大，患者的疼痛程度逐漸降低，鎮(zhèn)靜深度逐漸增加而PCIA次數(shù)逐漸降低[14]。惡心、嘔吐，呼吸抑制、瞻望、皮膚瘙癢等均為阿片類藥物的不良反應(yīng)，研究顯示[15]，上述不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著劑量和應(yīng)用時(shí)間的增加而增加，但與對照組和0.2 μg/kg的PCIA比較，采用較大劑量（0.5 μg/kg）的B組發(fā)生不良發(fā)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加。因此，在預(yù)防和避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)的情況下，較大劑量（0.5 μg/kg）的瑞芬太尼具有更好的效果。

綜上所述，在分娩時(shí)應(yīng)用單次劑量0.5 μg/kg的瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛是較為安全有效的鎮(zhèn)痛措施。

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（收稿日期：2017-05-11 本文編輯：馬 越）endprint