王義鳳+楊昌明+周芹

[摘要] 目的 觀察右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于高血壓患者擇期局麻手術的臨床效果及對血流動力學的影響。 方法 選擇2015年3月～2016年3月于武漢大學人民醫(yī)院擇期行乳腺包塊（直徑<2.5 cm，部位≤3個）切除術的高血壓女性患者60例，隨機分為三組。A組：靜脈給予右美托咪定復合0.5%羅哌卡因局麻；B組：靜脈給予右美托咪定復合1%利多卡因局麻；C組：靜脈給予生理鹽水復合0.5%羅哌卡因局麻。記錄患者入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術開始后15 min（T2）、手術結(jié)束時（T3）血流動力學變化，并比較三組患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間及不良反應。 結(jié)果 A組和B組患者在T1～T3時收縮壓、舒張壓及心率各指標較T0時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與C組比較，A、B組患者在T1～T3時的收縮壓、舒張壓及心率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與B組比較，A組與C組的麻醉起效時間稍長，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯較長，患者術后4、6、8 h的VAS評分較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局麻用于高血壓患者擇期手術效果安全確切，術中患者血流動力學更穩(wěn)定，且有較好術后鎮(zhèn)痛效果。

[關鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；乳腺包塊；高血壓

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（a）-0065-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine on hemodynamics of hypertensive patients underwent selective operation with local anesthesia. Methods 60 hypertensive female who underwent selective breast mass （diameter<2.5 cm， parts≤3） resection in Renmin Hospital of Wuhan University from March 2015 to March 2016 were randomly divided into three groups. Patients in group A were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia； patients in group B were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined 1% Lidocaine local anesthesia； patients in group C were given intravenous administration of saline combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia. The hemodynamic changes were recorded at the time that patients went into the operating room （T0）， beginning of the operation （T1）， 15 min after the start of the operation （T2） and the end of the operation （T3）； while the analgesic onset time， analgesic effect， time of duration and adverse reactions of the patients in the three groups were compared. Results The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B at the time point T1-T3 were significantly lower than those at T0 （P < 0.05）. Compared with group C， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B were significantly lower at the time point T1-T3 （P < 0.05）. Compared with group B， the anesthesia onset time and duration of analgesia were longer， and the VAS scores were lower at 4， 6， 8 h after operation in both of the group A and C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Ropivacaine local anesthesia for breast mass resection in patients with hypertension is a safe and accurate method， which has more stable hemodynamics and better postoperative analgesic effect.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Breast mass； Hypertension

流行病學研究顯示，高血壓已成為威脅我國公共健康的主要問題[1]，圍術期合并高血壓的患者明顯增多，此類患者在接受局麻手術時，可因緊張或手術操作刺激等出現(xiàn)血壓劇烈波動增加不適，如血壓異常波動不能及時處理，則可能引起主要臟器功能障礙，增加麻醉及手術難度，甚至增加心腦血管事件風險。因此，圍術期充分鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛對于減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用至關重要。作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定發(fā)揮中樞抗交感和抗焦慮作用，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應，且對心血管系統(tǒng)有一定的保護作用。羅哌卡因是長效左旋酰胺類局麻藥，通過阻斷神經(jīng)纖維鈉離子電流發(fā)揮可逆性的沖動傳導阻滯作用，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應。本研究擬采用靜脈給予右美托咪定復合羅哌卡因局麻用于高血壓患者乳腺切除術，觀察其臨床效果及對患者血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3月～2016年3月于武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行乳腺包塊（直徑<2.5 cm，部位≤3個）切除術合并高血壓1～2級的60例女性患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡33～62歲，體重48～75 kg，心電圖檢查正常，無器質(zhì)性系統(tǒng)疾病，無心動過緩、房室傳導阻滯等病史，無精神病史，無長期飲酒和藥物濫用史。預計手術時間為30～60 min。排除標準：術中冰凍切片診斷為惡性腫瘤后續(xù)行手術者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 分組與麻醉方法

所有患者術前規(guī)律服用降壓藥，常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h。采用隨機數(shù)字表法將患者分為三組，A組：靜脈給予右美托咪定復合0.5%羅哌卡因局麻；B組：靜脈給予右美托咪定復合1%利多卡因局麻；C組：靜脈給予生理鹽水復合0.5%羅哌卡因局麻。右美托咪定用法為術前10 min給予負荷劑量1 μg/kg，后續(xù)以維持劑量0.2 μg/（kg·h），C組使用等體積生理鹽水泵注。術前訪視指導患者采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分。

1.3 觀察指標

分別記錄患者入室時（T0）、手術開始時（T1）、手術開始后15 min（T2）、手術結(jié)束時（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與心率（HR）的變化；記錄麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（開始手術至患者術后感覺到疼痛）以及有無不良反應。采用視覺模擬評分VAS法（0分表示不痛，10分表示最痛）評估患者術中15 min和術后2、4、6、8 h疼痛程度。若術中患者切口疼痛不能耐受時則給予1%利多卡因補充鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較

60例接受乳腺包塊切除術患者中有3例術中冰凍切片結(jié)果為惡性腫瘤行后續(xù)手術，排除本研究。三組患者年齡、體重、ASA分級等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者不同時間點血流動力學指標比較

三組患者在T0時，SBP、DBP、HR各指標間差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。A組和B組患者在T1～T3各時點SBP、DBP、HR較T0時明顯降低（P < 0.05），C組患者在T0～T3不同時刻間SBP、DBP、HR水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A組和B組患者在T1～T3時SBP、DBP、HR均顯著低于C組各值（P < 0.05）；A與B組間相比，各時點各值差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 三組患者麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、手術時間比較

與B組比較，A組和C組患者的麻醉起效時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均較長（P < 0.05），但A組與C組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；三組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 三組患者不同時間點VAS評分比較

與B組比較，A組和C組患者術后4、6、8 h的VAS評分較低，（P < 0.05），但A組與C組間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；三組患者術中15 min、術后2 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 三組患者不良反應情況

三組患者術中均未見明顯的心慌及呼吸抑制，其中C組患者發(fā)生頭暈癥狀5例，惡心嘔吐1例，A組與B組患者均未見明顯上述癥狀。

3 討論

高血壓是最常見的心血管疾病，已成為全球性健康問題，我國高血壓患者以年近1000萬例的速度增加，迄今高血壓患者約2.66億例，成為威脅公共健康的主要問題[1-2]，而合并高血壓患者在接受各種有創(chuàng)手術圍術期，心腦血管意外風險明顯提高。臨床上擇期乳腺包塊切除術多使用1%利多卡因局部麻醉，但合并高血壓的患者多由于手術操作刺激，及處于緊張、恐懼、焦慮等交感興奮狀態(tài)，易出現(xiàn)血壓劇烈波動增加圍術期風險。因此，通過加強圍術期鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，避免術中動脈壓和心率的波動是對高血壓患者最佳處理方法，可降低心血管意外發(fā)生風險。

右美托咪定是一種高選擇α2腎上腺素受體激動劑，作用于負責調(diào)節(jié)覺醒與睡眠的關鍵部位藍斑而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用[3-4]。該藥對呼吸抑制較弱，在鎮(zhèn)靜與抗交感等方面有顯著效果，近幾年應用于各種局麻手術中效果較好[5-8]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與局麻藥聯(lián)用既可縮短局麻藥的起效時間，又能夠延長局麻藥的作用時間，并減少局麻藥用量[9-10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學，減輕老年高血壓患者圍術期心肌損傷，對心肌有一定保護作用[11-13]。本研究將右美托咪復合局部麻醉用于高血壓患者的乳腺包塊手術中，以期加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。研究表明，給予負荷劑量后，再采用小劑量維持，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應與高劑量維持所產(chǎn)生的效應相似[14-15]。故本研究使用負荷劑量1 μg/kg，后續(xù)以小劑量0.2 μg/（kg·h）維持。既往研究表明，小劑量右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及其誘發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應。低劑量右美托咪定可阻斷交感神經(jīng)活性提高副交感神經(jīng)功能，降低循環(huán)血液中的兒茶酚胺含量及外周神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，起到良好的降低血壓減慢心率的作用。本研究結(jié)果顯示，對于高血壓患者術中給予右美托咪定可顯著降低術中收縮壓、舒張壓及心率，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，其機制與右美托咪定具有中樞性抗交感、增加迷走活性和類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑增強抗交感作用有關。endprint

羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥本身具有收縮血管作用，因而可減少局麻藥吸收入血減小毒性。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)膜鈉離子通道的選擇性較強，進而減慢其去極化速度使應激閾值增高，引起神經(jīng)興奮的傳導受阻，在痛覺的產(chǎn)生與傳導中發(fā)揮可逆性阻滯作用。羅哌卡因?qū)π募♀c離子通道的作用弱，因此具有致心律失常的閾值高、毒副作用小、心臟復蘇成功率高的優(yōu)點[16-17]。文獻報道，羅哌卡因可以打破“疼痛-炎癥”循環(huán)，有阻止繼發(fā)性痛覺過敏發(fā)生的作用[18]，可起到超前鎮(zhèn)痛作用[19]，且鎮(zhèn)痛持續(xù)可達到12 h之久[20-24]。羅哌卡因的持久鎮(zhèn)痛效應克服了利多卡因用于較長時間手術需追加用量的弊端。對于合并高血壓患者圍術期的鎮(zhèn)痛尤為重要，本研究采用右美托咪定復合羅哌卡因局麻行擇期乳腺包塊切除術，與右美托咪定復合利多卡因局麻的患者比較，使用0.5%的羅哌卡因者麻醉起效時間稍長，但未影響臨床手術進程，而其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯較長，術中血流動力學穩(wěn)定，術后VAS評分較低，表明將右美托咪定復合羅哌卡因局麻用于高血壓患者術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于復合使用利多卡因者。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局麻可安全應用于高血壓患者乳腺包塊切除術，麻醉效果確切，患者圍術期血流動力學更平穩(wěn)，不良反應較少，適合高血壓患者的局麻手術。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：程 銘）endprint