李偉周

[摘要] 目的 探討高同型半胱氨酸血癥（HHcy）與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的關(guān)系。 方法 選取2012年4月～2015年5月云浮市人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者91例，測定患者空腹時血漿同型半胱氨酸（Hcy）濃度，將其分為HHcy組（48例）和非HHcy組（43例）。所有患者均給予尿激酶靜脈溶栓治療，治療時間均為2周，觀察兩組神經(jīng)功能缺損程度、臨床治療效果、日常生活能力、血管再通情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療12 h、48 h、7 d兩組NIHSS評分均顯著低于治療前（P < 0.05），且同期組間比較非HHcy組顯著低于HHcy組（P < 0.05），兩組治療48 h均較治療12 h顯著降低（P < 0.05），兩組治療7 d均較治療48 h顯著降低（P < 0.05）；非HHcy組總有效率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；非HHcy組生活自理率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；非HHcy組再通率顯著高于HHcy組（P < 0.05）；HHcy組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于非HHcy組（P < 0.05）。 結(jié)論 采用尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死，非HHcy患者可顯著改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力和臨床治療效果。

[關(guān)鍵詞] 同型半胱氨酸血癥；急性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0054-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between hyperhomocysteinemia （HHcy） and intravenous thrombolytic therapy of urokinase in patients with acute cerebral infarction. Methods From Apirl 2012 to May 2015， in Yunfu City People's Hospital， 91 patients with acute cerebral infarction were selected， the plasma homocysteine （Hcy） concentration was measured and they were divided into HHcy group （48 cases） and non-HHcy group （43 cases）. All patients were treated with intravenous thrombolytic therapy of urokinase， the treatment time was 2 weeks， the neurological deficits， clinical treatment effect， daily living ability， vascular recanalization and incidence of adverse reactions were observed. Results The NIHSS scores of the two groups before treatment were not statistically significant （P > 0.05）. The NIHSS scores of the two groups at 12 h， 48 h and 7 d were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， these of non-HHcy group were lower than those of HHcy group at the same time （P < 0.05），these of the two groups at 48 h were lower than those at 12 h （P < 0.05）， these of the two groups at 7 d were lower than those at 48 h （P < 0.05）. The effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）， and the total effective rate of non-HHcy group was significantly lower than that of HHcy group （P < 0.05）. The life self-care rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The recanalization rate of non-HHcy group was significantly higher than that of HHcy group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in HHcy group was significantly higher than that in non-HHcy group （P < 0.05）. Conclusion The using of urokinase intravenous thrombolysis in the treatment of acute cerebral infarction， non-HHcy patients can significantly improve neurological deficits， improve daily living ability and clinical treatment.endprint

[Key words] Homocysteineemia； Acute cerebral infarction； Urokinase； Intravenous thrombolysis

急性腦梗死屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見多發(fā)病，多由血管動脈硬化形成血栓所致，其死亡率與致殘率較高，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。目前臨床該病多采用溶栓方式，尿激酶是常用溶栓制劑，具有較好溶栓效果[2]。有資料顯示[3]，高同型半胱氨酸（HHcy）是急性腦梗死發(fā)生的危險因素，并影響治療效果?；诖?，本研究擬選取HHcy與非HHcy患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，旨在為探究HHcy與急性腦梗死患者尿激酶靜脈溶栓治療效果的關(guān)系，并為臨床用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2015年5月廣東省云浮市人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者91例，根據(jù)空腹時血漿Hcy濃度分為HHcy組和非HHcy組。其中HHcy組48例，男31例，女17例；年齡49～72歲，平均（58.74±8.21）歲；合并糖尿病、高血壓、高脂血癥分別為9、14、8例；空腹血糖為（7.28±2.21）mmol/L；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評分為（12.36±2.29）分。非HHcy組43例，男29例，女14例；年齡47～75歲，平均（59.63±8.14）歲；合并糖尿病、高血壓、高脂血癥分別為11、13、10例；空腹血糖為（7.39±2.18）mmol/L；NIHSS評分為（12.49±2.17）分。兩組性別、年齡、合并癥、空腹血糖等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI檢查證實(shí)；②均為首次發(fā)病；③所有患者對本研究均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；②既往有顱內(nèi)出血史、頭顱外傷史；③消化、泌尿系統(tǒng)等臟器出現(xiàn)活動性出血或外傷；④近1周內(nèi)有動脈或腰椎穿刺；⑤近期接受抗凝藥物治療或多種藥物過敏史；⑥短暫性腦缺血發(fā)作；⑦患有精神障礙或視聽、言語障礙；⑧神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 血漿Hcy濃度檢測

所有患者均于入院后次日進(jìn)行檢測，取空腹時肘靜脈血5 mL，采用肝素抗凝，離心后取出血漿，采用酶聯(lián)免疫分析法對血漿Hcy濃度進(jìn)行測定，血漿Hcy濃度正常范圍為5～15 μmol/L，則血漿Hcy濃度低于15 μmol/L為非HHcy，高于15 μmol/L為HHcy。

1.3 治療方法

兩組均給予尿激酶（規(guī)格：500 000 U，生產(chǎn)批號：14051308，廠家：煙臺北方制藥有限公司）靜脈溶栓治療。分別給予體重低于或超過50 kg患者尿激酶1 000 000U或1 500 000U，將其溶于100 mL或150 mL生理鹽水（規(guī)格：100 mL，生產(chǎn)批號：15062411，廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司）中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。所有患者均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能缺損程度 分別于治療前、治療12 h、48 h、7 d時采用NIHSS對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估，該量表包含意識、面癱、凝視、上下肢運(yùn)動、視野、共濟(jì)失調(diào)、感覺、忽視癥等11個項(xiàng)目，根據(jù)不同項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)，分值越高，表示該項(xiàng)目癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 臨床治療效果 治療后根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[5]對臨床治療效果進(jìn)行評估，臨床痊愈：與治療前相比，神經(jīng)功能缺損評分減少91%以上，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：評分減少46%以上，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：評分減少18%以上；無變化：評分減少在17%以內(nèi)；惡化：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，病情加重或死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 日常生活能力 分別于治療前、治療14 d時采用日常生活活動能力量表（BI）[6]對患者日常生活能力進(jìn)行評估，該量表包含吃飯、洗澡、大小便、上樓梯、穿衣等10個項(xiàng)目，滿分100分，60分及其以上表示生活基本自理，反之則是致殘，分值越高，表明患者生活自理能力越好。

1.4.4 血管再通情況 分別于治療前、治療后對責(zé)任血管進(jìn)行腦血管造影（DSA）檢查，統(tǒng)計閉塞和再通情況。血管再通分為完全、部分和未再通。與治療前影像比較，完全再通：由于閉塞而未顯影的責(zé)任血管清晰顯影；部分再通：閉塞責(zé)任血管顯影淺淡或不清；未再通：閉塞的責(zé)任血管未顯影；再通率=（完全再通+部分再通）/總例數(shù)×100%。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 根據(jù)患者臨床正在和CT檢查結(jié)果，觀察治療期間是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道、泌尿系統(tǒng)出血癥狀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損比較

治療前兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；治療12 h、48 h、7 d兩組NIHSS評分均顯著低于治療前（P < 0.05），且同期組間比較非HHcy組顯著低于HHcy組，兩組治療48 h時均較治療12 h顯著降低（P < 0.05），兩組治療7 d均較治療48 h顯著降低（P < 0.05）。見表1。

2.2 臨床治療效果比較

非HHcy組總有效率顯著高于HHcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 日常生活能力比較

非HHcy組生活自理例數(shù)顯著高于HHcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。endprint

2.4 血管再通情況比較

非HHcy組再通率顯著高于HHcy組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

HHcy組出現(xiàn)消化道、顱內(nèi)出血、泌尿系統(tǒng)出血分別為3、4、2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%；非HHcy組出現(xiàn)消化道、顱內(nèi)出血、泌尿系統(tǒng)出血各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

Hcy屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝的產(chǎn)物，其存在形式可分為三種：①以二硫鍵的形式與蛋白質(zhì)結(jié)合；②經(jīng)氧化反應(yīng)自身結(jié)合形成二聚體；③以自由硫醇形式存在于循環(huán)間。正?？崭寡獫{Hcy的總量為5～15 μmol/L，高于此范圍稱為HHcy。有研究表明[7]，Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促使血管平滑肌細(xì)胞增殖。其濃度升高時，能夠促進(jìn)血小板聚集，加速泡沫血管生成，對內(nèi)皮細(xì)胞谷胱甘肽過氧化酶具有抑制作用。其可加速內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化[8]。此外Hcy可誘發(fā)炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，進(jìn)一步損傷血管功能，進(jìn)而加速動脈粥樣硬化。目前有資料顯示[9]，導(dǎo)致HHcy的主要因素有遺傳、營養(yǎng)、藥物以及疾病等，而Hcy濃度升高可造成機(jī)體代謝紊亂，推測HHcy是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的原因，同時也可誘發(fā)血栓性疾病。另有研究表明[10]，HHcy可導(dǎo)致急性腦梗死，還可以通過加速動脈粥樣硬化形成而促使腦梗死發(fā)生。因而控制HHcy水平對于預(yù)防動脈粥樣硬化和腦梗死具有重要意義。

HHcy可促進(jìn)急性腦梗死發(fā)生，HHcy致使靜脈溶栓預(yù)后不良的可能機(jī)制為：HHcy對腦血管造成長期損害，致使血管基礎(chǔ)差，其導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙及氧化應(yīng)激可能是動脈粥樣硬化的始發(fā)因素之一。同時HHcy可促進(jìn)血管壁平滑肌細(xì)胞增生，正是因?yàn)镠Hcy患者血管基礎(chǔ)差，可能導(dǎo)致溶栓效果差及易再發(fā)梗死從而影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示：非HHcy組神經(jīng)功能損傷程度、日常生活能力、總有效率均優(yōu)于HHcy組（P < 0.05），提示采用相同藥物治療，非HHcy組能夠顯著改善神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，總體治療效果較好，與有關(guān)研究結(jié)果基本一致[11-12]。推測HHcy能夠促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，通過產(chǎn)生過氧化物和自由基，損害血管內(nèi)皮功能，并使其產(chǎn)生功能障礙，促使動脈粥樣硬化形成。有研究表明[13-14]，采用相同藥物治療，HHcy組的血管再通率較低，且不良反應(yīng)多。本研究結(jié)果顯示：非HHcy組血管再通率和不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于HHcy組（P < 0.05），提示在相同藥物作用下，非HHcy組患者溶栓效果更明顯，且不良反應(yīng)少，與相關(guān)[15-17]研究結(jié)果一致。推測HHcy可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，通過氧化還原受體，能夠促進(jìn)膠原合成，并加速血管平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而形成動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管再通率降低[18-19]。此外HHcy能夠增加血小板黏附性，對機(jī)體纖溶和凝血平衡產(chǎn)生破壞，從而加速血栓形成，誘發(fā)顱內(nèi)出血[20-21]。

綜上所述，采用尿激酶治療急性腦梗死患者，非HHcy患者治療效果較好，能夠顯著改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，且再通率高，不良反應(yīng)少，因而臨床應(yīng)合理控制Hcy濃度，以改善急性腦梗死患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬瑞，張曉惠，徐亞輝.超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床療效分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012， 32（5）：919-920.

[2] 黃勇華，張微微，張國魯，等.低劑量rt-PA聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療早期急性腦梗死的療效及安全性評價[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（9）：834-837.

[3] 鄧遠(yuǎn)瓊，劉伯勝，鄧遠(yuǎn)琪，等.急性腦梗死患者血管內(nèi)皮功能和同型半胱氨酸水平變化及其治療[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（32）：3057-3061.

[4] 張磊，劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（1）：79.

[5] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[6] 閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)（簡體中文版） 量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（3）： 185-188.

[7] Toda N，Okamura T. Hyperhomocysteinemia impairs regional blood flow： involvements of endothelial and neuronal nitric oxide [J]. Pflugers Arch，2016，468（9）：1517-1525.

[8] 寇雪蓮，陳琳迪，何松彬，等.高同型半胱氨酸血癥對急性腦梗死患者預(yù)后的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（5）：697-699.

[9] Hori Y S，Kodera S，Sato Y，et al. Eosinopenia as a predictive factor of the short-term risk of mortality and infection after acute cerebral infarction [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（6）：1307-1312.

[10] 黨哲，張國魯，張微微，等.rt-PA聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2014，22（4）：287-291.

[11] 祁瑞芳.老年腦梗死患者高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（8）：2070-2071.

[12] 張玉杰，李淑娟，關(guān)明，等.高同型半胱氨酸型高血壓與急性腦梗死的相關(guān)性分析[J].中國腦血管病雜志，2011， 8（12）：637-640.

[13] 李建新，杜嬰，李柱一，等.高同型半胱氨酸血癥對急性腦梗死短期預(yù)后的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012， 29（7）：651-653.

[14] 王春燕.急性腦梗死患者高同型半胱氨酸血癥的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（11）：1376-1378.

[15] 王素紅.高同型半胱氨酸血癥對2型糖尿病交感神經(jīng)功能狀態(tài)的影響[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2012.

[16] 胡如海，廖新宇，向玲.高同型半胱氨酸血癥對急性缺血性腦卒中患者近期預(yù)后的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11（5）：434-435.

[17] 貴海峰.葉酸和維生素B12對伴HHcy冠心病患者PCI術(shù)后Hcy和CRP濃度影響的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[18] 劉紅釗，張保朝.尿激酶靜脈溶栓治療對腦梗死患者血液流變學(xué)影響觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（1）：159-160.

[19] 姚力，沙娟娟，何劍波，等.高同型半胱氨酸血癥對急性腦梗死患者小劑量重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓短期療效影響[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，23（10）：861-863.

[20] 王瑩，李慧英，甄偉蘭，等.腔隙性腦梗死早期患者同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白及認(rèn)知功能的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（31）：93-96.

[21] 肖亞，胡剛琴.同型半胱氨酸和血脂對急性腦梗死患者靜脈溶栓治療效果的影響探討[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016， 10（24）：265-268.

（收稿日期：2017-06-02 本文編輯：蘇 暢）endprint