1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 廣東 廣州 510800；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

改良針刺治療肱骨外上髁炎療效的Meta分析

馬艷輝1周馳2*

1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 廣東 廣州 510800；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

目的評(píng)價(jià)改良針刺治療肱骨外上髁炎的臨床療效。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、 Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)，收集關(guān)于改良針刺治療肱骨外上髁炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)， 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，用 RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入21項(xiàng)RCT，共計(jì)1570例患者。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組[RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001]；試驗(yàn)組治療后VAS值[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論改良針刺與普通針刺相比，臨床療效較好。但所納入的臨床研究質(zhì)量相對(duì)偏低，需要更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)雙盲臨床研究進(jìn)一步補(bǔ)充驗(yàn)證。

改良針刺；肱骨外上髁炎；Meta分析

肱骨外上髁炎(Lateral Epicondylitis，LE)，是一種由于前臂伸肌腱反復(fù)微小損傷、撕裂所致附著于肱骨外上髁肌群慢性無(wú)菌性炎癥病變[1]。由于多見(jiàn)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，故又名網(wǎng)球肘(Tennis Elbow)。LE臨床主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛或局限性壓痛，在用力抓握、提舉物體或旋轉(zhuǎn)屈腕時(shí)局部疼痛加重，并向前臂外側(cè)放射。針對(duì)該病的治療，西醫(yī)主要的保守療法有局部封閉療法、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛類西藥等，中醫(yī)以針灸、推拿以及中藥外敷內(nèi)服為主[2]。其中，針灸是在治療LE的方案中應(yīng)用最為廣泛的手段治療之一，其“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)深受臨床醫(yī)師推崇。但不同的針灸方法比常規(guī)的針刺具有更好的療效。目前有不少臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)改良的針灸手段治療LE具有較好的療效，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，本研究選用改良針刺手法作為L(zhǎng)E治療的干預(yù)措施，旨在為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wangfang)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Embase和Cochrane Library。檢索日期從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)開(kāi)始截止至2017年3月1日。中英文數(shù)據(jù)庫(kù)以自由詞或主題詞進(jìn)行檢索，中文檢索式為(以CNKI為例)：SU=(‘針刺’+‘針灸’)AND SU=(‘網(wǎng)球肘’+‘肱骨外上髁炎’)；英文檢索式為(以Embase為例)： 'tennis elbow':su,ti AND acupuncture:su,ti AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND ([chinese]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 改良針刺治療LE的RCT，語(yǔ)種限中、英文。

1.2.1.2 研究對(duì)象 由于LE目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，故納入符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《全國(guó)中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)資格考試大綱與細(xì)目》[3]等中符合LE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡、性別不限。

1.2.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組常規(guī)針刺，以局部陽(yáng)明經(jīng)穴和阿是穴治療為主穴；試驗(yàn)組給予改良針刺，如平衡針、密集型毫針針刺、子母配穴法等。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)為治療后的總有效率，次要指標(biāo)為基本概念視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、疑似研究對(duì)象相同的文獻(xiàn)，僅保留樣本量最大，信息量最全的1篇；②無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);③診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范及對(duì)照組、治療組干預(yù)措施包含除納入標(biāo)準(zhǔn)外其他治療方法的文獻(xiàn);④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；⑤實(shí)驗(yàn)研究、個(gè)案報(bào)道、理論研究、描述性研究等非隨機(jī)、非對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)整理與質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過(guò)NoteExpress收集整理文獻(xiàn)，并進(jìn)行篩選。根據(jù)Cocharne Library評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，由2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格進(jìn)行。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料選擇、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)并交叉核對(duì)，必要時(shí)聯(lián)系原文獻(xiàn)作者確定試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程，如遇分歧通過(guò)討論或由第3位研究者判定。提取內(nèi)容包括：①作者、發(fā)表時(shí)間等；②試驗(yàn)組與對(duì)照組的基本情況：例數(shù)、年齡、病程、療程等；③干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)；⑤不良反應(yīng)。之后，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用Excel軟件提取文獻(xiàn)的基本信息及相關(guān)數(shù)據(jù)，雙人核對(duì)錄入。再運(yùn)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件對(duì)納入研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%CI。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 最終納入文獻(xiàn)結(jié)果 根據(jù)檢索式初篩出1187篇中文文獻(xiàn)，71篇英文文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀文章題目和摘要，初篩剩余140篇，均為中文文獻(xiàn)。閱讀全文后，復(fù)篩剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)84篇，剩余56篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)35篇，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共21個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),患者1570例。納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 在納入的21篇文獻(xiàn)中，全部都報(bào)道了總有效率，5篇報(bào)道了VAS[3]，均無(wú)提及不良反應(yīng)情況。對(duì)納入的21項(xiàng)RCT進(jìn)行評(píng)定，各納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 各納入研究的基本特征

續(xù)表1

表1 各納入研究的基本特征

注：①總有效率；②VAS。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cocrane協(xié)作網(wǎng)提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入的21項(xiàng)研究中，均提及“隨機(jī)”，1項(xiàng)[4]提及分配隱藏，其中5項(xiàng)[4]敘述了具體為隨機(jī)方法法。無(wú)文章實(shí)施盲法。無(wú)文章提及失訪情況。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖2所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 21項(xiàng)[4]RCT(共1570例患者)報(bào)道了總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示這21項(xiàng)RCT具有異質(zhì)性(P<0.00001,I2=70%)，因此采用固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，改良針刺治療肱骨外上髁炎總有效率的合并分析效應(yīng)為[RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良針刺治療肱骨外上髁炎的總有效率優(yōu)于普通針刺。如圖3所示。

2.4.2 VAS值 5項(xiàng)[4]RCT(共372例患者)報(bào)道了治療前后VAS值。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析顯示這5項(xiàng)RCT存在異質(zhì)性(P<0.00001,I2=87%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，改良針刺治療肱骨外上髁炎對(duì)患者VAS值的改善程度的合并分析效應(yīng)為[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良針刺治療肱骨外上髁炎對(duì)患者VAS值的改善程度優(yōu)于普通針刺。如圖4所示。

2.4.3 不良反應(yīng) 所有納入文獻(xiàn)均未提及不良反應(yīng)，這可能與針灸療法具有較高安全性有關(guān)。

2.5 發(fā)表偏倚分析 選取總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，如圖5所示。由圖示可知，倒漏斗圖分布大部分在區(qū)間范圍內(nèi)，但漏斗圖分布對(duì)稱程度較低，該圖示表明可能存在發(fā)表偏倚、各項(xiàng)文獻(xiàn)隨機(jī)對(duì)照的方法學(xué)質(zhì)量偏低或者存在未發(fā)表的陰性結(jié)果試驗(yàn)等。

3 討論

LE是因反復(fù)用力伸腕活動(dòng)，使附著在肘關(guān)節(jié)部位的部分肌腱和軟組織，發(fā)生部分性纖維撕裂或損傷，或造成骨膜創(chuàng)傷[25]。其發(fā)生機(jī)制可能是因前臂伸肌群進(jìn)行手腕伸直及向橈側(cè)用力時(shí)，張力過(guò)大導(dǎo)致肌肉筋骨附著處的部分纖維過(guò)度拉伸，經(jīng)過(guò)反復(fù)牽拉刺激，形成肉芽組織水腫、輕微撕裂、出血，修復(fù)過(guò)程中機(jī)化粘連、肥厚、結(jié)疤，刺激或壓迫了從伸肌總腱穿過(guò)的細(xì)小神經(jīng)血管束而產(chǎn)生癥狀[26- 27]。西醫(yī)常用治療方式為2%利多卡因聯(lián)合醋酸氫化可的松注射液局部封閉治療，口服非甾體類抗炎藥如美洛昔康、塞來(lái)昔布或甾體類抗炎藥如強(qiáng)的松龍、氫化可的松等[28]。

中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)E屬于“筋痹”、“傷筋”、“肘痛”等范疇。本病多緣素體氣血虛弱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，或用力勞傷致使局部氣血凝滯，瘀阻經(jīng)筋，流注關(guān)節(jié)而引起，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在肌肉、筋骨和關(guān)節(jié)。氣血虛弱，筋骨失榮，不榮則痛；在內(nèi)氣虛不能行血，在外感風(fēng)寒濕邪，肌骨勞損，內(nèi)外合邪，血脈瘀滯于筋骨、關(guān)節(jié)，不通則痛?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有言：“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則，而《靈樞·衛(wèi)氣失?！芬碴U明：“筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在”，這都為針灸治療LE提供了理論依據(jù)。LE臨床的疼痛部位多為手陽(yáng)明經(jīng)循行部位，常規(guī)針刺手法以局部陽(yáng)明經(jīng)穴和阿是穴治療為主穴，如手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的曲池、手三里、合谷、肘髎穴及肘關(guān)節(jié)附近局部壓痛點(diǎn)(阿是穴)，若合并其他經(jīng)的病變則加減配穴如支正、外關(guān)穴等。但常規(guī)針刺方法多局限于針刺治療中的近治原則，未能突出針?lè)ㄖ羞h(yuǎn)治原則和中醫(yī)的整體辨證的特色，雖療效尚可，但乏見(jiàn)立竿見(jiàn)影之功。隨著現(xiàn)代針灸的發(fā)展，改良針刺手法嘗試從更多維的角度挖掘和拓展針刺的方式，無(wú)論取穴技巧到針刺技巧上，相比常規(guī)針刺手法都有較大的突破。

Meta分析表明，改良針刺手法治療LE在總有效率、VAS值均有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，療效均優(yōu)于對(duì)照組。納入的21篇RCT中未述及不良反應(yīng)，這可能與針灸療法具有較高安全性有關(guān)。本Meta分析局限性有：①納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，樣本量偏小，結(jié)局指標(biāo)不夠全面等不足，在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上改良針刺手法具有差異性；②漏斗圖提示納入文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。

根據(jù)本研究的結(jié)果，結(jié)合臨床的實(shí)際應(yīng)用療效，筆者認(rèn)為改良針刺手法治療LE具有比常規(guī)針刺更好療效，結(jié)論有一定的參考性，但為提供更為有力的證據(jù)，需要設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量更大、結(jié)局指標(biāo)更多樣的RCT加以驗(yàn)證。

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MetaAnalysisoftheEffectofModifiedAcupunctureonExternalHumeralEpicondylitis

MA Yanhui1ZHOU Chi2*

1. Guangzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangzhou 510800,China; 2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405,China

ObjectiveTo systematically review the effectiveness of Modified acupuncture in the Treatment of External humeral epicondylitis.MethodsSuch databases as Pubmed, Embase, Cochrane Library，CBM, CNKI, VIP database and WanFang Data are searched to collect randomized clinical trials on the effectiveness of Modified acupuncture for External humeral epicondylitis. According to the inclusion and exclusion criteria, literature was screened, data were extracted, and the methodological quality of included studies was also assessed. Then, Meta-analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results21RCTs were included eventually among a total of 1570 cases on Modified acupuncture in the treatment of External humeral epicondylitis. The analysis shows that the effectiveness of Modified acupuncture in the treatment of External humeral epicondylitis is superior than using Common acupuncture, which is drawn from total effective rate of treatment group [RR=1.24，95%CI(1.19,1.28)，P<0.001];The VAS score[MD=1.59，95%CI(1.35,1.83)，P<0.00001]are both superior to control group after treatment.ConclusionThe clinical effects of Modified acupuncture in the Treatment of External humeral epicondylitis is superior to the Common acupuncture. But the existing researches need to be verified in more high-quality randomized and double-blind multicenter studies due to their poor quality.

Modified Acupuncture; External Humeral Epicondylitis; Meta-analysis

R245.31

A

1007-8517(2017)18-0040-04

2017-07-21 編輯：穆麗華)

廣東省自然科學(xué)基金(2015A030310203)。

馬艷輝(1986-)，男，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科。 E-mail:yanhuim123@163.com

周馳(1981-)，男，漢族，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣顷P(guān)節(jié)病臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：642899538@qq.com