巴東因病致貧、返貧的貧困對象占到貧困人口的近三成。尤其是在重大疾病面前更加脆弱的兒童，沉重的醫(yī)療負擔(dān)會把患兒整個家庭拖向貧困的境地。

借助社會公益的力量，“大病醫(yī)保”為兒童購買大病保險是對基本醫(yī)療保險制度的補充。但真正要解決問題，還是要依靠政府。

南方周末特約撰稿　魏晞

電話那頭傳來一陣大兒子突如其來的號啕哭聲，一分鐘前，家住湖北省巴東縣的許宗儉把小兒子被診出白血病的消息告訴了大兒子。為了不影響大兒子的學(xué)業(yè)，他已經(jīng)把這個不好的消息在心里藏了很久。

讓許宗儉欣慰的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局工作人員告訴他，巴東“大病醫(yī)?！惫骓椖靠梢詭椭趪掖蟛”ｋU報銷一部分小兒子的醫(yī)藥費后，再報銷一筆醫(yī)療開支。

2016年1月1日，“大病醫(yī)?！惫骓椖吭诎蜄|縣實施。當(dāng)?shù)乜h政府和中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金（以下簡稱“大病醫(yī)?！保└髯猿鲑Y一半，為當(dāng)?shù)?1529名0至16歲兒童投保。因有政府主動配資，這一公益項目又稱“巴東模式”。

落地巴東

2016年6月13日，未滿六歲的小兒子被確診白血病，這讓許宗儉全家一時接受不了。

從最開始的難以接受，到現(xiàn)在病情進入維持階段，許宗儉反復(fù)感謝“大病醫(yī)?！钡膸椭?。

他口中的“大病醫(yī)?！痹诎蜄|縣試點之前，已經(jīng)有六個試點，其中比較有特色的是“鶴峰項目”和“開化項目”。湖北省恩施自治州鶴峰縣作為“大病醫(yī)?！比珖谝粋€試點，確立了“著力目錄內(nèi)，輔以目錄外”的基礎(chǔ)保障模式（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品視為目錄內(nèi)用藥，不在該目錄內(nèi)的藥品視為目錄外用藥）；浙江開化試點通過與縣社保局對接數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實現(xiàn)大病醫(yī)保公益項目與縣社保農(nóng)合同步實施報銷，促使賠付更加高效。

2017年9月30日，巴東縣副縣長黃艷妮告訴南方周末，聽說鶴峰落地兒童大病醫(yī)保項目后，他們專門派了工作專班去鶴峰考察。在考察中她發(fā)現(xiàn)，只需要人均40元的保費，孩子就能在基本醫(yī)療保障外，免費享受一份最高保額達到20萬元的醫(yī)療保險，且不限病種、不限區(qū)域。

“（這）能夠很真切地解決患病家庭的經(jīng)濟困難，”黃艷妮說，“我們都認(rèn)為借助社會公益的力量，為兒童購買大病保險是對基本醫(yī)療保險制度的補充?！?/p>

2012年8月30日，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)，大病保險報銷比例不低于50%。

根據(jù)《大病醫(yī)保公益基金2016-2017年度運營報告》，“大病醫(yī)?！毕Ｍ趪掖蟛”ｋU制度的基礎(chǔ)上，作基本醫(yī)療保障的二次補充，為更多鄉(xiāng)村兒童爭取醫(yī)療資金和公平的醫(yī)療機會。

黃艷妮透露，2016年國家建檔立卡的數(shù)據(jù)顯示，巴東縣因病致貧、返貧的貧困對象占到貧困人口的29.5%。她強調(diào)：“尤其是在重大疾病面前更加脆弱的兒童，沉重的醫(yī)療負擔(dān)會把患兒整個家庭拖向貧困的境地?！?/p>

去鶴峰考察過的巴東縣醫(yī)保局副局長胡宗念向南方周末回憶，從鶴峰縣回來后，他們向巴東縣委主要領(lǐng)導(dǎo)作了匯報?？h委要求把該項目引進巴東。經(jīng)過進一步協(xié)商，他們決定縣政府承擔(dān)一半保費，公益組織承擔(dān)另一半，為全縣兒童買一份大病醫(yī)保。

據(jù)“大病醫(yī)保”“巴東模式”負責(zé)人徐葦杭介紹，巴東是國家級貧困縣，兒童七萬多人，是目前十個試點縣中孩子人數(shù)最多的一個，公益組織也希望巴東縣政府能給予資金上的支持，以便開展項目。

黃艷妮告訴南方周末，第一年采用社會資源投入的方式，號召愛心企業(yè)捐贈一百多萬，一共投入140萬元；但第二年（即2017年），由于擔(dān)心社會資源籌資缺少穩(wěn)定保障，政府從財政中撥款150萬元，該項目的一半保費全由政府出資。

為了推進大病醫(yī)保，巴東縣政府多次召開專題會議，并成立一個高規(guī)格的領(lǐng)導(dǎo)小組，由常務(wù)副縣長擔(dān)任組長，相關(guān)單位的負責(zé)人參與其中。這些專題會議被廣泛報道于當(dāng)?shù)仉娨暸_和新聞媒體中，向全縣居民宣傳該項目。除官方渠道的宣傳，黃艷妮說：“其實每個享受到‘大病醫(yī)保公益基金報銷的對象，他們的家庭就是很好的宣傳員?！?/p>

政府邁了一大步

“巴東模式”運行一年多來，徐葦杭認(rèn)為項目效果“出乎意料地好”。

她說：“無論從賠付人數(shù)占投保人數(shù)的比例，還是人均賠付金額，跟其他試點相比，巴東（縣）都比較高，比較均衡。”她統(tǒng)計了2016年一整年的運行數(shù)據(jù)：巴東一共投保286萬保費，投保人數(shù)71529人，賠付人數(shù)509人，賠付總金額316萬。

徐葦杭補充，“大病醫(yī)?！贝饲拔迥甑倪\行過程中幾乎沒有出現(xiàn)過超賠的情況，但2016年巴東縣賠付金額超過保費，可見資金的利用特別充分。

“很多家長很受感動，他們的費用在我們原來報銷的基礎(chǔ)上至少提高到20%的報銷比例?！焙谀钜栽S宗儉一家為例進行說明：2016年，許宗儉孩子的醫(yī)療費用是29.1萬，通過國家大病保險，“大病醫(yī)?！焙途珳?zhǔn)扶貧政策等各種賠付報銷后，許宗儉只需要支付700塊錢。

在小兒子沒有生病前，許宗儉家庭年收入平均是兩三萬，主要依靠許宗儉做房屋地質(zhì)勘探的工作。小兒子生病后，全家人除了大兒子在巴東縣繼續(xù)讀書，都去武漢陪小兒子治病。許宗儉擔(dān)心老婆身體不好而照顧不過來，也沒有出去工作。他說：“自從小孩生病后，家庭收入來源是一分錢也沒有。”

許宗儉本來寄希望于借貸款或是賣房子籌得這筆醫(yī)藥費，但醫(yī)藥費在當(dāng)?shù)氐难a貼報銷政策下得以解決后，他覺得日子好過了一些。他想著等明年孩子病情穩(wěn)定，就重返社會繼續(xù)賺錢。他表示：“如果將來我能夠賺到一點錢，也希望投入到大病醫(yī)保公益基金中，給其他家庭一些支持?！?/p>

據(jù)徐葦杭統(tǒng)計，2016年巴東縣賠付人數(shù)和賠付金額占“大病醫(yī)?！钡乃性圏c賠付人數(shù)和賠付金額的44.07%和49.80%，也就是說，其他試點加起來的賠付人數(shù)和金額約等于一個巴東縣的體量。

“巴東模式最大的優(yōu)勢在于政府出資，也得到了宣傳、教育、衛(wèi)計等多個職能部門的支持?！毙烊敽歼M而介紹，他們在與新的試點縣政府溝通時，也會引用巴東的案例，鼓勵縣政府更多地參與到項目中。

華東理工大學(xué)社會福利與社會政策研究所范斌教授評價巴東模式：政府邁了很大一步，對困境兒童提供托底保障，進而促進了社會的公平、均等，體現(xiàn)了地方政府意識的提高。

結(jié)余保費怎么辦？

“巴東模式”雖有亮點，但也會引起擔(dān)憂。

巴東有關(guān)人士認(rèn)為該項目有進步的空間：“現(xiàn)在（‘大病醫(yī)保公益基金）沒有針對任何具體病種規(guī)律性的研究和探索，沒有對不同病種做精算（工作），這是不夠的。”

上述人士稱，“大病醫(yī)保”公益基金沒有對病種、藥物的評估和精算，沒有對醫(yī)生的管理，也缺乏對保險公司利潤的精算和控制，就會出現(xiàn)兩種結(jié)果：一是結(jié)余太多，保險公司利潤過高；二是理賠費用會失控，超出保費。

“巴東模式”負責(zé)人徐葦杭認(rèn)為區(qū)分病種效果不好。她舉例說：孩子患了感冒，在農(nóng)村地區(qū)不受重視，又得不到好的醫(yī)療條件，那可能感冒會拖成肺炎或其他更嚴(yán)重的病，一年下來可能也需要幾萬塊錢?！叭绻床》N來算，這種普通疾病不能當(dāng)成大病，我們就覺得這個事（分病種）是不公平的，”徐葦杭進而解釋，“一個孩子的（某個）病花了五千元以上，我們就認(rèn)為這對一個農(nóng)村家庭來說，這是大病?！?/p>

2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（下簡稱《意見》），明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)《京華時報》報道，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾?。欢兑庖姟穭t重新界定以費用為標(biāo)準(zhǔn)，因為當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

南方周末從“大病醫(yī)保”項目組提供的《2016年各試點投保及賠付情況表》上發(fā)現(xiàn)，除巴東縣以外，其余七個試點的賠付金額均少于投保金額。其中，鶴峰縣、開化縣賠付金額占理論投保金額之比分別是53.91%和38.37%。而在《大病醫(yī)保公益基金2016-2017年度運營報告》中，記載了2012年7月至2017年7月所有試點的投?？偨痤~是4697萬，賠付總金額是2310萬。

關(guān)注或參與“大病醫(yī)保”項目的人都意識到保費大量結(jié)余的問題。徐葦杭2017年4月在鶴峰縣調(diào)研時，有工作人員告訴她，隨著國家基本醫(yī)保政策的逐漸優(yōu)化和國家大病保險制度的普及，沿用原方案會促使鶴峰縣受益人數(shù)和賠付金額呈現(xiàn)下降趨勢。

隨后，“大病醫(yī)?！迸c精算專家志愿者團隊、新華保險北京分公司負責(zé)人溝通商議，修改了保障方案：先保證目錄內(nèi)的費用起付線以上百分百報銷，如果當(dāng)年保費有結(jié)余，再利用結(jié)余報銷目錄外的醫(yī)藥費?！耙驗閲艺咴絹碓胶?，目錄內(nèi)可報銷比例越來越高，所以我們今年希望能在完成目錄內(nèi)費用報銷后利用結(jié)余報銷目錄外的費用?！毙烊敽冀忉?。

而對于結(jié)余部分是否會被商業(yè)保險公司賺取的擔(dān)心，2017年10月9日，南方周末采訪了新華人壽保險股份有限公司北京分公司團體業(yè)務(wù)部項目經(jīng)理胡紫謙，該公司是“大病醫(yī)保”公益基金巴東試點的承保公司。據(jù)她介紹，他們采取低風(fēng)險、零利潤的基金托管型保險模式，即保險公司收取3%手續(xù)費，用于后期理財運營，而每年結(jié)余，以及結(jié)余產(chǎn)生的利潤則自動轉(zhuǎn)入下一年，保證保費都用在了孩子身上。

“正常的模式是賠付后結(jié)余都屬于保險公司的利潤，但我們當(dāng)時考慮到這是一個公益項目，只要不虧就行，”胡紫謙解釋保險公司參與該項目的動機，“而且以后國家大部分地區(qū)都提倡（商業(yè)）保險公司代辦一部分大病醫(yī)保的工作，我們也希望從中積累一些（兒童的）數(shù)據(jù)，方便以后做相關(guān)的業(yè)務(wù)。”

推廣較難

“大病醫(yī)?！表椖控撠?zé)人胡雯回顧過去五年的發(fā)展后發(fā)現(xiàn)，在試點縣推行項目的過程中，政府的協(xié)調(diào)和宣傳工作非常關(guān)鍵：“有些試點的家長不知道當(dāng)?shù)赜羞@個項目，或者對項目的保障方案和報銷途徑了解比較少。即使是當(dāng)?shù)厣绫＞纸o他們打電話讓他們提供銀行賬號報銷醫(yī)藥費，他們不相信，第一反應(yīng)這會不會是騙子?！?/p>

中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授曾參與過美國第一個（麻?。┤襻t(yī)療保障制度改革方案的設(shè)計、實施和評價，以及中國新醫(yī)改方案的研究工作。他也認(rèn)為政府的參與至關(guān)重要，公益組織雖然在其中發(fā)揮了一定的積極作用，但依靠公益的力量其實非常有限。他說：“‘大病醫(yī)保做了五年，也只有十個試點，很局部；‘巴東模式的成功就能發(fā)現(xiàn)政府與公益組織一起發(fā)揮力量時作用更大，真正要解決問題還是要依靠政府?！?/p>

他鼓勵將“巴東模式”中政府配資參與的形式推廣復(fù)制到其他貧困縣，因為無論配資多少，都會刺激政府的積極性，從而更好地發(fā)揮政府的力量。此外，除了資金投入，他認(rèn)為政府最重要的支持應(yīng)該是組織宣傳動員工作。

推廣“巴東模式”，實踐起來并不容易。政府配資、可持續(xù)性，以及醫(yī)療服務(wù)浪費都可能是推廣的絆腳石。徐葦杭透露，她向新計劃加入的試點縣介紹“巴東模式”，鼓勵政府出資時，大部分地方政府會覺得壓力比較大，對于項目引入也因此抱有保留甚至警惕的態(tài)度。

“比例其實是可以探討的，”中國社科院公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)說，“如果政府愿意投入，不一定是各占50%的配置，當(dāng)?shù)卣壤梢陨晕⒌鸵稽c?！彼X得政府配資是一個方向，不僅可以發(fā)揮更積極作用，更重要的是還可以起到監(jiān)督項目運行的作用。

除了配資問題，杜創(chuàng)還認(rèn)為巴東模式的可持續(xù)性至關(guān)重要：“去年超支了二三十萬，還可以補一下，但如果每年都超支，而且超出的數(shù)目越來越大的話，就會存在可持續(xù)性的問題。”

范斌也提醒，其他貧困縣要推行“巴東模式”時，存在政府投入持續(xù)性的風(fēng)險。她解釋，如果貧困縣政府資金突然斷掉，公益基金會要保證有足夠的資金補上去；或者縣政府換了領(lǐng)導(dǎo)，重視程度也可能不一樣。

曾在巴東工作過的有關(guān)人士建議，如果公益組織能更細致地以區(qū)分病種的方式進行精算總結(jié)工作，對每年保費的結(jié)余和超額心里有底，政府能更有信心與之合作，項目也能走得更遠。

至于醫(yī)療服務(wù)浪費的問題，杜創(chuàng)解釋，醫(yī)療保險在擴大醫(yī)療服務(wù)利用的同時也可能造成醫(yī)療服務(wù)浪費——患者往往在自己掏腰包時精打細算，但有了醫(yī)保，患者或醫(yī)院都可能浪費醫(yī)保的錢。他認(rèn)為普通醫(yī)?；蚴切罗r(nóng)合都有這個傾向：“沒有醫(yī)保時，居民看一個感冒只需五十塊錢；有了醫(yī)?？梢詧箐N50%后，現(xiàn)在看感冒的費用就有可能漲到一百塊錢，最后居民還是要付五十塊錢?！?/p>

杜創(chuàng)留意到“大病醫(yī)保”開始幫助患兒去聯(lián)系專家，引導(dǎo)其家庭去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)的現(xiàn)象，認(rèn)為這對引導(dǎo)兒童就醫(yī)，提高醫(yī)療費用性價比有所幫助。他建議，控制醫(yī)療費用是“大病醫(yī)保”未來可以努力的方向。