謝誠誠+鄭慧慧+王飛飛+黃秀+金盈盈+張秀霞

[摘要] 目的 探討回饋教學(xué)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中患者功能鍛煉依從性的影響。 方法 選擇溫州地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者143例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組69例和對(duì)照組74例，分別通過回饋教學(xué)和傳統(tǒng)宣教對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)。 結(jié)果 進(jìn)行調(diào)查比較，接受回饋教學(xué)的腦卒中患者12周后的功能鍛煉依從率是（60.00±13.00）%，而接受傳統(tǒng)宣教的腦卒中患者12周后的功能鍛煉依從率是（47.00±9.00）%，通過回饋教學(xué)的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)宣教（P<0.05）。結(jié)論 回饋教學(xué)有利于提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中患者功能鍛煉依從性，是一種有效的健康教育方式。

[關(guān)鍵詞] 回饋教學(xué)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；腦卒中；功能鍛煉；依從性

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0146-04

A study on the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions

XIE Chengcheng1 ZHENG Huihui2 WANG Feifei3 HUANG Xiu1 JIN Yingying1 ZHANG Xiuxia1

1.Department of Emergency Medicine， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China； 3.Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of feedback teaching on the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions. Methods A total of 143 stroke patients who met the standard in pension institutions of Wenzhou were chosen and randomly divided into experimental group （n=69） and control group （n=74）. The patients in the experimental group were instructed for functional exercise by feedback teaching，and the patients in the control group were guided by traditional missionary. Results The compliance rate of functional exercise in stroke patients who received feedback teaching for 12 weeks was（60.00±13.00）%， while the compliance rate of functional exercise in stroke patients who received traditional missionary for 12 weeks was（47.00±9.00）%. The long-term effect of feedback teaching was superior to that of traditional missionary（P<0.05）. Conclusion Feedback teaching is helpful to improve the compliance of functional exercise in stroke patients of pension institutions， which is an effective way of health education.

[Key words] Feedback teaching； Pension institutions； Stroke； Functional exercise； Compliance

當(dāng)代社會(huì)人口老齡化加劇，生活結(jié)構(gòu)改變，老年人對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求大大增加，成為當(dāng)代社會(huì)的一種趨勢。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老年人九成以上患有基礎(chǔ)疾病，其中腦卒中的患病率位于第二位[1]。長期堅(jiān)持功能鍛煉被認(rèn)為對(duì)腦卒中的康復(fù)和預(yù)后具有很好的效果，但是，國內(nèi)外的研究均發(fā)現(xiàn)卒中患者的功能鍛煉依從性不理想[2]。國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在管理水平差[3]、從業(yè)人員素質(zhì)層次不齊等問題[4]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中患者的功能鍛煉依從性更是得不到保障。回饋教學(xué)（teach-back）是一種用以加深理解和保持信息的綜合性、多方位的循證策略[5]。這種方法是培訓(xùn)人員用非醫(yī)學(xué)用語對(duì)患者進(jìn)行教學(xué)，而患者用自己的語言進(jìn)行復(fù)述并提出自己的理解，培訓(xùn)者會(huì)反復(fù)教學(xué)直到患者得到正確的理解。這種方法已被證實(shí)在患者的健康宣教中取得了好的效果[6]。本研究將回饋教學(xué)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中老年患者這個(gè)特殊群體，旨在觀察反饋教學(xué)的應(yīng)用對(duì)這個(gè)特殊群體功能鍛煉依從性的影響。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年8月入住浙江省溫州地區(qū)11家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中恢復(fù)期患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography）或磁共振成像（magnetic resonance imaging）檢查確診；遺留不同程度肢體功能障礙；患者生命體征穩(wěn)定；意識(shí)清楚能夠配合；知情同意并自愿參加研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、嚴(yán)重精神障礙、癡呆患者；言語或情感障礙不能正常溝通交流；退宿或更換養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；再次因卒中或其他疾病住院治療；觀察期間死亡。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照張春慧[8]編制的腦卒中患者功能鍛煉依從性問卷，共分三個(gè)維度，分別為身體鍛煉依從（8個(gè)條目）、鍛煉檢測依從（3個(gè)條目）、主動(dòng)尋求建議依從（3個(gè)條目）。Cronbachs α系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。根據(jù)依從性水平的高低，每個(gè)條目分為“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”和“完全做得到”，分別給予1～4分。依從率=量表實(shí)際得分/該量表理論最高得分×100%。依從率的高低將依從性分為高、中、低等3個(gè)水平，其中依從率≥75%為高等水平，50%<依從率<75%為中等水平，≤50%為低等水平。選定研究對(duì)象后，研究者前往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在研究對(duì)象床旁以口頭常規(guī)宣教方式對(duì)其進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)教育，3 d后1名研究者按照以上問卷評(píng)價(jià)指標(biāo)，篩選功能鍛煉依從性低等水平的卒中老年患者作為最終的研究對(duì)象。

篩選后，符合要求的研究對(duì)象有153例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)（回饋教學(xué)）組75例和對(duì)照（常規(guī)宣教）組78例。研究期間，實(shí)驗(yàn)組3例退宿，1例因病前往醫(yī)院住院治療，2例中途自行退出研究，對(duì)照組2例因病前往醫(yī)院住院治療，2例中途自行退出研究，均予排除。最終實(shí)驗(yàn)組69例，對(duì)照組74例，有143例納入統(tǒng)計(jì)分析?；颊咭话阗Y料登記包括性別、年齡、文化程度、卒中類型、病程、卒中次數(shù)等，兩組患者一般資料均呈正態(tài)分布，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.3方法

1.3.1 研究干預(yù)實(shí)施 成立研究小組，高年資神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士1名，神經(jīng)外科護(hù)士1名，急診科護(hù)士2名。小組討論并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，制訂本研究的健康教育內(nèi)容，包括卒中相關(guān)健康知識(shí)、功能鍛煉對(duì)卒中恢復(fù)的重要性、肢體的擺放和體位變換、床上肢體的被動(dòng)鍛煉、主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練[9]。兩組的研究干預(yù)均為4人小組前往研究對(duì)象床旁進(jìn)行，在干預(yù)開始的第1、3、7天上午9：00開始，不超過1 h。在進(jìn)行干預(yù)時(shí)確保不會(huì)被其他研究對(duì)象以任何形式接觸到。對(duì)照組采取面對(duì)面常規(guī)宣教。實(shí)驗(yàn)組采取回饋教學(xué)方式進(jìn)行指導(dǎo)：①研究者講解并演示腦卒中后的恢復(fù)性功能鍛煉，并強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性和意義。語言務(wù)必通俗易懂，適合不同文化程度研究對(duì)象。②讓研究對(duì)象復(fù)述概括和演示研究者所傳達(dá)的內(nèi)容，并進(jìn)行針對(duì)性的提問。③研究者根據(jù)研究對(duì)象的信息回饋，判斷其理解和掌握情況。若掌握理想，則本輪健康教育結(jié)束。反之，則重新教育，直到完全掌握。④研究者最后在進(jìn)行開放性提問，再次評(píng)價(jià)研究對(duì)象的理解程度和解決一些疑問。具體如下：（1）首次教育時(shí)提問：①腦卒中相關(guān)健康知識(shí)（宣教之后提問）：“我剛才講清楚了嗎？您能否用自己的話把我剛才講的內(nèi)容說一次？”，“為什么要進(jìn)行功能康復(fù)？”，“為什么要進(jìn)行肢體的擺放和體位變換？（或?yàn)槭裁匆M(jìn)行床上肢體的被動(dòng)鍛煉、主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等等）”“這個(gè)訓(xùn)練一天要做幾次？每次要做幾分鐘？”“假設(shè)其他人問您這些問題，您會(huì)怎么跟他們說？”“您會(huì)堅(jiān)持功能鍛煉嗎？”“您會(huì)主動(dòng)與周圍的舍友、病友、看護(hù)人員及家屬溝通嗎？”；②功能鍛煉技能（演示之后提問）：“我剛才演示清楚了嗎？現(xiàn)在您能做給我看嗎？”“如何進(jìn)行肢體的擺放和體位變換？（或如何進(jìn)行床上肢體的被動(dòng)鍛煉、主動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等）”“如何輔助患者床上肢體的被動(dòng)鍛煉？”（或如何輔助患者進(jìn)行肢體的擺放和體位變換、坐位平衡訓(xùn)練等）（提問看護(hù)人員），“您會(huì)鼓勵(lì)和督促患者做功能鍛煉嗎？” （提問看護(hù)人員），“您會(huì)與患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員溝通嗎？”（提問看護(hù)人員）；（2）再次教育時(shí)提問：“我剛才可能沒講清楚或沒有演示好，應(yīng)該是這樣的……”（針對(duì)患者未理解的內(nèi)容，更換表達(dá)方式，然后再針對(duì)該內(nèi)容進(jìn)行提問）；（3）教育結(jié)束時(shí)提問：“您還有什么不清楚嗎？還有其他問題嗎？”。

1.3.2效果評(píng)價(jià) 在最后一次干預(yù)結(jié)束后的第1周、12周上午，4人小組來到研究對(duì)象床旁進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。腦卒中患者功能鍛煉依從性問卷用于評(píng)價(jià)患者的功能鍛煉依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理，SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）方式描述。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料第1周和第12周自身比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者的基本資料比較

見表1。兩組患者的性別、年齡、病程、卒中次數(shù)、文化程度、卒中類型均服從正態(tài)分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2第1周與第12周兩組腦卒中患者功能鍛煉依從性自身比較

見表2。所有計(jì)量資料均服從正態(tài)分布。與第1周比較，第12周實(shí)驗(yàn)組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監(jiān)測依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）均低于第1周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），第12周主動(dòng)尋求建議依從得分與第1周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第12周對(duì)照組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監(jiān)測依從得分、主動(dòng)尋求建議依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）均低于第1周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。endprint

2.3 第1周與第12周兩組腦卒中患者的功能鍛煉依從性組間比較

見表3。所有計(jì)量資料均服從正態(tài)分布。在第1周，兩組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監(jiān)測依從得分、主動(dòng)尋求建議依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在第12周，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的身體鍛煉依從得分、鍛煉監(jiān)測依從得分、功能鍛煉依從性得分（依從率）高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的主動(dòng)尋求建議依從得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.685）。

3討論

腦卒中是急性起病，腦局部血液循環(huán)障礙（出血或缺血）引起的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有高發(fā)病、高死亡、高致殘和高復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[10-11]。腦卒中后堅(jiān)持功能鍛煉對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、預(yù)防疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)、改善和提高生活自理能力、改善生活質(zhì)量等具有顯著作用[12]。隨著當(dāng)代社會(huì)的發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住選擇增加，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中患者也越來越多。據(jù)調(diào)查，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)患者慢性病的總患病率為96.36%，其中腦卒中的患病率為63.63%[1]。而幾乎沒有子女或配偶陪伴、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)看護(hù)人員素質(zhì)層次不齊等因素使得入住老年人的卒中后功能鍛煉得不到保障，依從性低。因此針對(duì)這個(gè)特殊群體的功能鍛煉依從性的改善顯得尤為重要。在本研究中觀察發(fā)現(xiàn)：回饋教育方式與傳統(tǒng)宣教方式相比，對(duì)改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)腦卒中患者功能鍛煉依從性的近期（1周）效果相似；而回饋教育方式的遠(yuǎn)期（12周）效果更佳。說明臨床上常用的傳統(tǒng)口頭宣教方式對(duì)功能鍛煉依從性的改善在短期內(nèi)發(fā)揮著非常重要的作用。但盛晗等[13]經(jīng)過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)：腦卒中患者在出院前接受肢體鍛煉的正規(guī)宣教。出院之后，其功能鍛煉的依從性曲線經(jīng)歷了一個(gè)先上升后下降的橫“S”型過程，即一開始患者的依從性因?yàn)榭陬^宣教及自身的努力適應(yīng)而逐漸提高，但第6周之后患者的依從性逐漸下降。提示傳統(tǒng)口頭宣教的確是提高患者功能鍛煉依從性的有效手段，但是其遠(yuǎn)期效果卻不能令人滿意，急需一種能提高遠(yuǎn)期效果的干預(yù)手段，特別是針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中患者這個(gè)依從性很難得到保障的特殊群體。因此我們做了這方面研究。在本研究背景下，回饋教學(xué)能改善遠(yuǎn)期的功能鍛煉依從性，于傳統(tǒng)宣教方法進(jìn)行對(duì)比后，突顯出其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中患者這個(gè)特殊群體中運(yùn)用的優(yōu)勢。值得注意的是，無論是傳統(tǒng)宣教方式還是回饋教學(xué)方式，其對(duì)功能鍛煉依從性的短期效果均優(yōu)于遠(yuǎn)期效果。說明回饋教育方式在證明了其優(yōu)勢的同時(shí)，其遠(yuǎn)期效果也并不是一兩次集中實(shí)施所能保障。

那么回饋教學(xué)方式發(fā)揮優(yōu)勢的原因是什么呢？相比于傳統(tǒng)宣教的單向信息傳遞和簡單灌輸，回饋教學(xué)更傾向于雙向信息傳遞和互動(dòng)性。在信息傳遞后，及時(shí)地評(píng)估和考察受試者的信息掌握程度，針對(duì)傳遞不到位的信息進(jìn)行及時(shí)的彌補(bǔ)和強(qiáng)化，增加了知識(shí)傳遞的效率。相比于傳統(tǒng)宣教的刻板、程式化語言，回饋教育更像是一種通俗易懂的言語交流，受試者在輕松的交流氛圍中增加了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，增加了在醫(yī)患交流中的自信，提高了學(xué)習(xí)的積極性[16，17]。在歐美國家，回饋教育已被廣泛地應(yīng)用于疾病健康教育，并證實(shí)了其良好的效果。Griffey RT等[14]研究發(fā)現(xiàn)，回饋教育可提高急診患者對(duì)出院說明的理解和滿意度。Ahmadidarrehsima S等[5]發(fā)現(xiàn)，一個(gè)回饋教學(xué)自我訓(xùn)練項(xiàng)目可改善乳腺癌患者患病后的心情，提高患者的幸福指數(shù)（happiness score）。Negarandeh R等[15]的研究認(rèn)為回饋教學(xué)可改善低健康素養(yǎng)糖尿病患者的健康知識(shí)、飲食習(xí)慣和藥物依從性。Kornburger C等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過回饋教學(xué)后，提高了從醫(yī)院向外轉(zhuǎn)運(yùn)患者的安全率，且安全隱患也隨之減少。而國內(nèi)由于醫(yī)院患者多，護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)重等[19-21]原因，對(duì)回饋教學(xué)并不是很重視，甚至很少有人知曉其醫(yī)療范疇內(nèi)的存在。而對(duì)回饋教學(xué)的關(guān)注研究則剛剛起步，黃麗等[16]以食管癌開胸手術(shù)患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)了回饋教學(xué)對(duì)呼吸功能鍛煉依從性的改善，并減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了其在患者病人運(yùn)用中的良好效果。而本研究將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的腦卒中患者這個(gè)特殊群體作為研究對(duì)象，論證了其在該群體功能鍛煉依從性的改善的有效性。

本研究還存在若干缺陷，雖然本研究中兩組的研究對(duì)象基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究對(duì)象的卒中病史各異，這種疾病狀態(tài)的差異對(duì)研究結(jié)果有一定的影響；由于研究小組人力資源的缺陷，本研究只截取第1周和第12周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別代表短期和遠(yuǎn)期效果，而沒有像盛晗等[13]研究所描述隨著時(shí)間推進(jìn)而產(chǎn)生的依從性變化（其更能反映教學(xué)效果）；本研究僅研究了集中時(shí)間段回饋教學(xué)實(shí)施的效果，沒有對(duì)分間隔段反復(fù)實(shí)施進(jìn)行評(píng)估；沒有設(shè)置空白對(duì)照組（即不做任何宣教或教學(xué)），因?yàn)檠芯繉?duì)象的卒中病史各異，接受宣教的時(shí)間和質(zhì)量迥異，有的患者甚至根本沒有接受過任何形式的宣教或教學(xué)，依從性無從談起，這樣的空白對(duì)照組納入將對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性大打折扣。此外，本研究的重點(diǎn)也僅僅是對(duì)傳統(tǒng)宣教和回饋教學(xué)兩種方式的比較。

綜上所述，作為國內(nèi)新興的健康教學(xué)方式，回饋教學(xué)可顯著改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卒中入住患者的功能鍛煉依從性，其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)的宣教方式，但相對(duì)短期效果，其遠(yuǎn)期改善仍有所減弱。在今后工作中，需對(duì)回饋教學(xué)的方式不斷改善，更為重要的是普及推廣概念，使得其被廣泛應(yīng)用和反復(fù)應(yīng)用。相信回饋教學(xué)能改善腦卒中患者的功能鍛煉和疾病預(yù)后，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

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