石磊++朱玲++李俊岑++王娜++魏家賓++高亮++康春雨

[摘要]目的：觀察PDO（P-dioxanone）線與透明質酸聯(lián)合治療中下面部老化的臨床效果。方法：收集2014年1月-2016年6月，行PDO線與透明質酸聯(lián)合治療中下面部老化的患者76例，采用雙盲法，對就醫(yī)者治療前后按鼻唇溝形態(tài)標準、下頜緣形態(tài)標準進行評分比較，并觀察其治療效果。結果：術后隨訪3～24個月，失訪3例，其余就醫(yī)者面部老化均得到改善，對術后效果表示滿意；就醫(yī)者治療后各項評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01。結論：PDO線聯(lián)合透明質酸治療中下面部老化的臨床效果明顯，尤其是治療因面部容量丟失和面部皮膚松垂所致的面部老化更為顯著，患者術后滿意率高，值得推廣。

[關鍵詞]PDO；埋線提升；透明質酸；中下面部老化

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）09-0011-04

Curative Effect Discussion of PDO Combined with Hyaluronic Acid in Mid-inferior Facial Aging

SHI Lei1，ZHU Ling2，LI Jun-cen2，WANG Na2，WEI Jia-bin2，GAO Liang2，KANG Chun-yu2

（1.Department of Plastic Surgery，Shihezi People's Hospital，Shihezi 832000，Xinjiang，China；2. Department of Plastic Surgery，Milanbavii Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To observe clinical curative effect of PDO（p-dioxanone）combined with the injection of hyaluronic acid in mid-inferior facial aging. Methods 76 patients who accepted the treatment of hyaluronic acid injection and PDO were followed up，and the treatment effect and prognosis were observed from January 2014 to June 2016. they were evaluated individually by nasolabial groove shape criterion and mandibular margin morphology standard at pre-and post-operation with double blind method. And the therapeutic effect was observed. Results All patients were followed up for 3 to 24 months， lost 3 patients. The facial aging of the rest of the patients improved， the satisfaction was satisfactory. The scores after treatment were lower than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion PDO combined with hyaluronic acid is beneficial to improve the mid-inferior facial aging， especially in the treatment of facial aging due to loss of facial volume and facial skin laxity. Patients were highly satisfied with this treatment， and it is worthy of promotion.

Key words： PDO； thread lift； hyaluronic acid； mid-inferior facial aging

隨著年齡的增加，會出現皮膚質量下降，皮下軟組織容量缺失、松弛、移位等衰老征象，形成面部老化[1-3]。臨床上有多種改善面部老化的方法，PDO埋線提升術因其創(chuàng)傷小、恢復快、效果明顯等優(yōu)點，而被越來越多的患者所接受。但相關研究表明[4]，PDO埋線提升對軟組織容量缺失所致的面部老化改善不明顯，致使一部分患者對術后效果欠滿意。因此，為進一步提升面部老化治療效果，本院采用PDO線與透明質酸聯(lián)合治療中下面部老化，術后患者滿意度較高，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2014年1月-2016年6月在米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院行PDO線聯(lián)合透明質酸治療的患者共76例，均為女性，年齡35～58歲，平均46歲。排除標準：①月經期，有血小板減少出血傾向者；②皮下脂肪過多或過少者；③面部贅皮過多者；④瘢痕疙瘩者；⑤面部有炎癥，嚴重痤瘡、感染、濕疹或牛皮癬者；⑥有心腦血管疾病、糖尿病等嚴重全身疾病者；⑦有精神疾病者；⑧期望值過高的求美者。

1.2 透明質酸注射

1.2.1 透明質酸注射鼻唇溝及面頰部：在距口角旁1.5～2.0cm和耳屏前2.0～3.0cm處，皮下注射適量麻醉劑；使用27G/50mm鈍針沿麻醉進針孔進針，注射層次為SMAS層深面，分別向鼻唇溝、面頰凹陷處、顴弓韌帶及頰上頜支持韌帶周圍均勻注射透明質酸，術后輕柔按摩使透明質酸在皮膚中保持平整。見圖1。endprint

1.2.2 透明質酸注射淚溝：局部予以眶下孔神經阻滯麻醉，選取外眥垂直沿線與眶骨下緣最低點水平線相交處，皮下注射適量麻醉劑；用27G/40mm鈍針與皮膚呈10°～15°，沿麻醉進針孔進針至骨膜上層，對淚溝凹陷處行均勻平鋪填充治療，術后輕柔按摩使透明質酸在皮膚中保持平整。見圖1。

1.3 PDO埋線提升手術方法

1.3.1 術前評估患者中、下面部松垂的程度及皮下脂肪的厚度。

1.3.2 PDO埋線提升步驟：①提升中下面部SMAS層的進針點及方向的確定：用手輕推松垂的下頜部軟組織，當推動方向恰當時，可獲得自然的、令人滿意的中、下面部輪廓。此方向即為皮下走行線方向，其延長線與發(fā)際緣的交點即為進針點；②PDO提升手術在局部麻醉下進行，先行眶下神經和頦神經阻滯麻醉及預埋線區(qū)局部浸潤麻醉（麻醉藥配置：2%利多卡因5ml+生理鹽水15ml+鹽酸腎上腺素0.1mg）；③用18G針頭刺破進針點（a區(qū)）處皮膚，再用帶雙向掛齒PDO線的穿刺導引針以45°角沿原進針點進入，在SMAS層行水平或波浪式潛行至距鼻唇溝處1cm左右。左手向上輕推松弛下垂的皮膚，右手同時將穿刺導引針緩緩拔出。輕拉保留的鋸齒線，充分拉緊SMAS層，使松垂的軟組織上提。按照以上方法，將鋸齒線按設計線進行埋置（約12～14根），使其均勻地分布于皮下，埋線末端相距1～2cm為宜；④從b區(qū)進針，于鼻唇溝真皮層埋置螺旋線（約4～6根），改善雙側鼻唇溝凹陷；⑤從c區(qū)進針，于面頰真皮層埋置螺旋線（約20～22根），提升雙側面頰部；⑥從d區(qū)進針，于嘴角旁真皮層埋置單絲平滑線（約16～20根），回納雙側嘴角旁突出組織；⑦從e區(qū)進針，于面頰明顯下垂處真皮層采用雙絲平滑線（約10～12根），改善雙側面頰下垂；⑧從f區(qū)進針，于顴頰溝真皮層置入單絲平滑線（約18～20根），改善雙側顴頰溝凹陷；⑨從g區(qū)進針，于下頜緣真皮層埋置單絲平滑線（約6～8根），提升雙側下頜緣。見圖2。

1.4 術后護理：①術后無須包扎，避免劇烈面部表情和牽拉動作；②盡量避免側臥，以防對術區(qū)施壓造成刺激；③術后可間斷冰敷，每次20～30min，冰袋須外裹消毒毛巾，防止冰水滲入傷口造成感染；④術后3d內需保持創(chuàng)口清潔干燥，2周內禁止去角質和面部護理；⑤術后口服消炎藥3d；⑥術后1周和1個月來院復查。

1.5 觀察指標：采用雙盲法，由兩位美容科醫(yī)生獨立地對患者治療前和治療后3個月進行評分，確保兩位評估者不了解患者的治療信息。評分標準為：鼻唇溝形態(tài)評分[5]：0分：微笑時，僅見輕微的鼻唇溝折痕和蘋果肌形態(tài)；1分：靜態(tài)時，未見明顯的鼻唇溝折痕和鼻唇溝嵴，微笑時，可見明顯的折痕；2分：靜態(tài)時，可見明顯的鼻唇溝折痕、面頰溝及鼻唇溝嵴，但鼻唇溝嵴不超過鼻唇溝；3分：靜態(tài)時，可見較深的鼻唇溝和面頰溝，鼻唇溝嵴向下超過鼻唇溝。下頜緣形態(tài)評分[6]：0分：下頜緣清晰，邊緣光滑；1分：下頜緣模糊，皮膚有細紋，軟組織松垂；2分：下頜緣形態(tài)消失，贅肉明顯，皮膚皺紋粗深。分數越低，面部形態(tài)越好。

1.6 統(tǒng)計學分析：所得統(tǒng)計指標均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用（x?±s）表示，行配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組共76例，隨訪3～24個月，失訪3例，73例就醫(yī)者術后1～2d面部有輕微腫脹，3～4d后自行消退。5例患者出現皮膚瘀青，7～10d后逐淅消退；8例患者術后針孔處于有少許滲血，壓迫后停止；4例患者術后出現兩側面部不對稱，對較松弛的一側補加鋸齒PDO線1～2根后，情況得到改善；3例患者的鋸齒PDO線走行處有點狀凹陷，用注射針行皮下剝離后恢復；其余患者均恢復良好，對術后效果表示滿意。經統(tǒng)計分析，就醫(yī)者治療后各項評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01。見表1。

3 典型病例

3.1 病例1，女性，43歲，因淚溝、鼻唇溝、口下頜溝過深，中下面部組織下垂來就診。術前檢查：雙側淚溝、鼻唇溝、口下頜溝明顯，下頜緣模糊，面中部皮膚輕度下垂伴色素沉著；術前評分：鼻唇溝形態(tài)2分，下頜緣形態(tài)1分。治療方案：①先對淚溝、鼻唇溝、口下頜溝部位行透明質酸填充；②待填充術后1個月，效果穩(wěn)定后，再行PDO埋線提升術。PDO線聯(lián)合透明質酸治療術后2年，雙側淚溝、鼻唇溝、口下頜溝明顯變淺、變短，下頜緣線條清晰，中下面部軟組織下垂程度明顯改善，皮膚較術前更加光澤且富有彈性，面部明顯年輕化；術后評分：鼻唇溝形態(tài)1分，下頜緣形態(tài)0分。見圖3。

3.2 病例2，女性，40歲，因淚溝、鼻唇溝、口下頜溝過深，中下面部組織下垂來就診。術前檢查：雙側淚溝、鼻唇溝、口下頜溝較深，下頜緣模糊，面中部軟組織松垂；術前評分：鼻唇溝形態(tài)3分，下頜緣形態(tài)2分。治療方案：①先對淚溝、鼻唇溝、口下頜溝行透明質酸填充；②待填充術后1月，效果穩(wěn)定后，再行PDO埋線提升術。PDO線聯(lián)合透明質酸治療術后5個月，雙側淚溝、口下頜溝、鼻唇溝明顯變淺，下頜緣線條清晰，面中部組織松垂明顯改善；術后評分：鼻唇溝形態(tài)2分，下頜緣形態(tài)1分。見圖4。

4 討論

4.1 透明質酸的應用特點：透明質酸（hyaluronan， hyaluronic acid， HA）也稱玻尿酸或糖醛酸，是分子量約107Da的線性多糖，由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-葡萄糖糖氨組成[7]，具有極強的吸水能力，吸水后溶脹，通過氫鍵作用等相互纏結形成連續(xù)的三維網絡結構，從而構成凝膠[8]。該凝膠容易流動并且可通過注射針直徑大小的通道，具有良好的生物相容性，很少使機體產生免疫反應[9]。因此，被FDA批準為皮膚填充材料，廣泛應用于醫(yī)學美容治療中[10]。透明質酸被注射填充于皮下組織后，吸收周圍組織水分，體積膨脹，使松弛凹陷的皮膚恢復彈性，皺紋處變平隆起。但在體內，透明質酸可被透明質酸酶、氧自由基降解成單糖，所以透明質酸需要重復注射填充[9]。為了延長重復注射填充周期，部分學者[11-13]采用交聯(lián)技術，用小分子交聯(lián)劑把透明質酸分子連接形成網狀結構，延長其降解周期。endprint

4.2 PDO可吸收線的應用特點：PDO是由對二氧環(huán)己酮開環(huán)聚合成的高分子聚合物，其大分子鏈上含有醚鍵，因此有非常好的柔曲性，適宜制成各種規(guī)格的單絲縫合線。PDO的結晶度為55%，因此纖維強度較高，在體內的降解時間較長，使降解產物對傷口的刺激明顯減小，有利于傷口的愈合[14]。PDO置入人體后，6～10個月被緩慢溶解吸收，可持續(xù)地刺激手術部位皮下組織，促進膠原蛋白再生，改善皮膚的彈性和光澤，淡化皺紋[15]。此外，PDO線體表面光滑，不利于細菌棲身，可大大降低感染的風險。PDO可吸收線有多種類型，每種類型的硬度以及機體對線材的反應均不同。材質較軟的，提拉效果明顯且效果持久；材質較硬的支撐力較強，填充效果好。因此，熟練掌握各種PDO線材的特性，有助于最大化提升術后效果，增加成功率。一般而言，置入的PDO線材數越多，對機體產生的刺激越大，提拉緊致的效果也越明顯。但是，大量或高頻率的線材置入，可能會使治療區(qū)皮膚軟組織產生過度纖維化現象，影響手術效果。另外，張宗學等[15]認為：布線的距離、長短、深度都是影響治療效果的重要因素。所以，置入線材層次一定要明確，以提亮膚色、美白、淡斑和改變膚質為目的的操作，PDO線置入層次不能太深，一般在真皮下或皮下；以提拉收緊為目的，其置入層次可在皮下或其深面，這樣既可達到提拉目的，又不至于在皮膚外看見提拉線的痕跡。

PDO埋線提升操作中應注意以下問題：①進針點及方向的確定：用手輕推松垂的下頜部軟組織，當推動方向恰當時，可獲得自然的、令人滿意的中、下面部輪廓，此推動方向即為PDO線的皮下走行方向，其延長線與發(fā)際緣的交點即為進針點；②操作細節(jié)：用18G針頭刺破進針點處皮膚，再用PDO穿刺導引針以45°角沿原進針點進入SMAS層，在該層行水平或波浪式潛行，終止于距鼻唇溝約1cm處，切勿超過鼻唇溝。相鄰PDO鋸齒線末端相距1～2cm為宜。鋸齒線應均勻地分布于皮下，以防皮膚表面出現皺褶。左手向上輕推松弛下垂的皮膚，右手同時將穿刺導引針緩緩拔出。輕拉保留的鋸齒線，充分拉緊SMAS層，使松垂的軟組織上提。

4.3 PDO聯(lián)合透明質酸治療面部老化：面部老化是由多因素導致的，本次患者均為女性，平均46歲，因中、下面部組織松垂，鼻唇溝、淚溝明顯來院治療。采用PDO與透明質酸聯(lián)合治療后，患者皮膚的松垂程度、以及彈性和光澤都明顯改善，患者滿意度高。探其原因可能為：①本次治療與傳統(tǒng)面部除皺手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術時間短等優(yōu)勢，且術后無需包扎和住院觀察；②本次聯(lián)合治療彌補了PDO與透明質酸各自的不足，使術后效果大增，不僅擴充了組織容積還改善了皮膚松垂，使面部更加年輕化。孫中生等[4]也認為，采用多種方式綜合治療面部老化，效果會更明顯、持久。

另外，對術后并發(fā)癥的關注及處理也是影響手術效果的重要因素。PDO埋線提升術后可有皮膚瘀青、面部不對稱、面部凹陷、線體滑脫、線體擠出、線頭外露、過敏、面神經損傷、腮腺管涎腺囊腫等并發(fā)癥[14]。透明質酸注射后可有過敏、栓塞、壓迫、淤青或丁達爾現象、感染、遲發(fā)型紅腫、肉芽腫及包膜等并發(fā)癥[16]。為了避免兩種術后并發(fā)癥重疊而加重患者不適，本次研究先行透明質酸填充，待效果穩(wěn)定后再行PDO埋線提升。這樣既避免了術中操作時的相互干擾，又給術后效果的彌補提供了緩沖時間。既使患者欣然接受，又使醫(yī)生在判斷和操作上更加游刃有余。

PDO埋線提升和透明質酸填充具有創(chuàng)傷小、恢復快，能較好的改善下垂的顴部脂肪墊和鼻唇溝等優(yōu)勢，相較于傳統(tǒng)手術，減輕了患者對手術的恐懼，使患者心理上更容易接受，為美麗提供了更安全的保障。在聯(lián)合治療面部老化中，兩者既發(fā)揮了各自優(yōu)勢，又彌補了其不足，術后效果得到了極大的提升和鞏固，較其他單一手術方式具有廣泛的應用前景。但是，對于面部嚴重松垂的患者，仍需進一步探究其效果。

[參考文獻]

[1]Woodward J.Review of Periorbital and Upper Face： Pertinent Anatomy， Aging， Injection Techniques， Prevention， and Management of Complications of Facial Fillers[J].J Drugs Dermatol， 2016，15（12）：1524-1531.

[2]Pascali M.Reply： Midface Rejuvenation： A Critical Evaluation of a 7-Year Experience[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（6）：840-842.

[3]吳艷.面部老化的分級和定量分析[J].皮膚病與性病，2014，5（2）：70-71.

[4]孫中生，陳光平，汪海濱，等.中下面部年輕化綜合性治療的效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2013，19（6）：423-425.

[5]熊睿，楊大平.高位SMAS聯(lián)合顴脂肪墊及眼輪匝肌懸吊在面中部除皺術中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（3）：148-151.

[6]侯典舉，房林，李斌斌，等.個性化處理SMAS層的面部年輕化手術[J].中國美容醫(yī)學，2012，8（3）：362-364.

[7]張堃，簡軍，張政樸.透明質酸的結構、性能、改性和應用研究進展[J].高分子通報，2015，11（9）：217-226.

[8]涂敏松，李逸松，代曉明.注射用透明質酸在頜面注射美容中的應用[J].健康研究，2015，3（2）：258-260.

[9]Sparavigna A.A new dermal filler made of cross-linked and auto-cross-linked hyaluronic acid in the correction of facial aging defects[J].J Cosmet Dermatol，2014，13（4）：307-314.endprint

[10]Wollina U.Facial rejuvenation starts in the midface： three-dimensional volumetric facial rejuvenation has beneficial effects on nontreated neighboring esthetic units[J].J Cosmet Dermatol，2016，15（1）：82-88.

[11]Fakhari A，Berkland C.Applications and emerging trends of hyaluronic acid in tissue engineering， as a dermal filler and in osteoarthritis treatment[J].Acta Biomater，2013， 9（7）：7081-7092.

[12]Amann E.Hyaluronic acid facilitates chondrogenesis and matrix deposition of human adipose derived mesenchymal stem cells and human chondrocytes co-cultures[J].Acta Biomater，2017，52： 130-144.

[13]Iannitti T，Bing?l A，Rottigni V，et al.A new highly viscoelastic hyaluronic acid gel：rheological properties，biocompatibility and clinical investigation in esthetic and restorative surgery[J].Int J Pharm，2013，456（2）：583-592.

[14]曲樂，曹江，黃新苗.可降解聚對二氧環(huán)己酮材料的臨床應用[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，5（3）：527-530.

[15]張宗學.實用可吸收線材美容技術[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2016：10-34.

[16]段雪敬，劉越，楊明勇.注射用修飾透明質酸鈉凝膠-瑞藍-注射隆鼻的臨床體會[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（8）：20-22.

[收稿日期]2016-10-10 [修回日期]2017-08-16

編輯/張惠娟endprint