王梽+謝亞朦+鄭清盛

[摘要] 目的 總結(jié)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的診療體會(huì)，探討腹股溝疝術(shù)后補(bǔ)片感染的概念、診斷、治療和預(yù)防。 方法 回顧性分析本院普外科2008年7月～2016年8月收治的14例腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的臨床資料。根據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、膿液細(xì)菌培養(yǎng)、B超或CT可診斷補(bǔ)片感染。入院后患者均行竇道擴(kuò)創(chuàng)，清除感染補(bǔ)片、感染灶清除和引流術(shù)。術(shù)后予以換藥治療。 結(jié)果 患者術(shù)后住院時(shí)間14～45 d，平均（24.5±5.5）d ，術(shù)后傷口均為二期愈合，住院期間腹股溝疝均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，未再行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后11例患者獲訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～10個(gè)月，平均（8.3±1.5）個(gè)月，無(wú)傷口周?chē)t腫、疼痛、腸瘺等，無(wú)疝復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腹股溝疝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察切口情況，必要時(shí)行B超或CT協(xié)助診斷。一經(jīng)診斷明確，應(yīng)積極手術(shù)盡量取出補(bǔ)片，結(jié)合傷口換藥，使切口愈合。

[關(guān)鍵詞] 腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)；補(bǔ)片感染；外科治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0052-04

Experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after repair of inguinal hernia without tension

WANG Zhi1 XIE Yameng2 ZHENG Qingsheng3

1.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 2.Department of Anorectal Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China； 3.Department of General Surgery， the People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of postoperative patch infection after the repair of inguinal hernia without tension， and to explore the concept， diagnosis， treatment and prevention of postoperative patch infection after the surgery of inguinal hernia. Methods Clinical data of 14 patients with patch infection after the repair of inguinal hernia filling without tension who were admitted to the department of surgery in hospital from July 2008 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the history of surgery， clinical manifestations， pus bacterial culture， B-ultrasound or CT， the patch infection was diagnosed. After admission， the patients were given sinus tract wound debridement， removal of patch infection， infection clearance and drainage. The patients were given dressing after the surgery. Results The postoperative hospital stay was 14-45 days， with an average of（24.5±5.5） d. Postoperative wounds were all stage II healing. There was no recurrence of inguinal hernia during hospitalization. The inguinal hernia repair was not carried out again. 11 patients were followed up for 6 to 10 months after the surgery， with the average of（8.3±1.5） months. There were no swelling around the wound， pain， intestinal fistula， or recurrence of hernia. Conclusion Attention should be paid to incision in the repair of inguinal hernia filling without tension， and if necessary， B-ultrasound or CT should be performed to help diagnosis. Once the diagnosis is confirmed， surgery should be actively carried out to remove the patch， combined with wound dressing， so as to promotion incision healing.endprint

[Key words] Inguinal hernia； Tension-free repair； Mesh infection； Surgical treatment

普外科最常見(jiàn)的病種之一是腹股溝疝。目前，腹股溝疝應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片的充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)作為主要的手術(shù)方式[1]，已得到廣泛認(rèn)可。隨著手術(shù)的增多，相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也逐漸增多，其中比較難處理的一種是術(shù)后補(bǔ)片感染[2-3]。補(bǔ)片一旦感染，僅僅通過(guò)長(zhǎng)期換藥往往還不能治愈。而需要通過(guò)手術(shù)的方式取出感染補(bǔ)片，結(jié)合傷口換藥，必要時(shí)行創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素進(jìn)行針對(duì)性的治療[4-5]。近年來(lái)我科對(duì)腹股溝充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)補(bǔ)片感染患者的治療取得了較好的療效，獲得一定的經(jīng)驗(yàn)。將近年我科收治上述患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年7月～2016年8月收治14例充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的患者，男12例，女2例；年齡31～75歲，平均（45.4±12.3）歲；補(bǔ)片感染發(fā)生于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后6 d～24個(gè)月，平均（120.5±24.7）d。其中8例先前在我院行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，6例先前于外院行充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，患者的臨床表現(xiàn)局部癥狀有腹壁慢性竇道形成、補(bǔ)片外露及慢性流膿，全身癥狀有畏冷、發(fā)熱等不適，入院前均局部換藥1～4周，平均（1.7±0.5）周。

1.2 術(shù)前處理

手術(shù)前所有患者均取創(chuàng)面膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前選用青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)藥物抗感染治療。術(shù)前可行B超或CT檢查協(xié)助診斷。

1.3 手術(shù)方法

入院后患者均行竇道擴(kuò)創(chuàng)，清除感染補(bǔ)片、感染灶清除和引流術(shù)。多采用硬膜外麻醉，由竇道外口注入亞甲藍(lán)。按原切口切開(kāi)皮膚，分離皮下瘢痕組織，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜鈍性分離，向兩端延長(zhǎng)，因局部粘連嚴(yán)重，瘢痕增厚，補(bǔ)片攣縮并與腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等明顯粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，且部分男性患者外院手術(shù)不明，極易誤傷精索血管和輸精管。女性患者，子宮圓韌帶往往與平片明顯粘連，術(shù)中不易完全顯露。分離過(guò)程中盡可能緊貼平片銳性分離，精索或子宮圓韌帶往往與平片粘連或被纖維組織包繞，不必一定解剖出來(lái)，可以邊分離平片邊清除感染及壞死組織，將固定平片的縫線(xiàn)全部取出，最后取出平片。

網(wǎng)塞往往較深，取出困難，應(yīng)盡量采用反復(fù)旋轉(zhuǎn)、持續(xù)用力牽拉的方式緩慢取出，拆除縫線(xiàn)。用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面。徹底止血，用凡士林填塞。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后早期患者膿液較多，可用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)清洗創(chuàng)面。用優(yōu)鎖填塞術(shù)腔引流。若患者經(jīng)濟(jì)條件許可，可用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)負(fù)壓封閉吸引。待創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮，無(wú)分泌物，可用表皮生長(zhǎng)因子噴于創(chuàng)面。換藥過(guò)程中可輔以微波照射促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

2 結(jié)果

本研究中14例患者共7例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，5例為大腸埃希菌。2例未見(jiàn)細(xì)菌。5例行B超檢查，提示腹壁液體和氣體的聚集和復(fù)雜的超聲結(jié)構(gòu)；4例行CT檢查，可見(jiàn)腹壁氣液平及增厚的間隔。14例患者均完全取出平片。12例患者取出網(wǎng)塞。平均使用抗生素（5.3±1.2）d。2例患者使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)。患者術(shù)后住院時(shí)間14～45 d，平均（24.5±5.5）d，術(shù)后傷口均為二期愈合，住院期間腹股溝疝均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，未再行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后11例患者獲訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～10個(gè)月，平均（8.3±1.5）個(gè)月，無(wú)傷口周?chē)t腫、疼痛、腸瘺等，無(wú)疝復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹股溝疝手術(shù)中越來(lái)越廣泛地應(yīng)用人工合成材料疝修補(bǔ)片，在全球范圍內(nèi)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)已成為較為公認(rèn)的腹股溝疝標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式[6]。與傳統(tǒng)的有張力的縫合手術(shù)相比，應(yīng)用補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)可以使腹股溝疝手術(shù)的復(fù)發(fā)率下降超過(guò)50%[7]。但隨著補(bǔ)片應(yīng)用，其帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥如補(bǔ)片感染、血清腫、術(shù)后慢性疼痛等也日漸引起了術(shù)者的關(guān)注，其中補(bǔ)片感染是其中最重要的并發(fā)癥[8]。疝術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染，處理起來(lái)既困難又復(fù)雜，對(duì)外科醫(yī)生提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)；同時(shí)，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并給患者造成很大的軀體和精神上的痛苦。

根據(jù)腹股溝疝感染的層面，可大致分為淺層感染和深層感染。淺層感染是感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜的上方，后者是發(fā)生在腹外斜肌腱膜的下方甚至在腹橫筋膜下方的感染。大部分淺層感染多數(shù)沒(méi)有累及補(bǔ)片，涉及層面主要為皮膚、皮下組織，臨床表現(xiàn)多種多樣，例如：局部的蜂窩組織炎、紅腫、疼痛等可通過(guò)換藥治愈。但是，此類(lèi)感染如果沒(méi)有及時(shí)處理，當(dāng)它累及到深層時(shí)，就會(huì)將淺層感染轉(zhuǎn)化成深層感染導(dǎo)致補(bǔ)片的感染，從而導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。因此，淺層感染同樣不能忽視，一旦發(fā)生必須馬上解決。深層感染一旦發(fā)生，臨床表現(xiàn)亦較多，如慢性流膿、慢性竇道形成、補(bǔ)片移位外露、腸外瘺等，病理檢查可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌滲入組織纖維與補(bǔ)片形成聯(lián)合體，成為細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，極易造成感染的擴(kuò)散，而且它本身也可能就是補(bǔ)片的感染所造成的，單純的換藥和引流有時(shí)很難治愈，大部分需要去除病因，即要取出感染的補(bǔ)片，才能徹底治愈該感染[9]。目前補(bǔ)片排斥反應(yīng)的提法較少。

根據(jù)術(shù)后發(fā)生感染的時(shí)間分為術(shù)后急性感染和術(shù)后遷延性或遲發(fā)性感染。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生并治愈的感染指術(shù)后急性感染。術(shù)后發(fā)生并遷延1個(gè)月以上或術(shù)后1個(gè)月以后發(fā)生的感染指術(shù)后遷延性或遲發(fā)性感染（late-onset deep prosthetic infection）。在術(shù)后遲發(fā)性感染的患者中還有少數(shù)患者是術(shù)后幾年以后發(fā)生的，在這類(lèi)患者中大部分存在補(bǔ)片侵蝕周?chē)M織（腹腔內(nèi)臟器）的現(xiàn)象，最常見(jiàn)的是腸瘺，然后造成遲發(fā)性感染。本研究中急性感染5例，遲發(fā)型或遷延性感染感染9例。

3.1 補(bǔ)片感染的診斷endprint

根據(jù)明確手術(shù)史及手術(shù)切口的紅腫疼痛，皮溫升高，流膿的臨床表現(xiàn)，全身癥狀可表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、膿毒血癥等。及時(shí)切口竇道探查多能明確診斷。在一些臨床表現(xiàn)不明顯的補(bǔ)片感染中，膿液的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷有意義。

若臨床上高度懷疑患者切口感染，但不確定是否累及補(bǔ)片，我們可借助B超或CT檢查以明確手術(shù)區(qū)域的深部組織及補(bǔ)片周?chē)那闆r；本研究中補(bǔ)片感染的患者B超可見(jiàn)腹壁液體和氣體的聚集和復(fù)雜的超聲結(jié)構(gòu)。操作無(wú)侵襲性，可動(dòng)態(tài)觀(guān)察，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。但B超對(duì)腹壁的淺層結(jié)構(gòu)有清晰的顯示，但難以看到腹壁的深層結(jié)構(gòu)。CT掃描能夠清晰看到腹壁深部的病理變化，補(bǔ)片感染往往在CT上提示腹壁氣液平、補(bǔ)片周?chē)龊竦拈g隔或軟組織水腫、有密度不均的液體密度或少量氣體存在[10]。

3.2 補(bǔ)片感染的治療

充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)多采用聚丙烯材料補(bǔ)片。是丙烯經(jīng)嚴(yán)格控制的聚合反應(yīng)生成，具有優(yōu)良的化學(xué)穩(wěn)定性。和良好的組織相容性。不易發(fā)生排斥反應(yīng)，不易吸收，強(qiáng)度較大。一般認(rèn)為其孔徑超過(guò)10 μm，巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞可自由進(jìn)出，消滅孔徑的細(xì)菌，具有較好抗感染能力。但補(bǔ)片作為一種異物，一旦發(fā)生補(bǔ)片感染，應(yīng)盡量取出補(bǔ)片。此外，我們發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)片感染的換藥過(guò)程中，有些病例會(huì)出現(xiàn)間歇性好轉(zhuǎn)，膿液減少，切口肉芽新鮮的表現(xiàn)，而后又出現(xiàn)膿液增加，切口肉芽不生長(zhǎng)的表現(xiàn)。此時(shí)往往感染灶位于補(bǔ)片深面，間歇性排膿，應(yīng)取出補(bǔ)片方可痊愈。本研究中手術(shù)方式取出平片，收到較好效果。因網(wǎng)塞位置較深，有時(shí)不易取出。若實(shí)在取出困難，可先取出網(wǎng)片，予以先換藥處理。若術(shù)后膿液及分泌物少，創(chuàng)面減小，可以不取出網(wǎng)塞。若術(shù)后膿液及分泌物再次增多，創(chuàng)面變大，需再次手術(shù)取出網(wǎng)塞。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道補(bǔ)片完整取出后選用聚丙烯或可吸收生物材料做修補(bǔ)，防止疝的復(fù)發(fā)，但補(bǔ)片取出后再次行補(bǔ)片的修補(bǔ)，不能排除再次感染的可能[11]。本研究中患者取出補(bǔ)片后均未再出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)槿〕鲅a(bǔ)片后患者通過(guò)傷口局部的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而出現(xiàn)纖維瘢痕，形成一道自身的腹壁強(qiáng)化[12]。

術(shù)前應(yīng)用抗生素是補(bǔ)片感染治療的另一重要手段[13]，術(shù)前應(yīng)根據(jù)分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，將補(bǔ)片感染灶局限，從而減小手術(shù)創(chuàng)面[14]。本研究中急性感染5例中，細(xì)菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，遲發(fā)型感染9例，5例為大腸埃希菌。2例為金黃色葡萄球菌，2例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，提示術(shù)后急性感染多為金黃色葡萄球菌，遲發(fā)型感染多為大腸埃希菌，與國(guó)外報(bào)道相一致。可以據(jù)此選擇相應(yīng)抗生素治療。若培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌，但有感染的典型表現(xiàn)，考慮標(biāo)本污染所致假陰性，可再次取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，并予以抗生素治療。

取出補(bǔ)片后換藥使切口創(chuàng)面減小，肉芽新鮮后，可用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴灑在創(chuàng)面表面，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。可用吸收線(xiàn)間斷縫合，線(xiàn)間可留約2 cm左右的間隙，分泌物可排出。VSD技術(shù)在補(bǔ)片感染患者治療中也有一定的作用，能充分清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，保證了創(chuàng)面的干凈，減少創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖，縮短了患者切口愈合時(shí)間，但費(fèi)用較高[15]。

3.3 補(bǔ)片感染的預(yù)防

補(bǔ)片感染的預(yù)防包括疝手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防。

3.3.1 術(shù)前預(yù)防 首先，在行疝修補(bǔ)手術(shù)前，要對(duì)患者的全身情況進(jìn)行全面評(píng)估，選擇合適的補(bǔ)片。特別是患有免疫功能低下、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的患者，應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整患者全身情況及血糖等。第二，術(shù)前一定要重視腹股溝皮膚的準(zhǔn)備，有過(guò)敏體質(zhì)和瘢痕體質(zhì)的患者，使用補(bǔ)片應(yīng)慎重，并告知患者有補(bǔ)片感染的可能。對(duì)于患有皮膚病，比如長(zhǎng)期綁扎疝囊?guī)Ю^發(fā)皮膚濕疹的患者，若為擇期手術(shù)，應(yīng)在皮膚病好轉(zhuǎn)后再行疝手術(shù)。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦?，避免皮膚損傷。術(shù)前消毒規(guī)范、徹底。洗手、消毒后，主張使用無(wú)菌薄膜，將切口與周?chē)つw隔離，避免周?chē)?xì)菌的侵襲[16]。第三，目前疝手術(shù)，抗生素控制很?chē)?yán)格。但對(duì)于嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝、巨大疝，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[17]。

3.3.2 術(shù)中預(yù)防 首先，術(shù)中操作輕柔，盡量使用電刀，減少結(jié)扎，避免不必要的損傷，止血徹底；巨大腹股溝疝手術(shù)，往往需橫斷疝囊，遠(yuǎn)端疝囊徹底止血后留置。有切口積血、陰囊積血繼發(fā)補(bǔ)片感染的可能。術(shù)中可使用負(fù)壓引流球使積血流出，預(yù)防補(bǔ)片感染。第二，應(yīng)選擇大小合適的補(bǔ)片，在固定補(bǔ)片時(shí)可選用單股非編織線(xiàn)，有時(shí)也可使用可吸收性縫線(xiàn)固定，固定時(shí)需將補(bǔ)片充分展平，不要壓迫周?chē)M織[18]。急診嵌頓疝，可能發(fā)生腹股溝各層組織水腫及疝內(nèi)容物絞窄，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇補(bǔ)片。若組織炎癥明顯，可選擇疝囊高位結(jié)扎及疝修補(bǔ)術(shù)[19]。

3.3.3 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察切口情況，早期發(fā)現(xiàn)疝術(shù)后感染，早期處理。早期行切口換藥，若發(fā)現(xiàn)切口紅腫，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)撐開(kāi)切口，避免切口感染進(jìn)展為補(bǔ)片感染[20]。

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染是臨床上棘手的術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)高度懷疑補(bǔ)片感染的患者，可借助輔助檢查協(xié)助診斷。一旦診為補(bǔ)片感染，大多需要取出感染的補(bǔ)片，才能徹底治愈。補(bǔ)片感染的預(yù)防應(yīng)貫穿疝手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。

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