文/李雪

疼痛與抑郁
——惡魔樹(shù)上的兩生花

文/李雪

李雪

主治醫(yī)師，現(xiàn)任職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部。2001～2008年就讀于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專(zhuān)業(yè)，獲得臨床醫(yī)學(xué)七年制碩士學(xué)位，2012年赴美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校進(jìn)修麻醉與疼痛治療，2016年作為訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者在美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)神經(jīng)科學(xué)中心進(jìn)行神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究。主要研究方向?yàn)樘弁醇叭闄C(jī)理。目前負(fù)責(zé)或參與的在研項(xiàng)目包括一項(xiàng)省級(jí)科研項(xiàng)目及一項(xiàng)國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目。已發(fā)表多篇專(zhuān)業(yè)論文，并多次參與麻醉及疼痛相關(guān)專(zhuān)著的編寫(xiě)及編譯工作。

早在2003年，國(guó)外就有學(xué)者報(bào)道，高達(dá)85%的慢性疼痛患者會(huì)同時(shí)合并嚴(yán)重的抑郁癥；而抑郁癥患者中約有50%～67%的比例會(huì)存在不同程度的疼痛癥狀。這在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“共病現(xiàn)象”。

牛頓、達(dá)爾文、林肯、丘吉爾、梵高、海明威、戴安娜、憨豆先生、川端康成、阮玲玉、三毛、張國(guó)榮、崔永元……這些名字你一定都不陌生。那么這些來(lái)自不同領(lǐng)域不同年代、看似風(fēng)馬牛不相及的名人們，是什么把他們串到了一塊？——他們都得過(guò)抑郁癥。

你可能會(huì)問(wèn)，這明明是疼痛專(zhuān)輯，怎么又牽扯上了抑郁癥？不要懷疑，疼痛與抑郁過(guò)從甚密，常常互為因果。早在2003年，國(guó)外就有學(xué)者報(bào)道，高達(dá)85%的慢性疼痛患者會(huì)同時(shí)合并嚴(yán)重的抑郁癥；而抑郁癥患者中約有50%～67%的比例會(huì)存在不同程度的疼痛癥狀。這在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“共病現(xiàn)象”。要深入地了解這種疼痛與抑郁的共病，我們先來(lái)看看什么是抑郁癥。

抑郁癥（Depression）以超過(guò)2周的持續(xù)情緒低落為基本癥狀，可能表現(xiàn)為對(duì)日常生活的興趣下降或缺乏；精力明顯減退，或無(wú)明顯原因的持續(xù)的疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)型遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感，甚至出現(xiàn)罪惡妄想；思維困難，自覺(jué)思考能力顯著下降；反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，甚至有自殺行為；失眠、早醒或睡眠過(guò)多；食欲不振，或體重明顯減輕；性欲明顯減退等多種癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能伴有社會(huì)功能受損和/或給本人造成痛苦或不良后果。

抑郁癥很常見(jiàn)，甚至被稱(chēng)為“精神疾病中的感冒”，可見(jiàn)其“流行”程度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織今年2月發(fā)布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，目前全球有超過(guò)3億人患有抑郁癥，大約每14個(gè)人中就有一名抑郁癥患者；每年全球有近80萬(wàn)人因抑郁癥自殺死亡，抑郁癥已經(jīng)成為15～29歲年齡組人群的第二大死亡原因。由于某些文化及歷史原因，即便是在高收入國(guó)家，如美國(guó)、英國(guó)等，也有近50%的抑郁癥患者得不到治療。形勢(shì)如此嚴(yán)峻，以至于世界衛(wèi)生組織在2016年10月10日發(fā)起了“一起來(lái)聊抑郁癥” 運(yùn)動(dòng)（Depression: Let’s talk），整個(gè)運(yùn)動(dòng)持續(xù)了一年，旨在提高大眾對(duì)于抑郁癥的重視，推動(dòng)抑郁癥研究及防治措施的推廣。

雖然數(shù)字很驚人，但也不用人人自危，并不是“藍(lán)瘦香菇”就等于抑郁癥，如果想知道自己的壞心情是不是夠得上戴抑郁癥的大帽子，問(wèn)問(wèn)自己最近一周感覺(jué)如何，花5分鐘，回答一下下面這20個(gè)問(wèn)題，給自己打個(gè)分。

從不有時(shí)經(jīng)常持續(xù)我感到情緒沮喪，郁悶1 2 3 4我感到早晨心情最好4 3 2 1我要哭或想哭1 2 3 4我夜間睡眠不好1 2 3 4我吃飯像平時(shí)一樣多4 3 2 1我的性功能正常4 3 2 1我感到體重減輕1 2 3 4我為便秘?zé)? 2 3 4我的心跳比平時(shí)快1 2 3 4我無(wú)故感到疲勞1 2 3 4我的頭腦像往常一樣清楚4 3 2 1我做事情像平時(shí)一樣不感到困難4 3 2 1我坐臥不安，難以保持平靜1 2 3 4我對(duì)未來(lái)感到有希望4 3 2 1我比平時(shí)更容易激怒1 2 3 4我覺(jué)得決定什么事很容易4 3 2 1我感到自己是有用的和不可缺少的人4 3 2 1我的生活很有意義4 3 2 1假如我死了別人會(huì)過(guò)得更好1 2 3 4我仍舊喜愛(ài)自己平時(shí)喜愛(ài)的東西4 3 2 1

正如前面所說(shuō)，約有50%～67%的抑郁癥患者會(huì)存在不同程度的疼痛癥狀，這些癥狀被稱(chēng)為疼痛性軀體癥狀，其中最常見(jiàn)的就是頭痛。

這張是目前應(yīng)用比較廣的抑郁自評(píng)量表（Self—rating depression scale，SDS），適用于抑郁癥的初步診斷及治療隨訪(fǎng)，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易于理解。該表評(píng)估了抑郁的精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙以及抑郁的心理障礙。根據(jù)第一欄的問(wèn)題，在“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄俺掷m(xù)”四個(gè)選項(xiàng)中選擇一個(gè)最接近你這一周的感覺(jué)的，記錄其對(duì)應(yīng)的得分，累積得到一個(gè)總分，將所得的總分×1.25后取整數(shù)部分，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)以53分為分界值，超過(guò)53分需考慮抑郁癥診斷，得分越高，抑郁程度越重。

正如前面所說(shuō)，約有50%～67%的抑郁癥患者會(huì)存在不同程度的疼痛癥狀，這些癥狀被稱(chēng)為疼痛性軀體癥狀，其中最常見(jiàn)的就是頭痛。抑郁癥的頭痛有其特殊性，經(jīng)常表現(xiàn)為持續(xù)性、無(wú)規(guī)律、游走性的頭痛，這種類(lèi)型的頭痛如果經(jīng)過(guò)檢查排除了顱內(nèi)的感染、腫瘤等可能，就要考慮是不是由于抑郁癥引起的了。除了頭痛之外，疼痛性軀體癥狀還可以表現(xiàn)為背痛、頸痛、胸痛、腹痛、全身痛等，與前面提到的一樣，臨床上一般很難為這些疼痛找到實(shí)質(zhì)的器官病變基礎(chǔ)，即使有可疑的臟器損害基礎(chǔ)，單純針對(duì)軀體的治療也很難緩解這些疼痛的癥狀。

相對(duì)應(yīng)的，疼痛患者也易發(fā)抑郁癥。疼痛，尤其是病程較長(zhǎng)的慢性疼痛，常對(duì)患者形成一種巨大的精神壓力，它既大大影響了患者的生活質(zhì)量，也降低了患者參加日常活動(dòng)及正常社會(huì)交往的意愿，打擊了患者的自信心，中重度疼痛還會(huì)影響患者的睡眠，從而造成患者長(zhǎng)期處于失眠、自閉、壓抑的狀態(tài)下，久而久之便易被抑郁癥纏上，精神上的疾病又進(jìn)一步加重軀體對(duì)于疼痛的感知，從而形成了惡性循環(huán)。

對(duì)于疼痛、抑郁癥患者，一個(gè)能讓其無(wú)所顧忌地說(shuō)出內(nèi)心郁結(jié)的傾訴對(duì)象至關(guān)重要，這就需要來(lái)自家人和朋友的支持，只有整個(gè)社會(huì)都對(duì)疼痛和抑郁這對(duì)折磨人的兩生花提高認(rèn)識(shí)與了解，給予患者及其家庭無(wú)私的支持與鼓勵(lì)，才可能讓這些患者慢慢走出疾病的沼澤，重新迎向輕盈的人生。

其實(shí)這種抑郁癥與疼痛的共病現(xiàn)象絕非偶然，有很多研究發(fā)現(xiàn)疼痛與抑郁癥有著共同的器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)。一些研究發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素水平的降低，在疼痛的發(fā)生中扮演重要的角色，電刺激腦內(nèi)的特定區(qū)域促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，可以起到鎮(zhèn)痛的效果。而對(duì)抑郁癥的研究則發(fā)現(xiàn)這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平的降低，可以導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。另外，中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺神經(jīng)元活性、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（Brain-Derived Neurotrophic Factor，BDNF）、炎癥因子、谷氨酸及其受體亞型等分子的改變，均被發(fā)現(xiàn)可能同時(shí)是疼痛及抑郁的發(fā)生基礎(chǔ)。除此之外，疼痛與抑郁所涉及的中樞腦區(qū)也非常相似。島葉皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、海馬和杏仁核這些會(huì)被抑郁癥所影響的腦區(qū)，同時(shí)也是疼痛感知與處理的中樞機(jī)構(gòu)。抑郁癥和慢性疼痛均會(huì)造成這些區(qū)域的灰質(zhì)萎縮，相當(dāng)于加速大腦的老化進(jìn)程。

正是有了這些共同的器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，提示了抑郁癥與疼痛在治療上也有很多相似之處。對(duì)抑郁有效的治療，可能同時(shí)對(duì)疼痛治療起正面作用。目前臨床上常用的單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等，在緩解抑郁等情緒癥狀的同時(shí)，也能治療疼痛癥狀。

需要注意的是，上面提到的這些藥物，由于其治療原理，在使用上存在一定的特殊性。一般都是單藥使用，需要從小劑量開(kāi)始逐漸加量，起效一般需要1～4周，平均在2周左右。起效后不可立刻停藥，即使癥狀完全緩解后，也需鞏固一段時(shí)間，總療程可能達(dá)到9個(gè)月以上，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，甚至可能需要終生服藥，切不可盲目停藥。即使長(zhǎng)時(shí)間服藥也不必恐慌，這些藥物并沒(méi)有成癮性，主要的副作用是早期的頭暈、惡心、失眠等，一般1～2周后可自行緩解。另外需要注意的副作用是一些抗抑郁藥物的心血管反應(yīng)，有高血壓、冠心病等心腦血管疾病的患者，用藥前需咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的意見(jiàn)。

除了藥物治療以外，心病還需心藥醫(yī)。對(duì)于疼痛、抑郁癥患者，一個(gè)能讓其無(wú)所顧忌地說(shuō)出內(nèi)心郁結(jié)的傾訴對(duì)象至關(guān)重要，這就需要來(lái)自家人和朋友的支持，只有整個(gè)社會(huì)都對(duì)疼痛和抑郁這對(duì)折磨人的兩生花提高認(rèn)識(shí)與了解，給予患者及其家庭無(wú)私的支持與鼓勵(lì)，才可能讓這些患者慢慢走出疾病的沼澤，重新迎向輕盈的人生。