沈金翠　郭云　王愛玲等

[摘要]目的：觀察應(yīng)用強脈沖光、Q-開關(guān)激光聯(lián)合注射填充除皺行面部年輕化治療的臨床療效。方法：采用強脈沖光、Q-開關(guān)激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射及透明質(zhì)酸填充除皺對67名就醫(yī)者面部老化性皮膚進行治療。結(jié)果：所有就醫(yī)者面部膚色、質(zhì)地、彈性、色斑、毛孔、皺紋等都有不同程度的改善。半年有效率為91.0%，1年有效維持率為82.1%；半年滿意率為92.5%，1年滿意率86.6%，隨訪0.5～1年，療效滿意。治療過程中未出現(xiàn)色素脫失或色素沉著、感染、肉芽腫、血管栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：強脈沖光、Q-開關(guān)激光與A型肉毒毒素、透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用行面部年輕化治療，能夠有效改善面部老化，是一種療效可靠、安全的面部抗衰老治療方案。

[關(guān)鍵詞]強脈沖光；Q-開關(guān)激光；透明質(zhì)酸；A型肉毒毒素；面部年輕化；光老化

[中圖分類號]R454.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0037-03

隨著科技進步和生活質(zhì)量的日益提高，長期保持相對年輕的皮膚狀態(tài)已受到越來越多愛美人士的青睞。2012年9月2015年10月，筆者科室采用第四代強脈沖光優(yōu)化脈沖技術(shù)（Optimal Pulse Technology，OPT，以下簡稱OPT）、Q-開關(guān)激光聯(lián)合透明質(zhì)酸、A型肉6毒毒素應(yīng)用于面部抗衰老治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組共67例就醫(yī)者，其中男6例，女61例。年齡30～63歲，平均年齡43歲。本組患者根據(jù)Glogau光老化分級主要表現(xiàn)為Ⅱ型和Ⅲ型。面部老化均為FitzpatrikⅢ型皮膚。

1.2儀器及參數(shù)：第四代強脈沖光治療儀，美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Lumenis one多功能治療平臺（Lumenis Co，USA，OPT），波長515～1200nm，光斑大小3.5cm×1.5cm；Q-開關(guān)激光（韓國STAR TR公司生產(chǎn)），波長為532nm、1064nm及FR模式；A型肉毒毒素[衡力，蘭州生物制品研究所，凍干制品，（97）衛(wèi)藥準(zhǔn)字（蘭）S-01號]，每支100U；透明質(zhì)酸（瑞典Q-Med AB公司）每支含量1ml，配30G的針頭，VISIA皮膚圖像分析儀（Canfield科技公司，USA）。

1.3方法：首先告知患者治療方案的相關(guān)知識及注意事項，得到理解并簽字同意后再進行治療。治療前清潔面部皮膚，拍照并詳細(xì)記錄。

1.3.1 OPT治療：該設(shè)備主要應(yīng)用于面部色素斑及嫩膚治療。對額部、眼眶周圍、鼻部及上唇選用低能量，一般較面頰部低1～3個能量密度（見表1）。治療間隔4～6周，所有患者均治療5次，具體參數(shù)根據(jù)患者膚色及敏感程度等來設(shè)定，對膚色較黑或病變顏色較深者，則需相應(yīng)延長脈寬及間隔時間。治療時以整個面部輕微發(fā)紅，并有微熱感覺為度，治療結(jié)束后除去面部冷凝膠，面部冰敷15～30min，術(shù)后配合防曬和適當(dāng)?shù)淖o膚品。

1.3.2 Q-開關(guān)激光治療：以溫開水、潔面乳充分清潔面部，均勻涂抹專用碳粉，以能見到基本膚色為厚薄標(biāo)準(zhǔn)，先做試驗光斑，觀察20min無紅腫等異常反應(yīng)后開始激光爆破治療，同時使用吸煙機吸附殘余碳粉，所用波長1 064nm，光斑直徑7mm，能量1.0～1.5J/cm²，頻率8Hz，均勻爆破2遍后，清洗面部，再用FR模式（光斑直徑4mm）能量10～13J/cm²均勻掃射面部一遍，最后使用修復(fù)面膜冷敷面部約20min結(jié)束治療。每4周1次，與OPT間隔半月，所有患者共治療5次。

1.3.3注射除皺：OPT治療或Q-開關(guān)激光治療結(jié)束后間隔5～7d后再進行注射治療?；颊呷∑脚P或半臥位，對疼痛難以耐受者，外敷利多卡因乳膏表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，注射時讓患者皺眉、微笑、蹙額，充分顯示出皺紋的分布與走行。用Restylane專用無菌針頭，根據(jù)皺紋的部位和凹陷程度，注射于皮下及真皮中深層內(nèi)，用左手拇指和示指從兩側(cè)向中間推擠或者繃緊皮面，視皺紋部位決定進針方向，如“川”字紋垂直進針，鼻唇溝則針頭與皮面呈15°夾角或垂直進針，點、線、面結(jié)合。線形注射時，進針從皺紋遠(yuǎn)端開始，進針后邊退邊注射，至皺紋或者凹溝平復(fù)即可，用力均勻，退針勻速，針頭拔出皮膚之前停止注射，以免注射過淺。鼻唇溝紋填充劑量1～3ml，其余處皺紋填充劑量平均1～2ml，總量1～4ml，術(shù)后輕輕按摩塑形。透明質(zhì)酸注射后，再行肉毒毒素注射。注射肉毒毒素時，用記號筆標(biāo)記注射點，選點原則應(yīng)兩側(cè)平衡，定點對稱，對準(zhǔn)皺紋間肌肉隆突處，深淺適度，不能穿透骨膜，以注射到肌內(nèi)為宜。額紋根據(jù)皺紋分別選取4～12個點，兩側(cè)各2～6處對稱，兩點間隔1.5～2cm，行縱行注射，每點2.5～5U，距眉最近一行應(yīng)距眉上部1.5cm左右，以免因為注射點位置太低而引起雙眼瞼上抬困難；眉間紋以面中線對稱選4～6個注射點，每點2.5～5U，垂直進行肌內(nèi)注射；魚尾紋以其皺紋走向呈扇形分布設(shè)定注射點，距離外眥1cm，兩側(cè)對稱，各3個點，每點2.5～5U。注射完畢在針孔處涂抗生素藥膏，冷敷術(shù)區(qū)15min，以減輕疼痛等不適，同時觀察患者及術(shù)區(qū)情況，所有患者進行1次肉毒毒素治療和1次透明質(zhì)酸填充治療。

1.4療效判定及標(biāo)準(zhǔn)：采用返院隨訪與電話隨訪相結(jié)合，詢問自我感覺、改善情況，檢查皺紋減輕或消失及復(fù)原時間，不良反應(yīng)的種類、程度、出現(xiàn)及消失時間等，并加以記錄。首次治療后第1周，第3天和第7天各檢查1次，以后每月1次，連續(xù)12個月，并于治療前及治療后第6、12月分別使用VISIA圖像分析系統(tǒng)對每位患者檢測自動生成絕對分值項作為分析標(biāo)準(zhǔn)，對有效率進行分析評價及患者滿意度調(diào)查。有效率評價由兩名醫(yī)師分別對患者治療前后術(shù)區(qū)正側(cè)位照片進行比對，綜合Visia檢測結(jié)果分別從斑點、皺紋、毛孔、紋理四個方面進行評價，分為5級：0級：無改善，1級：改善1%～24%，2級：改善25%～49%，3級：改善50%～74%，4級：改善75%～100%，以改善達(dá)到3級及3級以上為治療有效，統(tǒng)計有效率。患者自我評估分級（按照自我滿意度分為5級）：A級：不滿意；B級：有些滿意；C級：滿意；D級：很滿意；E級：非常滿意以C級及C級以上為治療滿意，統(tǒng)計總滿意率。

2結(jié)果

2.1療效評價：本組67例就醫(yī)者，聯(lián)合抗衰老治療后對其進行隨訪，觀察治療效果和各種反應(yīng)，所有患者面部膚色、質(zhì)地、色斑、皺紋均得到改善（見圖1～2）。經(jīng)醫(yī)師評估，3級及以上人數(shù)半年后隨訪61例，總有效率91.0%，1年后55例，有效率82.1%，認(rèn)為該聯(lián)合治療方案對于患者毛孔粗大、色斑、細(xì)小皺紋、色素異常及皺紋等皮膚老化的改善均較明顯，其有效率較高?；颊邼M意率結(jié)果顯示：C級以上人數(shù)半年后隨訪62例，滿意率92.5%，1年后58例，滿意率86.6%（見表2）?；颊咂毡檎J(rèn)為聯(lián)合治療后皮膚質(zhì)地明顯改善，色斑及細(xì)小皺紋復(fù)發(fā)不明顯，本組觀察1年仍有較好的療效，但動、靜態(tài)皺紋經(jīng)注射填充治療后，4～12個月間皺紋逐漸出現(xiàn)，其療效維持率及滿意度下降的主要原因是透明質(zhì)酸及A型肉毒毒素藥效逐漸降低，皺紋逐漸恢復(fù)所致。

2.2不良反應(yīng)：治療過程中，未出現(xiàn)色素異常、急慢性過敏反應(yīng)及感染、肉芽腫、血管栓塞、眉下垂、眼瞼外翻等不良反應(yīng)。

3討論

目前，普遍認(rèn)為皮膚光老化主要是日光中的紫外線照射導(dǎo)致皮膚膠原纖維降解和彈力纖維異常沉積以及年齡、基因等綜合因素的共同結(jié)果。近年來，興起的強脈沖光及低能量激光的非剝脫性治療，使患者較易耐受，在接受治療后不影響正常工作和生活，逐漸成為面部光老化就醫(yī)者的首選治療方法。

OPT是傳統(tǒng)IPL新一代技術(shù)，具備極佳的IPL脈沖能力，發(fā)射特殊的矩形脈沖波，在不破壞正常組織的條件下，使色素團塊及色素細(xì)胞破壞、分解，從而達(dá)到去除色素斑及嫩膚的效果，有效避免脈沖始發(fā)時的峰值能量引起皮膚過熱而受損傷和脈沖結(jié)束時能量不足的無效治療；另外，因為脈寬短，能量密度低，還可根據(jù)治療目的加以調(diào)整，加之治療手具的同步冷卻，使皮膚的治療深度加深，從真正意義上作用于真皮部位，以類似于“光子一分子按摩”的方式，從分子水平上活化皮膚內(nèi)的分子結(jié)構(gòu)，刺激皮膚向年輕化轉(zhuǎn)變，達(dá)到使真皮膠原增生、消除細(xì)皺紋和改善皮膚松弛的目的，在治療的同時還對皮膚質(zhì)地、毛孔大小、細(xì)小皺紋、皮膚輕度收緊等具有一定效果。

Q-開關(guān)激光利用低能量激光非剝脫性治療原理，以碳粉為介質(zhì)，其滲透到皮下，激光爆破時所產(chǎn)生能量能更好地穿透至真皮層，改善皮膚組織的新陳代謝，激發(fā)膠原纖維和彈力纖維的修復(fù)，利用肌體的天然修復(fù)功能，啟動新的膠原蛋白有序沉積和排列，從而實現(xiàn)瞬間除皺、收縮毛孔、紋理修復(fù)等作用，全面改善皮膚質(zhì)量。OPT聯(lián)合調(diào)Q激光治療面部光老化，可以有效改善面部膚質(zhì)膚色，但是對于較明顯的動靜態(tài)皺紋，療效卻不明顯，要讓面部老化有較好的改善，需要面部注射填充治療彌補。肉毒毒素的生物學(xué)作用是在神經(jīng)肌肉接頭處阻滯神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，麻痹肌肉減輕肌收縮力達(dá)到減輕皺紋的目的，同時還可防止因肌肉收縮而導(dǎo)致局部皺紋形成。肉毒毒素的麻痹效果在注射后1～7d出現(xiàn)，7～14d達(dá)高峰，持續(xù)12～24周，便逐漸減弱消失。近年來，肉毒毒素在美容方面的研究越來越廣泛，與手術(shù)相比較有簡便易行、起效快、效果明顯、無痛苦、副作用小、無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥的優(yōu)點。不過，其肌肉松弛時間是有限的，一般維持3～6個月，并且主要針對動力性皺紋有效，為了延長療效持續(xù)時間和面部年輕化的整體效果更趨滿意，筆者聯(lián)合使用透明質(zhì)酸填充除皺。透明質(zhì)酸是一種有D-葡萄糖醛酸和N_乙酰氨基葡萄糖重復(fù)構(gòu)成的帶浮點的氨基葡聚糖，該物質(zhì)具有保濕，維持細(xì)胞外間隙，促進粒子溶質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)運輸，保持細(xì)胞外基質(zhì)的穩(wěn)定和彈性，透明質(zhì)酸作為新一代的填充劑注入皮內(nèi)，起到“墊”的作用，使松弛的皮膚重新飽滿起來，從而消除抬頭紋，鼻唇溝等。有報道顯示，對于深的眉間紋配合使用透明質(zhì)酸填充，效果比單用任何一種方式都好。

本實驗應(yīng)用OPT、Q-開關(guān)激光聯(lián)合A型肉毒毒素與透明質(zhì)酸進行面部抗衰老治療，安全、有效。動靜態(tài)皺紋隨著藥物代謝吸收在4～12個月逐漸恢復(fù)，但面部色斑、毛孔、細(xì)紋、緊致度得到明顯改善，觀察1年仍然維持良好療效，較張瑞鵬等報道的3～9個月有所延長。透明質(zhì)酸在注射后即刻可見明顯療效，肉毒毒素注射3～7d便可很好地改善面部動態(tài)性皺紋，繼而強脈沖光及Q-開關(guān)激光從面部細(xì)小皺紋、膚色、光澤度等方面改善面部衰老的整體效果，標(biāo)本兼治，使療效達(dá)到較為滿意的評估。綜合應(yīng)用以上方法治療面部老化性皮膚，能夠有效改善面部膚質(zhì)及皺紋，是一種療效可靠、安全、合理的面部抗衰老治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。