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(1上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201101; 2上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系 上海 200032)

患者信任度第三方評價對改進醫(yī)療質(zhì)量的效果

欒晶1蔣敏1張兆文1張奕1潘建權(quán)1詹隆文1蘇華林1鮑勇2成玉萍1△

(1上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海201101;2上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理系 上海200032)

目的探討患者信任度第三方評價在改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改進患者信任度方面的作用。方法選取上海市閔行區(qū)某二級綜合醫(yī)院的出院患者進行信任度評價,A組患者由第三方團隊實施電話隨訪評價,B組患者由醫(yī)院住院部在出院時進行評價,比較兩種評價方式的效果。結(jié)果第1次測評時A組1 073人,滿意度均分3.83±0.57,滿意率54.99%;B組1480人,滿意度均分3.83±0.49,滿意率57.03% (P>0.05)。第4次測評時A組1 233人,B組1 512人,A組滿意度均分4.18±0.33,滿意率84.43%,患者復(fù)診均分3.44±0.83,患者推薦醫(yī)師均分3.52±0.88,患者與醫(yī)師發(fā)生過爭執(zhí)均分4.33±0.60,患者表示會找別的醫(yī)師診斷均分3.31±0.72,患者表示完全遵醫(yī)囑服藥均分3.45±0.72,均優(yōu)于B組(P<0.05);在醫(yī)療服務(wù)信任程度比較的28個條目中,A組15個條目的評分均高于B組(P<0.05);A組患者中等強度活動均分3.60±0.81,情感協(xié)調(diào)均分3.71±0.76,家庭協(xié)調(diào)均分3.69±0.58,朋友協(xié)調(diào)均分3.73±0.74,整體健康程度均分3.31±0.77,均優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論第三方信任度評價是醫(yī)院管理實際需求的補充,在提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)助醫(yī)院績效考核體系的建設(shè)和完善、改善患者就醫(yī)體驗及提高患者信任度等方面有一定的積極作用。

第三方評價; 醫(yī)療質(zhì)量; 患者信任度

歐美發(fā)達國家對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評估極為重視,經(jīng)過40年的發(fā)展,歐美國家的醫(yī)療質(zhì)量第三方評估已經(jīng)形成了較為完善的制度和機制。而在我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,第三方評價的應(yīng)用局限于三甲醫(yī)院等公立醫(yī)院的管理質(zhì)量評估,且主要以醫(yī)院患者滿意度評價為研究方向[1]。在衛(wèi)生部《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》中,同時使用了患者對門診醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)的滿意程度和對醫(yī)師的信任程度作為衡量醫(yī)患關(guān)系的指標(biāo)[2],與患者滿意相比,患者信任具有的主觀性和展望性,使其與患者的評價能力相匹配,以患者信任作為評價醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)具備相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。因此,本文在基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上,以上海市閔行區(qū)某二甲醫(yī)院的出院患者為研究對象,每季度由第三方評價機構(gòu)以電話隨訪調(diào)查的方式對部分出院患者進行信任度調(diào)查,與醫(yī)院住院部在患者出院時對其進行評價的對照組進行對比分析,總結(jié)并對比兩組患者的信任度評價效果,為構(gòu)建適合我區(qū)的第三方評價模式提出建議。本文屬于在既往研究基礎(chǔ)上的后續(xù)研究,將國內(nèi)首建的患者信任評價指標(biāo)體系和第三方評價相結(jié)合應(yīng)用于區(qū)級醫(yī)院,是基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價指標(biāo)體系的實際應(yīng)用,是對第三方評價患者信任與健康成果關(guān)系的實證研究,將第三方患者信任度評價和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究結(jié)合起來,是患者信任度評價體系的延續(xù),這不僅是醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域的一個空白點,還是對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和患者信任研究方法的補充。

資 料 和 方 法

研究對象選取2016年1月至12月上海市閔行區(qū)某二甲綜合醫(yī)院27個病區(qū)的出院患者,每次在一個病區(qū)抽取150位新出院患者作為調(diào)查對象,每季度末1次,共4次。

研究方法抽樣調(diào)查可有效地保證覆蓋范圍廣,根據(jù)通常周期內(nèi)住院人數(shù)的比例,以病區(qū)為單元進行分層抽樣調(diào)查,抽取 1～13病區(qū)1 950名患者為A組,11～27病區(qū)2 100名患者為B組,即每次計劃調(diào)查4 050人。在每季度末,A組由第三方評價機構(gòu)進行信任度電話隨訪調(diào)查,B組由醫(yī)院住院部負責(zé)在出院時進行信任度評估。

此次測評的第三方機構(gòu)為上海交通大學(xué)國家健康產(chǎn)業(yè)研究院評估研究院,它是以上海交通大學(xué)為依托,跟蹤國家重大戰(zhàn)略與決策的專業(yè)研究發(fā)展機構(gòu)。

調(diào)查所用問卷是經(jīng)過信度、效度檢驗,在前期信任度評價課題中一直使用的評價量表。其中,信任程度評價28個條目,信任態(tài)度評價5個條目,健康成果評估6個條目,問卷為Likert 5級量表類型的測量問題,被訪者選擇1～5分進行評分。

本研究設(shè)計是兩組均依照PDCA 循環(huán),即按照計劃 (Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、整改(Action) 的順序反復(fù)進行質(zhì)量改進[3]管理的原理，是在質(zhì)量管理過程中通過周而復(fù)始的循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)問題并進行針對性整改,有效改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高患者滿意度和信任度。計劃階段通過分析找出現(xiàn)狀問題,根據(jù)患者反饋的意見和建議,與實際工作進行對照,尋找可能存在的不足,針對薄弱環(huán)節(jié)制訂整改措施及檢查標(biāo)準(zhǔn)[4],以1個季度為1個周期,實施1次完整的 PDCA 循環(huán)。每1次循環(huán)并不是簡單重復(fù),而是通過循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)新的問題和解決舊的問題。將第1次評價時2組的數(shù)據(jù)和項目實施后即第4次評價時2組的數(shù)據(jù)進行對比分析。

第1次評價時,A組有效回復(fù)1 073人,B組1 480人,應(yīng)答率64.9%;第4次評價時,A組有效回復(fù)1 233人,B組1 512人,應(yīng)答率67.8%。

統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用EXCEL進行處理分析。用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。均數(shù)的比較采用方差分析,率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

基本情況兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作性質(zhì)、醫(yī)療保險形式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

第1次測評時,A組滿意度得分平均為3.83±0.57,滿意590人(54.99%),B組滿意度得分平均為3.83±0.49,滿意844人(57.03%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第4次測評時,A組滿意度得分平均為4.18±0.33,滿意1 041人(84.43%),B組滿意度得分平均為3.84±0.59,滿意983人(65.01%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩次測評時患者接受醫(yī)療服務(wù)的總體滿意情況

第4階段出院患者對醫(yī)療服務(wù)信任程度的比較第4階段時,28個條目中,A組有15個條目的評分高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

第4階段出院患者對醫(yī)療服務(wù)信任態(tài)度的比較第4階段測評時,A組患者復(fù)診得分為3.44±0.83,B組為2.84±0.88;A組患者推薦醫(yī)師得分為3.52±0.88,B組為2.86±0.89;A組患者與醫(yī)師發(fā)生過爭執(zhí)得分為4.33±0.60,B組為3.92±0.71;A組患者表示會找別的醫(yī)師診斷得分為3.31±0.72,B組為3.08±0.81;A組患者表示完全按照醫(yī)師的叮囑服藥得分為3.45±0.72,B組為3.06±0.99;差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

第4階段出院患者健康成果評估的比較A組患者中等強度活動均分為3.62±0.81,B組為3.02±0.94;A組患者情感協(xié)調(diào)得分為3.71±0.76,B組為3.54±0.80;A組患者家庭協(xié)調(diào)得分為3.69±0.58,B組為3.07±0.86;A組患者朋友協(xié)調(diào)得分3.73±0.74,B組為3.25±0.92;A組患者整體健康程度得分3.31±0.77,B組為3.18±0.84;A組患者整體幸福程度得分2.94±0.82,B組為2.89±0.84 (P<0.05,表4)。

討論

第三方信任度評價可以提升醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)2010年2月,衛(wèi)生部《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出,要建立社會多方參與的監(jiān)管制度,特別提到了引進第三方機構(gòu)開展評價的相關(guān)政策[5];基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評價指標(biāo)體系構(gòu)建及相關(guān)研究指出[6],信任度監(jiān)測的引導(dǎo)與約束作用能夠充分調(diào)動醫(yī)院職工的主觀能動性,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究將第三方評價與信任度評價相結(jié)合,自2016 年1 月起,由第三方評價團隊每季度對A組出院患者進行信任度評價,B組則由醫(yī)院進行評價,均與調(diào)查對象說明調(diào)查目的和規(guī)則,消除其顧慮,最大程度上真實、客觀地反映出調(diào)查對象的實際情況和想法。本次研究可見,第三方評價與醫(yī)院自評相比,有更好的公正性、獨立性及客觀真實性,更有利于推動醫(yī)院進行系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進,提升醫(yī)院整體服務(wù)品質(zhì)。醫(yī)院進行自我信任度評價,存在調(diào)查問卷實用性不強,信度和效度不足、調(diào)查方案不合理、數(shù)據(jù)分析不深入等問題,第三方評價機制

No．Youagreewiththefollowingdescriptions：AgroupBgrouptP1Ifeelthattheinfrastructureofthemedicalestablishmentis convenient3．31±0．852．89±0．854．5180．0212Ifeellikethemedicalstaffinthehospitalaredecent3．38±0．953．20±0．881．8350．4123Ifeelthatthehealthcareenvironmentisquiet，cleanandhumane3．04±0．782．72±1．003．8780．0494Ifeellikewaitingforappointmentsandconsultingservicesforalong time3．33±0942．76±1．044．2420．0395Doctorsprovidetimelyemergencyservices3．47±0．853．17±0．893．1780．0026IfeelthatIhavereceivedrespectformyhealthservice3．44±0．852．86±0．857．8020．0007Ifeelthatthemedicalserviceproviderhasobtainedmyconsentprior totheexecutionofthetreatmentorlaboratoryexamination3．42±0．852．89±0．852．4080．0188Ifeelthatmybody(especiallytheprivacypart)isprotectedwhenI undergoaphysicalexamination3．42±0．852．89±0．855．9810．0009TheDoctorisveryconcernedaboutthepatient，listenstothepatient totell3．31±0．752．88±0．862．9580．00410Ifeelliketalkingtoadoctorwhenourconversationsarenotkept confidentialandothersmayhearorknow4．83±0．654．74±0．430．8290．41311Whetheryourconditionislightorheavy，thedoctorcanalways pinpointtheproblem3．84±0．483．83±0．480．1470．88212Doctorsthinkmoreaboutmyhealththanthecostoftreatment4．83±0．654．74±0．430．2120．82913Mydoctorwillexplaintomethedifferencebetweenall possibletreatments4．15±0．383．60±0．752．3270．02114Mydoctorputmyinterestsfirst，nothisownorhospitalinterests4．04±0．513．55±0．523．1310．00215Thedoctornevermisledmeonanything3．79±0．253．01±0．714．9520．00016Doctorsdon’tdoanythingillegalorunethical1．43±1．121．43±1．170．6510．50317Doctorscanprovidemewithhighqualitymedicalcare3．84±0．483．83±0．480．4680．65218Doctorsoftenusethetechniqueshespecializesin，andmakethe mostefforttodiagnoseyou2．89±0．652．89±0．550．2230．83119I’mconfidentthatthedoctor’sdiagnosisiscorrect4．83±0．654．83±0．451．0670．29520TheDoctorisveryconcernedaboutmyhealth1．45±0．951．45±1．080．7630．76221TheDoctorisabletoguidemeproperly4．05±0．954．05±1．150．2230．83122Thedoctorwillgivemeachancetoaskhimabouthiscondition4．62±0．974．00±0．979．0010．00023Patientsgetfullinformationtheycanunderstand3．48±0．592．96±0．9412．9650．00024Thedosageandtimeofthedoctorsareappropriate3．84±0．853．82±0．532．7290．00525Doctorssometimesdotoomuchcheckingandtesting3．60±0．753．62±0．382．0360．04326Medicalexpertscanalwaysworktogether2．96±1．452．95±1．850．4120．68927ItrusttheskillsoftheHospitalDoctors3．83±0．583．83±0．490．3290．74328Itrustthehospitaloverall2．67±0．992．17±0．924．3470．000

No．TheattitudeorbehaviorthatyoumayhaveAgroupBgrouptP1IfIcomeback，I＇llreturntothishospital3．44±0．832．84±0．886．0230．0002I’llrecommendmydoctortomyfriend3．52±0．882．86±0．895．8640．0163Ihadanargumentwiththedoctor4．33±0．603．92±0．715．2210．0234I’llfindanotherdoctortodiagnoseme3．31±0．723．08±0．812．3310．0205Itotallyfollowedthedoctor＇sinstructions3．45±0．723．06±0．992．9780．003

OutcomesAGroupBGroupχ2PPhysiology Mediumintensityactivity3．62±0．813．02±0．945．9830．000Psychologicalbehavior Emotionalcoordination3．71±0．763．54±0．802．3060．043 Familycoordination3．69±0．583．07±0．867．0800．000 FriendCoordination3．73±0．743．25±0．922．8720．018Sociology Overallhealthlevel3．31±0．773．18±0．844．5180．041 Overalllevelofhappiness2．94±0．822．89±0．840．8290．413

有效克服這些缺陷,不僅對醫(yī)院管理和服務(wù)現(xiàn)狀進行調(diào)查,還針對上次調(diào)查所反饋的問題的整改情況的調(diào)查和分析,這些綜合全面的調(diào)查形成的評價報告比行政管理部門的檢查更具有專業(yè)性、全面性和可操控性。

第三方信任度評價協(xié)助醫(yī)院績效考核體系的建設(shè)和完善依托PDCA循環(huán)的階段調(diào)查,2組患者評價后均根據(jù)患者意見,在醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療環(huán)境等方面制定整改措施。由于A組是第三方機構(gòu)在回訪中穿插信任度調(diào)查,以服務(wù)滿意為目的,患者可以輕松和坦然地對各環(huán)節(jié)提出意見,協(xié)助院方挖掘問題。第三方評價機構(gòu)的獨立性使評價結(jié)果和反饋意見令科室信服,科室及時分析匯總的合理化整改建議,加速落實[7]。例如根據(jù)意見反饋,針對重點科室 MRI 室、心電圖室等進行全程跟蹤評價診療過程,提出整改意見,簡化流程,開通緊急綠色通道;組織病友分享會和開辦健康促進俱樂部獲得廣大患者及醫(yī)護人員好評;在醫(yī)院增加離線電子地圖,方便就診。項目實施半年后,第4次評價時,A組28項考察條目中有16項信任程度得分明顯優(yōu)于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢?第三方評價比自我評價有更好的約束和激勵作用,可以作為當(dāng)前評估手段的補充[8]。醫(yī)院自行信任度評價后,存在對評價結(jié)果不重視,意見無法有效反饋等缺陷;第三方信任度評價過程和結(jié)果中立,其特殊身份使調(diào)查結(jié)果更具說服力,依據(jù)評價結(jié)果進行的績效考核更深入人心[9]。

第三方信任度評價改善患者就醫(yī)體驗及信任度醫(yī)院為健康提供可靠的保障而得到民眾的信任,患者的健康是醫(yī)療質(zhì)量的直觀表現(xiàn),醫(yī)療質(zhì)量綜合反映醫(yī)院整體工作情況,是醫(yī)院工作的重心,醫(yī)院必須努力提升服務(wù)質(zhì)量才能發(fā)展壯大。由于醫(yī)療行業(yè)的壟斷性、強制性和不透明性,醫(yī)療質(zhì)量評價不易落實,繁雜的工作易存在漏洞,可能威脅到患者生命和財產(chǎn)安全。日益增多的醫(yī)療糾紛和不斷緊張的醫(yī)患關(guān)系使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價的相關(guān)研究意義重大。通過專業(yè)的第三方機構(gòu)對患者的信任度進行常態(tài)化監(jiān)測,借助PDCA 等質(zhì)量管理與改進工具促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進[10],是醫(yī)院管理手段的一種補充,能提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者就醫(yī)體驗與滿意度以及信任度,符合衛(wèi)生發(fā)展需求,值得進一步研究探討并確認。

第三方信任度評價仍需改善醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的重要主體,只有調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性,使醫(yī)務(wù)人員更加明確自己的職責(zé),意識到需要解決的問題的重要性,提高自身素質(zhì),改善服務(wù)態(tài)度,才能改進服務(wù)質(zhì)量[11]。由于保密制度無法得知患者的主管醫(yī)師、責(zé)任護士,因此無法落實責(zé)任到人,影響了評價的約束效力,值得進一步探討如何改善。研究中兩組測量對象不同,方法比較存在缺陷。第4次測量結(jié)果不同的原因可能是:(1)測量后無反饋而影響了兩組的結(jié)果差異;(2)反饋后不同部門的改善措施實施狀況不同而產(chǎn)生了后續(xù)結(jié)果的差異;(3)可能第三方測量更加具體,便于改進;(4)可能是第三方測量公信力較強,科室愿意接受。同時,第三方評價也存在著自身的不足,在評價過程中,如果被評價對象不配合或者表達一些不客觀的內(nèi)容,會影響評價結(jié)果;評價過程中無相關(guān)外部監(jiān)督機制,缺乏對評價主體和評價對象不合理行為的懲罰機制,造成評價中漏洞的產(chǎn)生。因此,第三方信任度評價體系仍需改進,同時相關(guān)配套的政策和制度也有待完善。

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Theeffectofthethirdpartyevaluationofpatienttrustonimprovingmedicalquality

LUANJing1,JIANGMin1,ZHANGZhao-wen1,ZHANGYi1,PANJian-quan1,ZHANLong-wen1,SUHua-lin1,BAOYong2,CHENGYu-ping1△

(1CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the third party evaluation on improving the quality of medical service as well as the degree of patient trust in hospital.MethodsDischarge patients from a two-level hospital in Minhang District was enrolled to evaluate their trust for medical service.Telephone follow-up were implemented in group A by the third party evaluation team.Group B was evaluated by the in-patient department when they left the hospital.These two evaluation methods were compared for the effects.ResultsDuring the first evaluation, 1 073 people in group A,the equipartition satisfaction was 3.83±0.57,the satisfaction rate was 54.99%.While in group B of 1 480 people,the equalization satisfaction was 3.83±0.49, the satisfaction rate was 57.03% (P>0.05).At the fourth evaluation, 1 233 people in group A and 1 512 people in group B were evaluated.Regarding group A,the patient satisfaction scores was 4.18±0.33,patients satisfaction rate was 84.43%, the

equipartition of patients referral was 3.44±0.83,the equipartition of patients recommends the physician was 3.52±0.88,the equipartition of the doctor and patient had a quarrel was 4.33±0.60, the equipartition of patients will find another doctor for diagnosis was 3.31±0.72, the equipartition of patients expressed fully in accordance with the doctor’s order of medication was 3.45±0.72,group A were better than group B (P<0.05). Of the 28 entries in the level of trust related to medical services,15 entries of group A were higher than group B (P<0.05).In group A,the equipartition of moderate intensity activity was 3.62±0.81, the equipartition of emotional coordination refers to 3.71±0.76, the equipartition of family coordination was 3.69±0.58,the equipartition of friends coordination was 3.73±0.74, the equipartition of overall health was 3.31±0.77, all were superior to group B (P<0.05).ConclusionsThe third party evaluation is a supplementation for hospital management,which has positive effects on improving medical service quality of medical institutions,the hospital performance appraisal system,patients’ experiences and trust degree.

the third party evaluation; medical quality; patient trust

R197

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.023

2017-04-03;編輯:王蔚)

上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重點項目(ZXHK-15-201);上海市公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)Ⅰ類高峰學(xué)科建設(shè)計劃

△Corresponding author E-mail:cypsscc@hotmail.com

*ThisworkwassupportedbytheKeyProgramofShanghaiAssociationofChineseIntergrativeMedicine(ZXHK-15-201)andShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.