李文堅，朱喜山，孫柳靜，周玉蘭

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 常州 213001）

女性膀胱白斑患者電切術(shù)前后尿動力學(xué)檢查的臨床應(yīng)用價值

李文堅，朱喜山，孫柳靜，周玉蘭

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 常州 213001）

目的 探討尿動力學(xué)檢查在女性膀胱白斑患者電切術(shù)前后的臨床應(yīng)用價值。方法 選取2014年9月-2016年1月該院經(jīng)尿道電切術(shù)治療的37例女性膀胱白斑患者，分別進行術(shù)前和術(shù)后3～6個月尿動力學(xué)檢查。觀察術(shù)前尿動力學(xué)檢查和手術(shù)前后尿動力學(xué)變化的特點。結(jié)果 30例患者術(shù)前尿動力學(xué)檢查異常，占全部患者的81.1%，主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動、膀胱感覺增強、膀胱出口梗阻及逼尿肌活動低下，發(fā)生率分別為32.4%（12/37）、21.6%（8/37）、16.2%（6/37）和 10.8%（4/37），尿動力學(xué)表現(xiàn)呈多樣化?；颊唠娗行g(shù)后最大尿流率、平均尿流率、最大膀胱容量及膀胱順應(yīng)性較術(shù)前增加，最大尿道閉合壓力較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后最大逼尿肌壓力、最大尿流率時逼尿肌壓力、功能性尿道長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 女性膀胱白斑患者多數(shù)同時存在下尿路排尿功能障礙，尿動力學(xué)檢查對患者手術(shù)前后下尿路功能的評估、手術(shù)療效的判斷、輔助治療的應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

膀胱白斑；電切術(shù)；尿動力學(xué)；女性

Abstract:Objective To investigate the clinical significance of urodynamic study on female bladder leukoplakia patients with transurethral electroresection.MethodsThirty-three femalebladderleukoplakia patients who underwent transurethral electroresection surgery from September 2014 to January 2016 were selected.The urodynamic changes of these patients were retrospectively analyzed.Results According to the urodynamic results,81.1%of the patients suffered from detrusor overactivity,increase of bladder sensation,bladder outlet obstruction and detrusor underactivity,and their incidences were 32.4% (12/37),21.6%(8/37),16.2%(6/37)and 10.8%(4/37)respectively.Compared to preoperative urodynamic results,the maximum flow rate,average flow rate,maximum cystometric capacity and bladder compliance were increased,and the maximum urethral closure pressure was reduced after operation,the differences were statistically significant(P＜0.05).The maximum detrusor pressure,detrusor pressure at maximum flow rate and functional urethral length before and after operation were not statistically different(P＞0.05).Conclusions Most of female bladder leukoplakia patients have lower urinary voiding dysfunction.The urodynamic tests are of great significance in evaluation of lower urinary tract function before and after surgery,estimation of surgical curative effect and application of adjuvant therapy.

Keywords:bladder leukoplakia;transurethral electroresection;urodynamics;female

膀胱白斑是一種黏膜增生性病變。近年來，由于尿道膀胱鏡檢查的普及和臨床醫(yī)生認識的提高，膀胱白斑患者報告日趨增多[1]。目前，膀胱白斑病因尚不明確，可能與感染、梗阻、結(jié)石等慢性刺激，以及肺結(jié)核、梅毒、長期吸煙和維生素A缺乏等因素有關(guān)。膀胱白斑的臨床表現(xiàn)多以下尿路癥狀為主，主要表現(xiàn)為尿急，尿頻，伴有尿痛、血尿、排尿不暢等癥狀。該病主要治療方法為經(jīng)尿道膀胱病變電切術(shù)。為探討膀胱白斑患者尿動力學(xué)檢查和電切術(shù)前后尿動力學(xué)變化的特點，本研究對本院2014年9月-2016年1月經(jīng)尿道電切術(shù)治療的37例膀胱白斑患者，分別進行術(shù)前和術(shù)后3～6個月尿動力學(xué)檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月-2016年1月江蘇省常州市第三人民醫(yī)院泌尿外科經(jīng)尿道電切術(shù)治療的37例膀胱白斑患者。納入患者均符合膀胱白斑診斷標準[2]：①臨床表現(xiàn)：間斷尿頻、尿急，或伴尿痛、血尿，下腹部不適、疼痛；②膀胱鏡檢：膀胱黏膜充血，凹凸不平，可見白色斑點或邊界清晰的白色斑塊。其上血管紋理明顯減少或消失；③病理檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生，表層上皮無角化、不全角化或明顯角化；④電鏡檢查：膀胱黏膜鱗狀上皮化生，胞核幼稚，胞質(zhì)內(nèi)張力原纖維較豐富，連接部位可見豐富的橋粒結(jié)構(gòu)。同時符合上述4條或符合②、③條或②、④條者即可確診。

1.2 治療方法

本組37例患者經(jīng)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱病變部位電切術(shù)。術(shù)中取截石位，采用德國BOWA博威等離子電切系統(tǒng)，電切功率120W，電凝功率80W，切除所有病變組織及周邊1～2 cm正常膀胱黏膜，切除深度直達淺肌層，以確保病變被徹底鏟除。術(shù)后留置導(dǎo)尿3～7 d。

1.3 尿動力學(xué)檢查

患者分別于術(shù)前和術(shù)后3～6個月行尿動力學(xué)檢查。采用德國Andromeda公司生產(chǎn)的Ellipse型尿動力檢測儀，按照國際尿控協(xié)會推薦方法[3]，分別進行尿流率、充盈期膀胱測壓、壓力-流率和靜態(tài)尿道壓力測定。觀察參數(shù)包括：最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、平均尿流率 （average flow rate，Qave）、最大膀胱容量（maximum cystometric capacity，MCC）、膀胱順應(yīng)性（bladder compliance，BC）、最大逼尿肌壓力（pdet-max，Pmax）、最大尿流率時逼尿肌壓力（pdet-qmax，PQmax）、最大尿道閉合壓力（maximum urethral closure pressure，MUCP）及功能性尿道長度（functional urethral length，F(xiàn)UL），比較兩組相關(guān)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

37例均為女性患者，平均年齡51.7（39～67）歲，病程6個月～7年，僅有1例有家族史，大多為已婚。

2.2 臨床表現(xiàn)

37例患者均有尿頻、尿急癥狀，伴尿痛8例，夜尿增多13例，排尿不暢6例，肉眼血尿5例、鏡下血尿22例，伴焦慮、緊張、失眠等精神癥狀18例。

2.3 術(shù)前尿動力學(xué)檢查結(jié)果

37例患者術(shù)前尿動力學(xué)檢查觀察參數(shù)與正常成年女性參考值比較，Qmax下降51.4%（19/37），Qave下降 45.9%（17/37），MCC 減少 40.5%（15/37）、增加 5.4%（2/37），BC 下降 37.8%（14/37），Pmax 和PQmax增加 18.9%（7/37）、下降 10.8%（4/37），MUCP增加 40.5%（15/37），F(xiàn)UL 縮短 5.4%（2/37）。

尿動力異常主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動（detrusor overativity，DO）、膀胱感覺增強（increased bladder sensation，IBS）、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）及逼尿肌活動低下（detrusor underactivity，DU），發(fā)生率分別為 32.4%（12/37）、21.6%（8/37）、16.2%（6/37） 和 10.8%（4/37），其余 18.9%（7/37）患者尿動力學(xué)表現(xiàn)正常。

2.4 術(shù)中觀察

所有患者行經(jīng)尿道膀胱病變部位電切術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)54.1%（20/37）患者白斑病變部位局限于膀胱三角區(qū)；其余45.9%（17/37）患者白斑病變除膀胱三角區(qū)外，還存在于膀胱頸和/或后尿道部。

2.5 術(shù)后尿動力學(xué)檢查結(jié)果

37例患者于術(shù)后3～6個月進行尿動力學(xué)復(fù)查。手術(shù)前后尿動力學(xué)檢查結(jié)果比較，手術(shù)前后Qmax、Qave、MCC、BC、MUCP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)后 Qmax、Qave、MCC 及 BC 較術(shù)前增加，MUCP較術(shù)前降低；手術(shù)前后Pmax、PQmax及FUL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 患者手術(shù)前后尿動力學(xué)指標的變化 （n=37，±s）

附表 患者手術(shù)前后尿動力學(xué)指標的變化 （n=37，±s）

注：1 cmH2O=0.098 KPa

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3 討論

膀胱白斑好發(fā)于50～70歲女性。膀胱白斑發(fā)病主要與長期慢性刺激或感染有關(guān)，肺結(jié)核、梅毒、長期吸煙及維生素A缺乏也是可能的病因。NE?MARK等[4]報道，膀胱白斑患者中有70%存在性傳播感染，最常見的病原體依次是人型支原體（57.2%）、白色念珠菌（51.4%）、解脲支原體（37.1%）及滴蟲（22.9%）。膀胱白斑是一種癌前病變，其癌變率在18%～28%，其中絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，少數(shù)為鱗狀細胞和移行細胞混合癌。但STAACK等[5]對77例膀胱白斑患者進行平均8.3年的隨訪，通過對抑癌基因TP53監(jiān)測得出結(jié)論，認為膀胱白斑病與癌前病變無關(guān)。

膀胱白斑病變主要位于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部，偶發(fā)于膀胱側(cè)壁。本實驗中54.1%（20/37）患者白斑病變部位局限于膀胱三角區(qū)；其余45.9%（17/37）患者白斑病變除膀胱三角區(qū)外，還存在于膀胱頸和/或后尿道部，可能與該區(qū)域易受到慢性感染的反復(fù)刺激及其解剖特異性有關(guān)[1]。膀胱白斑的臨床癥狀以尿頻、尿急為主，伴有夜尿增多、血尿、排尿不盡感、排尿不暢等其他下尿路癥狀。尿動力學(xué)檢查是診斷下尿路排尿障礙性疾病的重要檢查方法。2012年美國泌尿外科協(xié)會的尿動力學(xué)指南指出，在下尿路排尿障礙性疾病的診治中，尿動力學(xué)檢查作為推薦和可選項目[6]。根據(jù)尿動力結(jié)果，臨床醫(yī)師可以在充分理解下尿路功能的基礎(chǔ)上，做出正確的臨床決策，選擇合適的治療方案，并預(yù)測療效[7]。但目前尚未見有關(guān)膀胱白斑患者尿動力學(xué)檢查的相關(guān)研究報道。本研究通過對經(jīng)尿道電切術(shù)治療的37例膀胱白斑患者分別進行手術(shù)前后尿動力學(xué)檢查，探討膀胱白斑患者尿動力學(xué)檢查和電切術(shù)前后尿動力學(xué)變化的特點，為臨床診療提供依據(jù)。

文獻報道，57%女性壓力性尿失禁患者在行尿動力學(xué)檢查后修正診斷：增加排尿功能障礙的診斷（2.2%～11.9%），降低膀胱過度活動的診斷（41.6%～25.2%）[8]。本研究37例患者中，30例術(shù)前尿動力學(xué)檢查異常，占81.1%，主要表現(xiàn)為DO、IBS、BOO及DU，其尿動力學(xué)表現(xiàn)呈多樣化。其中DO 12例，占32.4%，MCC、BC降低。DO的常見原因包括神經(jīng)源性、膀胱炎、BOO、膀胱腫瘤、結(jié)石、異物及老化等[9]。研究發(fā)現(xiàn)，DO在老年女性中發(fā)生率更高[10-11]。其作用機制可能包括隨年齡增加神經(jīng)、血管功能也發(fā)生變化、膀胱逼尿肌超微結(jié)構(gòu)和功能，以及支配膀胱的末梢神經(jīng)產(chǎn)生退行性變。膀胱白斑病變引起膀胱收縮功能異常也可能是DO的產(chǎn)生原因。與正常人相比，DO患者在儲尿期其逼尿肌要承受更高的壓力和更長的持續(xù)收縮時間，因此易導(dǎo)致逼尿肌肥厚，細胞間膠原和彈性纖維成分增加[12]。DO發(fā)生后可引起膀胱殘余尿量逐漸增加，長時間可造成膀胱逼尿肌和下尿路功能損害[13]。IBS 8例，占21.6%，其MCC、BC降低。BC主要隨膀胱壁彈性和逼尿肌張力的變化而變化，膀胱白斑病變引起膀胱黏膜和黏膜下肌層的彈性下降，以及老年女性膀胱舒縮功能下降均可影響B(tài)C。IBS常見于膀胱炎和特發(fā)性感覺過敏。膀胱敏感度增強，在儲尿期會自發(fā)或誘發(fā)產(chǎn)生逼尿肌收縮，這可能是導(dǎo)致患者尿頻、尿急癥狀的主要原因之一。DO和IBS是尿頻、尿急、急迫性尿失禁最常見原因[14]，嚴重者還將引起輸尿管擴張、腎積水及腎功能損害[15]。BOO 6例，占 16.2%，其 Qmax、Qave降低，Pmax、PQmax增加，MUCP增加。鄧曉俊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Qmax、自由尿流率與膀胱頸抬高程度呈負相關(guān)，Pmax、Pqmax、MUPP與膀胱頸抬高程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果與上述報道相符。BOO的原因可能為膀胱白斑好發(fā)部位除三角區(qū)外，膀胱頸常見，病變組織本身及其導(dǎo)致的膀胱頸纖維組織增生，彈性下降，引起膀胱頸梗阻。此外，功能性的逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)亦可造成梗阻[17]。DU 4例，占10.8%，其Qmax、Qave、Pmax、PQmax降低。其原因可能與膀胱白斑病變引起交感神經(jīng)興奮性增加，抑制副交感神經(jīng)和膀胱收縮功能受損有關(guān)，另外，該病好發(fā)于老年女性，雌激素水平降低和反復(fù)泌尿系感染亦會造成逼尿肌收縮力減弱[18]，需要進一步研究。

本研究中40.5%（15/37）患者MUCP增加，與術(shù)中發(fā)現(xiàn)45.9%（17/37）患者白斑病變除膀胱三角區(qū)外，還存在于膀胱頸和/或后尿道部基本相符合，其原因可能與膀胱頸后尿道病變導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和括約肌緊張度增高有關(guān)。

目前，膀胱白斑患者的主要治療方法為經(jīng)尿道膀胱病變部位電切術(shù)，本研究結(jié)果顯示，患者電切術(shù)后Qmax、Qave、MCC 及 BC 較術(shù)前增加，MUCP 較術(shù)前降低；手術(shù)前后Pmax、PQmax、FUL無明顯差異。提示手術(shù)切除膀胱和尿道病變部位，正常黏膜重建可以改善膀胱白斑患者排尿功能、膀胱容量及尿道括約肌功能，對患者逼尿肌的收縮強度沒有影響。手術(shù)后復(fù)查的尿動力學(xué)檢測結(jié)果可以很好地反映患者下尿路功能的改善情況。

需要注意的是：①全部患者中有5例合并有糖尿病病史，1例有子宮切除史，1例有椎間盤突出病史，上述疾病和手術(shù)有可能會引起尿動力學(xué)檢查異常，影響本研究結(jié)果和結(jié)論，尚需進一步研究。②本研究中所有患者行電切術(shù)治療，其中部分患者術(shù)后行膀胱訓(xùn)練、盆底鍛煉等行為治療和應(yīng)用α受體阻滯劑、M受體拮抗劑等藥物，術(shù)后患者尿動力學(xué)指標改變反映的不僅僅是電切術(shù)本身所造成的影響，亦需進一步研究。但術(shù)后尿動力學(xué)檢查指標改善提示綜合治療更有利于患者下尿路功能恢復(fù)。③本研究患者數(shù)較少，研究結(jié)論尚需多中心、大樣本進一步研究證實。

總之，女性膀胱白斑患者尿動力學(xué)檢查異常表現(xiàn)多樣化，術(shù)前應(yīng)用尿動力學(xué)檢查可以有效評估患者下尿路功能狀態(tài)，尿動力學(xué)檢查結(jié)果對手術(shù)方法的選擇沒有影響，但對于患者術(shù)后下尿路功能的評估、手術(shù)療效的判斷、行為治療的選擇及輔助藥物的應(yīng)用有指導(dǎo)意義。

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（童穎丹 編輯）

Clinical significance of urodynamic study on female bladder leukoplakia patients with transurethral electroresection

Wen-jian Li,Xi-shan Zhu,Liu-jing Sun,Yu-lan Zhou
(Department of Urology,Changzhou No.3 People's Hospital,Changzhou,Jiangsu 213001,China)

R694

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.024

1005-8982（2017）23-0117-04

2016-04-18