劉芬鄧芳彭小青王曉艷沈守榮田力

模擬問診結(jié)合CBL教學法在八年制癥狀學教學中的應用

劉芬1,2鄧芳2彭小青2王曉艷1,2沈守榮1,2田力1,2

目的探討模擬問診結(jié)合以案例為基礎(chǔ)的教學方法（case-based learning，CBL）在八年制早期接觸臨床課程癥狀學見習教學中的應用效果。方法選取我校2012級臨床醫(yī)學八年制學生78人作為研究對象。將其隨機分為觀察組（39例）和對照組（39例），對照組采用傳統(tǒng)教學法，觀察組采用模擬問診結(jié)合CBL教學法，比較兩種教學方法的應用效果。結(jié)果觀察組與對照組的期末考試總分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），但觀察組癥狀學部分的考試分數(shù)高于對照組，觀察組學生滿意度明顯優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。問卷調(diào)查顯示，在“提高學習主動性”、“提高分析和解決問題能力”、“增強醫(yī)患溝通能力”以及“理論聯(lián)系實際能力”4項評分上，觀察組均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論模擬問診結(jié)合CBL教學法能夠顯著提高早期接觸臨床課程癥狀學的教學效果，提高學生的學習主動性，增強醫(yī)患溝通能力，提高綜合分析及解決問題的能力。

模擬問診；案例教學法；早期接觸臨床；癥狀學

作者單位：1 中南大學湘雅三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 長沙 410013；2內(nèi)科學教研室

早期接觸臨床課程是臨床醫(yī)學八年制教育培養(yǎng)模式從傳統(tǒng)的單一學科為中心的教學模式向以器官-系統(tǒng)為中心的多學科聯(lián)合教學體系轉(zhuǎn)變中的重要課程，理論授課與臨床見習課緊密結(jié)合，由于在這一階段，學生掌握的臨床醫(yī)學知識有限，也沒有按照傳統(tǒng)教學體系系統(tǒng)的學習診斷學內(nèi)容，因此在癥狀學的見習上需要探索更為合適的教學方法，以達到滿意的教學效果。本文以我校2012級臨床醫(yī)學八年制學生為研究對象，將模擬問診結(jié)合案例為基礎(chǔ)的教學方法（case-based learning，CBL）應用于早期接觸臨床課程的癥狀學見習教學，探討其與傳統(tǒng)教學方法的不同教學效果，以期為今后的教學工作積累更多的經(jīng)驗，現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

以臨床醫(yī)學八年制學生為研究對象，采用隨機對照研究，整群抽樣，計算機隨機分組法分組。

1.2 研究對象

選取我校2012級臨床醫(yī)學八年制學生78人作為研究對象。按性別分層將其隨機分為觀察組（39例）和對照組（39例）。觀察組中，男生23人、女生16人，男女比例：1.4∶1，年齡范圍20～22歲，平均年齡：（20.9±0.5）歲；對照組中，男生22人、女生17人，男女比列：1.3∶1，年齡范圍20～22歲，平均年齡：（21.1±0.8）歲。根據(jù)小組實踐課需求，模擬問診+CBL組分編為1～3組，傳統(tǒng)教學組分編為4～6組。兩組學生的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

兩組學生癥狀學總教學課時均為20學時，使用相同的《中南大學早期接觸臨床課程教學大綱》和《課程見習指導》，授課教師、教學進度、教學設(shè)備一致、考試形式均一致。

（1）對照組采用傳統(tǒng)教學法完成癥狀學見習教學任務，即教師按教學大綱要求以講授示范為主的教學法。在教師監(jiān)督指導下進行學生床旁實踐，對患者進行癥狀學問診和體格檢查，由教師進行系統(tǒng)講解、點評和總結(jié)。

（2）觀察組采用模擬問診結(jié)合CBL教學法完成癥狀學見習教學任務，首先引入模擬問診，根據(jù)不同的癥狀特點設(shè)置不同的問診情景模式，問診要點包括主要癥狀的時間、癥狀特點、伴隨癥狀、治療及轉(zhuǎn)歸、一般情況、既往史、生活史和職業(yè)接觸史等。由教師模擬患者，學生模擬接診醫(yī)生，展開模擬問診，其后引入CBL教學方法，結(jié)合案例進行實踐教學。以癥狀學特點及體征為教學重點，每3～4名學生分配1位患者，分組對患者進行癥狀學問診和體格檢查，獲取完整信息，而后進行病史摘要匯報，圍繞癥狀學特征展開案例分析和討論，最后教師給予點評總結(jié)。

1.4 評價項目

評價記錄兩組學生早期接觸臨床課程癥狀學部分的期末考試分數(shù)，考試總分為100分，癥狀學部分為40分。采用問卷調(diào)查統(tǒng)計學生對教學方法的滿意度狀況，問卷調(diào)查主要內(nèi)容包括模擬問診+CBL教學模式的優(yōu)缺點、可接受程度、是否提高學習主動性、是否提高臨床思維能力、提高分析和解決問題的能力、增強醫(yī)患溝通交流能力、以及團隊協(xié)作能力等方面，全面了解學生對模擬問診+CBL教學模式的評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生的考試成績比較

觀察組學生的早期接觸臨床課程（二）期末考試總分，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組學生的癥狀學部分得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生的考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學生的考試成績比較（±s，分）

組別 例數(shù) 期末考試成績 癥狀學得分觀察組 39 84.0±4.6 34.5±1.7對照組 39 82.4±4.2 31.7±1.8t值 - 1.53 7.06P值 - 0.68 0.00

2.2 兩組學生滿意度比較

問卷調(diào)查顯示，觀察組學生滿意度情況優(yōu)于對照組，組間對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生滿意度比較（%）

2.3 兩組學生教學問卷調(diào)查項目評分比較

問卷調(diào)查顯示，在“提高學習主動性”“提高分析和解決問題能力”“增強醫(yī)患溝通能力”以及“理論聯(lián)系實際能力”4項評分上，觀察組均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

早期接觸臨床課程作為臨床八年制以器官-系統(tǒng)為中心的新型教學模式，已經(jīng)成為基礎(chǔ)醫(yī)學教育與臨床醫(yī)學的紐帶。根據(jù)學生所處的學習階段不同，我校早期接觸臨床課程的設(shè)置也有區(qū)別，從最初的臨床預見習，通過各種形式熟悉臨床工作的方法、流程，觀察和學習與患者交流的技巧，體會醫(yī)生這個職業(yè)的特點，到真正進入針對性的早期接觸臨床見習，學生需要學習和掌握更多的醫(yī)學專業(yè)知識和技能。由于在這一階段，學生掌握的臨床醫(yī)學知識有限，也沒有按照傳統(tǒng)教學體系系統(tǒng)的學習診斷學內(nèi)容，因此在早期接觸臨床課程癥狀學的見習上與傳統(tǒng)的教學存在很多不同，需要探索更為合適的教學方法，以達到滿意的教學效果。

3.1 模擬問診對于早期接觸臨床課程癥狀學學習的重要性

問診是臨床診斷學的基本組成部分，最臨床醫(yī)生需要掌握的最重要和最基本的技能之一。問診是獲得準確、完整病史的重要方法，有時甚至是某些疾病早期診斷的唯一線索。問診不僅是臨床思維的直接反映，也是醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必經(jīng)過程，對于培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床能力意義重大。良好的溝通能力對于醫(yī)患之間進行有效的信息交換，獲得患者及家屬信任及配合十分重要[1]。國外的一些醫(yī)學院校非常重視學生問診能力的培養(yǎng)，通常會在3～4年級時進行考試，考核學生的醫(yī)患溝通能力和向患者及同事傳遞有效信息的能力[2]。近年來，在我國大部分醫(yī)學院校的本科畢業(yè)生OSCE考試中，問診也是必考項目之一。早期接觸臨床課程癥狀學學習的最重要部分是通過問診獲得關(guān)于該癥狀的完整信息，并對這些信息進行整合分析，做出進一步的診斷，由此可見問診對于癥狀學學習的重要性，而問診能力的培養(yǎng)并非一蹴而就，需要反復的臨床實踐和認知。由于醫(yī)療教學資源的相對不足及醫(yī)療環(huán)境等因素，醫(yī)學生對患者進行反復問診實踐存在一定的困難，且早期接觸臨床階段學生的溝通交流能力、問診語言及技巧尚未成熟，面對真實醫(yī)療場景時無法做到應對自如，為了達到更好的問診效果，我們在早期接觸臨床課程的癥狀學實踐教學中引入了模擬問診教學法。

模擬教學是一種虛擬性的實踐教學方法，其核心是利用各種模仿模型，模擬病人、標準化病人以及各種現(xiàn)代化、智能化的醫(yī)學模擬技術(shù)以替代真實患者，真實臨床場景進行實踐教學、技能培訓和綜合能力評估的一種教學方法[3]。隨著我國醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學模擬教學已經(jīng)成為培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學人才的重要手段，是現(xiàn)代醫(yī)學教育的必然趨勢[4]。模擬教學能夠解決目前臨床醫(yī)學教育中面臨的各種困境，能為醫(yī)學生提供更多早期接觸臨床、實踐操作的機會。利用模擬教學不僅有助于提高學生的醫(yī)患溝通能力、臨床基本技能和綜合思維能力，并有利于學生職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成[5]。

在早期接觸臨床課程的癥狀學實踐教學中，采用模擬問診教學法，以實踐教師為模擬病人，替代標準化病人，充分發(fā)揮教師的引導地位，對學生的認知行為進行調(diào)節(jié)和控制，根據(jù)癥狀學特點設(shè)置不同的問診情景模式，引導學生在輕松的學習過程中全面掌握問診技能。在癥狀學問診教學過程中采用模擬教學法，強調(diào)了對癥狀問診要點的掌握，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，不僅顯著提高了學生與患者的溝通能力，而且培養(yǎng)了學生的臨床思維能力和問診技巧，為癥狀學的學習打下良好基礎(chǔ)。

表3 兩組學生教學問卷調(diào)查項目評分比較（±s，分）

表3 兩組學生教學問卷調(diào)查項目評分比較（±s，分）

評價項目 觀察組 對照組t值P值提高學習主動性 4.79±0.14 4.13±0.17 18.75 0.036提高分析和解決問題能力 4.78±0.13 4.12±0.18 18.46 0.038提高臨床思維能力 4.62±0.15 4.53±0.14 2.61 0.250理論聯(lián)系實際能力 4.78±0.15 4.10±0.16 19.65 0.027增強醫(yī)患溝通能力 4.80±0.12 4.15±0.15 20.40 0.021團隊協(xié)作能力 4.56±0.09 4.52±0.15 1.30 0.140綜合評價 4.77±0.14 4.69±0.12 2.56 0.720

3.2 CBL教學法融入早期接觸臨床課程癥狀學教學的意義和優(yōu)勢

CBL是一種通過真實情境或事件形成的案例，培養(yǎng)和發(fā)展學生主動學習、互動討論、解決問題等綜合能力的教學方法，20世紀初首先由美國哈佛大學醫(yī)學院引入醫(yī)學教育，上世紀90年代被引入到我國高等醫(yī)學教育中。CBL的優(yōu)勢在于可充分調(diào)動學生主動性，理論聯(lián)系實際，引導思考，提高學生分析和解決問題的能力[6-8]。傳統(tǒng)教學模式不同程度存在教學與實踐脫節(jié)，理論知識與臨床疾病脫離，忽略與學生互動等弊端[9]，而CBL教學法將學生作為認知的主體，以案例為導向，培養(yǎng)其理論與實踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，通過分析、討論、交流提高學生的臨床思維能力和創(chuàng)造[10-11]。

案例教學法以案例為先導，將學習者置于一個真實事件的情境中，通過師生、生生之間的雙向和多向互動，積極參與，互動討論，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學生的溝通能力、創(chuàng)新能力和團隊協(xié)作精神，是一種開放的教學模式[12-13]。目前認為，案例教學法是將學生置于主體地位，理論聯(lián)系實際、實現(xiàn)整體知識互動最有效的教學方法[6，14]。作為基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學教育橋梁的早期接觸臨床課程，承載著跨學科的引導功能，選擇實施CBL教學法具有明顯的優(yōu)勢。

由于實踐教學的特殊性，在癥狀學教學過程中，學生有時難以在特定課時內(nèi)見到特定的典型癥狀，加上醫(yī)療教學資源不足、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素均限制了學生對患者進行反復問診及檢查。癥狀學教學的重點在于通過典型癥狀的問診及體格檢查，將其與疾病的臨床診斷思路進行關(guān)聯(lián)，并做出有效的進一步處置分析。由于癥狀學實踐教學可能會給患者帶來不適和潛在痛苦，使得患者自愿配合教學活動的程度較低。雖然很多醫(yī)學院校采用Simman 3G模擬人，但仍難以完全替代真實教學場景的立體性、直觀性和情境性，而將模擬問診結(jié)合CBL教學法融入早期接觸臨床課程的癥狀學教學中，可以更為有效的構(gòu)建真實的臨床教學情境，達到更好的教學效果。

本研究結(jié)果顯示，在“提高學習主動性”“提高分析和解決問題能力”“理論聯(lián)系實際能力”以及”增強醫(yī)患溝通能力“評分方面，模擬問診+CBL組高于傳統(tǒng)教學組，提示模擬問診+CBL教學模式的高度情境性更易激發(fā)學生的學習興趣和參與度，更易將理論知識、臨床技能與解決實際問題有機結(jié)合，有助于對癥狀學教學內(nèi)容的全面掌握。模擬問診結(jié)合CBL教學法的高度情景性讓學生在早期接觸臨床的過程中得到鮮活真切的臨床體驗，可以明顯提高學生的醫(yī)患溝通能力，增強其身份認同感，激發(fā)和調(diào)動學習主動性，提高分析問題及解決問題的能力，更易達到課程的教學目標。

在“提高臨床思維能力”評分方面，模擬問診+CBL組評分高于對照組，但兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。推測可能與問題設(shè)置較為寬泛、抽象有關(guān)，也可能與本研究樣本量較小有關(guān)。同時，兩組學生的成績對比結(jié)果也顯示：模擬問診+CBL組在考察臨床分析判斷能力和綜合應用能力的癥狀學期末考試中得分更高，這也提示將模擬問診結(jié)合CBL案例教學法應用于早期接觸臨床癥狀學教學中能夠顯著提高學生的臨床綜合分析能力，但兩組成績對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，尚需擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，將模擬問診和CBL案例教學法恰當?shù)匾朐缙诮佑|臨床課程的癥狀學教學中，可充分發(fā)揮情景模擬教學的優(yōu)勢，調(diào)動學生的主觀能動性，增強醫(yī)患溝通能力，理論聯(lián)系實踐，提高分析和解決問題的能力，獲得更好的教學效果，值得在早期接觸臨床癥狀學教學中進一步推廣應用和深入探討。

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Application of Simulated Interrogation Combined With Case Based Learning Method in the Symptom Teaching of Eight Years Program

LIU Fen1,2DENG Fang2PENG Xiaoqing2WANG Xiaoyan1,2SHEN Shourong1,2TIAN Li1,21 Department of Gastroenterology, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu'nan 410013,China; 2 Teaching Room of Department of Internal Medicine

ObjectiveTo explore the application effect of the combination teaching method of simulated interrogation and case based learning (CBL)in the early contacting clinic symptom course teaching.Methods78 students of grade 2012, eight-year medicine doctor program were randomly divided into observation group (39 cases) and control group (39 cases),the control group used the traditional teaching method, the observation group with simulated interrogation combined with CBL teaching method,compare the application effect of two kinds of teaching methods.ResultsThere were no significant differences between the observation group and the control group of the final exam score (P>0.05), but the observation group symptoms part test scores were significantly higher than the control group, the degree of students satisfaction in observation group was significantly better than the control group, the differences between groups were statistically significant (P< 0.05). The questionnaire shows 4 points on "improving learning initiative", "improving analysis and problem solving ability", "enhancing communication ability between doctors and patients" and"integrating theory with practice", the observation group was higher than the control group, the difference was statistically significant (P< 0.05).ConclusionSimulated interrogation combined with CBL teaching method can significantly improve the teaching effects of clinical symptoms in early contact course,improve the students' learning initiative, enhance communication skills, and improve the comprehensive ability to analyze and solve problems.

simulated interrogation; case based learning; early contacting clinic; symptoms

G642

A

1674-9308（2017）21-0021-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．21．011

湖南省教育科學規(guī)劃課題 青年專項資助（XJK016QGD017）

田力