于濤+李艷+黃歡

[摘要] 主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死合并心源性休克、難治性心力衰竭以及需行血管成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的高危患者，并在臨床應(yīng)用中取得不錯的療效。然而，目前人們對IABP的臨床適應(yīng)證及應(yīng)用時機(jī)仍存在爭議。本文旨在對IABP的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 主動脈內(nèi)球囊反搏；急性心肌梗死；心源性休克；經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0042-04

[Abstract] Intra-aortic balloon pump counterpulsation （IABP） is widely used in acute myocardial infarction patients combined with cardiogenic shock and refractory cardiac failure and the patients who need angioplasty and coronary artery bypass grafting （CABG）. Remarkable effect of IABP has been achieved in clinical application. However， there have still been controversies on clinical indications and application time of IABP. This article summarizes the current clinical situation of IABP.

[Key words] Intra-aortic balloon pump counterpulsation； Acute myocardial infarction； Cardiac shock； Percutaneous coronary intervention

近40年來，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的左心室循環(huán)輔助裝置，主要應(yīng)用于急性心肌梗死（AMI）尤其是合并心源性休克的高?；颊?，近期也逐漸應(yīng)用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的擇期經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)（PCI）患者及冠脈搭橋患者。隨著臨床診療證據(jù)的不斷更新，臨床工作者對IABP的臨床應(yīng)用又有了新的認(rèn)識。本文將IABP目前在臨床中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，進(jìn)一步探討其應(yīng)用價值。

1 IABP工作原理

IABP是將頂端附有氣囊的導(dǎo)管自股動脈插入左鎖骨動脈水平以下的降主動脈，觸發(fā)模式包括心電模式和動脈壓力曲線模式。氣泵泵入和泵出30～40 mL的氣體，泵入和泵出的時間和左心室的舒張末期和收縮早期同步。舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充盈氣囊，大部分血流逆行向上升高主動脈根部壓力，增加大腦及冠狀動脈血流灌注；小部分血流被擠向腎動脈及外周，輕度增加外周灌注。氣囊的充氣應(yīng)該在主動脈瓣關(guān)閉后主動脈壓力曲線重搏切跡處觸發(fā)，使主動脈根部舒張壓升高，從而增加冠脈血流灌注和心肌氧供并改善中樞和周圍臟器的灌注[1]。

在冠脈暢通及外周血壓正常的情況下，IABP能減低心肌氧耗，但并不增加冠脈血流，此時IABP減輕缺血的作用是通過正常血流灌注區(qū)向缺血區(qū)的血流重新分布及減低張力實(shí)現(xiàn)。在體循環(huán)壓力減低的情況下，IABP對冠脈血流的影響較為顯著，可使舒張期冠脈血流速度明顯增快，并促進(jìn)缺血和梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)形成。

有研究曾對IABP使用做過總結(jié)，其中，使用IABP的有利因素：收縮壓降低；左室舒張末壓降低；心肌耗氧量降低；心輸出量增加10%～40%；冠狀動脈峰值血流速度增加。使用IABP的不利因素：心輸出量的增加并不是非常明顯（10%～40%）；僅限于左室輔助；不能解決狹窄以遠(yuǎn)的冠狀血流；下肢缺血[2]。

2 IABP相關(guān)并發(fā)癥

IABP作為一種有創(chuàng)輔助手段，有一系列的副作用，主要包括局部血腫、大出血、肢體缺血、穿刺處感染、敗血癥、血管并發(fā)癥、腎功能不全等[3]。目前IABP最常見的并發(fā)癥是肢體缺血和血管并發(fā)癥。女性、高齡、外周血管病是動脈血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測因子[4]。值得注意的是，AMI患者在抗凝、抗血小板治療的同時，IABP所需要的肝素化和IABP相關(guān)性血小板減少更加重了出血風(fēng)險[5]。有報道，應(yīng)用IABP的患者有較高的腦卒中發(fā)生率，而這可能是由外周血管栓塞所導(dǎo)致[6]。臨床上逐漸開始應(yīng)用6F導(dǎo)管，以期避免諸如肢端缺血、血管栓塞、夾層等并發(fā)癥，但其臨床獲益情況仍不確定[7]。

針對上述問題，科學(xué)制訂IABP操作流程、嚴(yán)格認(rèn)證操作人員資質(zhì)、定期培訓(xùn)考核技能、規(guī)范插管操作、嚴(yán)格無菌消毒技術(shù)、導(dǎo)管室透視監(jiān)視、規(guī)范的IABP護(hù)理、酌情使用抗生素等措施應(yīng)能減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展，更優(yōu)越的材料和更符合人體工程學(xué)的設(shè)計將會應(yīng)用于IABP的氣囊和導(dǎo)管，這勢必將大大提高臨床安全性。

3 IABP的臨床應(yīng)用

3.1 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）未合并心源性休克的患者

動物實(shí)驗表明，應(yīng)用IABP可使梗死面積縮小，從而使更多受累心肌存活[8]。國外已經(jīng)開展了多個隨機(jī)臨床試驗，以評價IABP在高風(fēng)險STEMI但不合并心源性休克患者中的療效。僅有一些早期研究表明，在擇期PCI之前應(yīng)用IABP可能使患者受益，而其他多數(shù)研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，加用IABP并沒有使患者額外受益[9]。近幾十年來，針對STEMI的再血管化治療策略不斷進(jìn)展，溶栓治療的重要性逐漸低于急診PCI，對于這些急診PCI患者的研究表明，IABP并未使其受益[10]。近期的幾項Meta分析也表明，高危STEMI患者中，應(yīng)用IABP并不顯著減少死亡，應(yīng)用IABP反而會增加腦卒中以及大出血的發(fā)生率[11-13]。endprint

目前針對高危STEMI患者，美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲心臟協(xié)會（ESC）均不推薦IABP治療。目前的臨床證據(jù)也不推薦針對血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者預(yù)防性應(yīng)用IABP。

3.2 AMI合并心源性休克患者

盡管實(shí)施了早期再血管化治療聯(lián)合最優(yōu)藥物治療方案，AMI合并心源性休克患者的死亡率仍接近50%，此時機(jī)械支持治療是一種維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保持器官灌注，維持器官功能，以減緩心肌重構(gòu)、改善患者預(yù)后的可選方案。目前這類患者是臨床應(yīng)用IABP的最主要人群。

包括前瞻性和回顧性研究在內(nèi)的一些Meta分析表明，AMI合并心源性休克患者應(yīng)用IABP可降低死亡率[13-14]。需要注意的是，有相關(guān)報道指出，患者從應(yīng)用IABP治療中的獲益程度，很大程度上取決于再灌注治療的類型：接受溶栓治療的患者以及未進(jìn)行再灌注治療的患者中，應(yīng)用IABP可降低18%～29%的死亡率，而在接受PCI的患者中，應(yīng)用IABP反而會使死亡率上升6%[11]。IABP-SHOCKⅠ研究中，心力衰竭患者分為在再血管化治療的基礎(chǔ)上置入IABP組和單純再血管化治療組，結(jié)果顯示，兩組患者心輸出量都有所改善，但無顯著性差異[15]。而且在IABP-SHOCKⅡ研究中，應(yīng)用IABP并沒有顯著降低心源性休克患者30 d、6個月以及12個月死亡率。應(yīng)用IABP患者與對照組相比，在腦卒中、肢端缺血、出血、敗血癥等發(fā)病率無顯著差異，兩組的CRP及血清乳酸水平也無顯著差別[16]。國內(nèi)也有研究指出，應(yīng)用IABP聯(lián)合PCI治療AMI合并心源性休克雖然能有效改善血流動力學(xué)，但住院死亡率、30 d死亡率仍較高，死因多為心源性休克；在規(guī)范使用技術(shù)后，IABP并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床使用安全性高；患者需要機(jī)械通氣是30 d不良預(yù)后的臨床特征[17-19]。

目前，ACC/AHA及ESC已經(jīng)將心源性休克的IABP治療推薦由Ⅰ級降為Ⅱa/Ⅱb級，目前針對心源性休克的治療中，IABP只被視為一種備選或應(yīng)急方案。

但以上研究中均有不完善之處，例如IABP-SHOCKⅡ研究剔除了重度休克僅納入了輕中度心源性休克，同時對照組的新藥和左室輔助裝置的獲益可能影響了IABP組的最終結(jié)果。因IABP-SHOCKⅡ為回顧性研究，未能設(shè)計科學(xué)的隨機(jī)對照，故無法提出IABP聯(lián)合PCI降低AMI合并心源性休克死亡率的最可靠證據(jù)；在臨床工作中，臨床醫(yī)生往往傾向于將病情更加嚴(yán)重的患者給予IABP治療，這種臨床上的傾向性在一定程度上造成了患者選擇上的偏倚，使一些早期研究結(jié)論值得商榷；其次，沒有將AMI按NSTEMI及STEMI分類后行大樣本量亞組隨機(jī)對照研究，也沒有大樣本量、多中心的關(guān)于IABP聯(lián)合PCI治療AMI合并心源性休克的死亡相關(guān)危險因素（IABP置入時機(jī)、患者年齡、并發(fā)癥、左主干病變、多支病變等）研究。

隨著AMI合并心源性休克的治療流程不斷更新，IABP應(yīng)用時機(jī)、撤除指征的規(guī)范以及并發(fā)癥的逐漸減少，以及新型抗心力衰竭藥物、更強(qiáng)力的抗血小板抗凝藥物的出現(xiàn)，IABP在此類患者中的應(yīng)用價值仍值得期待。

3.3 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的擇期PCI患者

雖然ACC/AHA及ESC沒有相關(guān)指南，但I(xiàn)ABP常預(yù)防性應(yīng)用在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的擇期PCI患者中。一些研究表明，在高風(fēng)險PCI過程中，與臨時應(yīng)用IABP的患者相比，預(yù)防性應(yīng)用IABP的患者發(fā)生不良心血管事件的概率更低[20-21]。有回顧性分析指出，應(yīng)用IABP可有效改善持續(xù)性心肌缺血癥狀[22]，國內(nèi)也有相關(guān)研究表明，對于失去介入治療和溶栓時機(jī)的大面積STEMI患者，早期預(yù)防性應(yīng)用IABP，能提高患者梗死血管再通率，改善患者心功能；能夠降低患者PCI術(shù)后4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率和降低患者半年內(nèi)不良心臟事件發(fā)生率[23]。針對擇期PCI患者，目前唯一的隨機(jī)對照試驗BCIS-1顯示，預(yù)防性應(yīng)用IABP并不能顯著減少患者的主要終點(diǎn)事件（死亡、AMI、腦血管事件、出院但仍需進(jìn)一步治療），預(yù)防性應(yīng)用IABP可改善患者的長期預(yù)后[24]。BCIS-1沒有以死亡率作為重點(diǎn)事件，其研究結(jié)果存在爭議。一些Meta分析在預(yù)防性應(yīng)用IABP的結(jié)論也存在爭論，表明這方面仍值得進(jìn)一步深入研究[25]。

3.4 行冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的高?；颊?/p>

一些與此相關(guān)的隨機(jī)對照研究表明，行CABG的高?；颊撸ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)降低、左心室肥大，不穩(wěn)定心絞痛以及曾接受過CABG的患者）中，IABP能降低死亡率，縮短重癥監(jiān)護(hù)時間和住院時間[26-27]。雖然研究數(shù)據(jù)支持CABG術(shù)前對高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用IABP，但這些數(shù)據(jù)也存在不足之處：多為單中心研究，而且樣本量偏少。

3.5 其他心臟病患者

3.5.1 慢性心力衰竭患者 Rosenbaum等[28]研究報道，在一組缺血及非缺血性心肌病的患者中，應(yīng)用IABP都使得心功能及血流動力學(xué)參數(shù)獲得改善，提示應(yīng)用IABP治療慢性心力衰竭患者可能有效。有研究表明，在一組等待LVAD治療的慢性心力衰竭合并心源性休克的患者中，應(yīng)用IABP可使其臨床癥狀改善，并指出，應(yīng)用IABP后仍有心功能失代償癥狀的患者需要更大劑量的血管活性藥物，而且預(yù)后更差，尚有心肌收縮儲備功能的患者應(yīng)用IABP效果更好，左心室功能是評價IABP治療效果的最佳指標(biāo)[29]。

3.5.2 急性右心衰竭患者 關(guān)于由肺栓塞、肺動脈高壓等由后負(fù)荷加重所導(dǎo)致的急性右心衰竭，有動物實(shí)驗表明，IABP所能提供的血流動力學(xué)支持極為有限，僅能在血管活性藥物的支持下略改善左心室的順應(yīng)性，而應(yīng)用去甲腎上腺素更能有效改善心輸出量和心肌灌注，所以IABP針對急性右心衰竭的臨床意義甚小[30]。

4 結(jié)論

IABP在理論上及動物實(shí)驗中顯示出了良好的血流動力學(xué)輔助作用，并能有效改善冠脈血流、提高心肌氧供，而在近幾十年的臨床實(shí)踐及總結(jié)中，其臨床應(yīng)用價值一直存在爭議。這可能與臨床患者合并存在的疾病譜改變、治療理念逐漸進(jìn)步、診療指南更新、更新型的血管活性藥物應(yīng)用有關(guān)，上述因素使IABP的療效分析存在復(fù)雜而難以控制的變量，從而使分析結(jié)果往往互相矛盾。目前的臨床資料顯示，針對存在持續(xù)心肌缺血的患者、冠脈儲備功能喪失的患者、冠脈三支病變及左主干病變的患者以及欲行CABG的高?；颊?，IABP很可能使其受益，但不管有無心源性休克，都不建議將IABP作為AMI患者的常規(guī)治療，也不建議需要接受擇期PCI的高?；颊叱Ｒ?guī)應(yīng)用IABP。endprint

雖然目前對于IABP的具體應(yīng)用存在爭議，我們相信，隨著患者信息化管理的逐步完善，隨著將來應(yīng)用IABP的規(guī)范化指南逐步出臺，終能找出那些最需要IABP以度過難關(guān)的患者。

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（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：李亞聰）endprint