田湘萍，劉蘭霞，許建民，趙存新

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青州 262500；2.山東省青州榮軍醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青州 262500）

早期血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的影響

田湘萍1，劉蘭霞2，許建民1，趙存新1

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青州 262500；2.山東省青州榮軍醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青州 262500）

目的 研究早期血液濾過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）合并腹腔間隔室綜合征（ACS）患者各臟器功能及腹內(nèi)壓的影響。方法 選取SAP合并ACS患者48例，其中37例（治療組）除在ICU進(jìn)行常規(guī)治療外，同時(shí)進(jìn)行血液濾過(guò)治療；其余11例（對(duì)照組）因經(jīng)濟(jì)困難等原因未行血液濾過(guò)和手術(shù)治療，只行常規(guī)治療。治療期間觀察并記錄兩組患者的癥狀、體征及不良反應(yīng)。于治療前和治療后1～6 d檢測(cè)患者血尿淀粉酶、肝腎功能及C反應(yīng)蛋白（CRP），同時(shí)測(cè)定患者的腹內(nèi)壓。結(jié)果 治療組患者癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。治療組治療后1～6 d患者血尿淀粉酶、肝腎功能、CRP及腹內(nèi)壓低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 早期血液濾過(guò)能有效降低SAP合并ACS患者的腹內(nèi)壓，改善癥狀，促進(jìn)肝腎功能盡快恢復(fù)，避免多臟器功能衰竭，降低死亡率。

重癥急性胰腺炎；腹腔間隔室綜合征；腹內(nèi)壓；連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)

Abstract:Objective To investigate the efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)in patients with abdominal compartment syndrome (ACS)and severe acute pancreatitis(SAP)and the effect on organ function and intra-abdominal hypertension (IAP).Methods Of the 48 ACS patients with SAP,37 were selected as treatment group to be treated in the Intensive Care Unit and underwent CVVH in addition to conventional treatment,11 did not undergo CVVH or surgical treatment due to various reasons such as economic hardship and were selected as control group.During treatment,patients'symptoms,signs and side effects were observed and recorded.Blood or urine amylase,hepatic and renal functions,C-reactive protein(CRP)and intra-abdominal pressure (IAP)were measured before treatment and on the 1st-6th days after treatment.Results The time of symptom and sign disappearance and hospitolization time in the treatment group were significantly shorter than those in the control group (P＜0.05).Serum and urine amylase levels,serum ALT,AST and CRP levels in the treatment group were significantly decreased on the 1st-6th days after CVVH,and significantly lower than those in the control group(P＜0.05).IAP in the treatment group on the 1st-6th days after CVVH was significantly lower than that in the control group on the corresponding day(P＜0.05).Conclusions Early CVVH can effectively decrease the IAP in ACS patients with SAP,rapidlyimprove the symptoms,accelerate recovery of liver and kidney functions,avoid multiple organ failure and reduce mortality.

Keywords:severe acute pancreatitis;abdominal compartment syndrome;intra-abdominal hypertension;continuous veno-venous hemofiltration

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥之一[1-2]。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹內(nèi)壓力（intra-abdominal hypertension，IAP）持續(xù)升高，導(dǎo)致腹腔臟器和相關(guān)腹外器官系統(tǒng)的功能損害。SAP是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引發(fā)ACS的重要病因之一[3-4]。連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是治療SAP的重要方法之一，其療效已得到公認(rèn)，但關(guān)于應(yīng)用CVVH治療SAP合并ACS的臨床療效，以及降低腹內(nèi)壓的效果及機(jī)制未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本實(shí)驗(yàn)研究早期CVVH對(duì)SAP合并ACS患者各臟器功能及腹內(nèi)壓的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2015年1月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院消化內(nèi)科和ICU收治的SAP合并ACS患者48例。其中男性32例，女性16例；年齡31～82歲，平均 52.8歲。發(fā)病時(shí)間（12.5±7.3）h。病因：膽道疾病22例，酗酒或暴飲暴食12例，逆行性胰膽管造影術(shù)后6例，高脂血癥5例，原因不明3例。其中合并多臟器功能障礙綜合征38例，急性呼吸窘迫綜合征19例，急性腎功能衰竭12例，肝損害7例，消化道出血5例，急性心力衰竭3例，納入的48例SAP患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2004年SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊逤T分級(jí)均在＞C級(jí)，急性生理學(xué)與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）評(píng)分（12.5±3.4）分，Ranson評(píng)分（4.9±1.6）分，所有患者經(jīng)Foley尿管膀胱壓力測(cè)定，符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：持續(xù)的 IAP＞20 mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓APP＜60 mmHg），并伴有新的器官功能不全或衰竭。所有患者IAP≥20 mmHg，表明患者已經(jīng)形成ACS。其中37例除在ICU進(jìn)行常規(guī)治療外，同時(shí)進(jìn)行血液濾過(guò)治療，作為治療組，其余11例患者因經(jīng)濟(jì)困難等原因未行血液濾過(guò)和手術(shù)治療，行常規(guī)治療，作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)治療：給予禁食、吸氧、胃腸減壓、解痙止痛、抑酸、抗感染、抑制胰液分泌及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。血液濾過(guò)治療：患者入ICU后立即給予CVVH治療，連續(xù)3 d，此后根據(jù)患者病情改用間斷CVVH治療或停用，最短3 d，最長(zhǎng)12 d。具體操作方法：取右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管建立血管通路。血濾機(jī)購(gòu)自美國(guó)Baxter Accura公司，濾器型號(hào)HFl200，表面積1.5～2.2m2，更換1次/d，以前稀釋方式輸入，連續(xù)6～8h。血流量1250～1750ml/h，置換液采用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的0.9%生理鹽水2 000 ml，結(jié)合患者具體情況調(diào)整電解質(zhì)成分及糾正酸堿失衡。超濾量根據(jù)生理需要量和全天治療量設(shè)定。抗凝采用肝素或者低分子肝素，有明顯出血傾向時(shí)采用無(wú)肝素法，定期用生理鹽水沖洗濾器。停濾指征：APACHEⅡ評(píng)分中單項(xiàng)生理指標(biāo)＜6分，呼吸頻率＜20次/min，心率＜90次 /min。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療期間觀察并記錄兩組患者的癥狀、體征及不良反應(yīng)。于治療前和治療后1～6 d以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血尿淀粉酶（Amylase，AMY）、肝腎功能及C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。

1.2.3 IAP的測(cè)定 患者取仰臥位，以恥骨聯(lián)合作為零點(diǎn)，排空膀胱后，通過(guò)Foley氏導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入100 ml生理鹽水，接水壓計(jì)，測(cè)得水柱高度即為IAP。于治療前和治療后1～6 d監(jiān)測(cè)IAP的變化，并隨時(shí)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、病因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組反映病情嚴(yán)重程度的Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及IAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 預(yù)后及臨床表現(xiàn)

對(duì)照組4例患者死于多臟器功能衰竭，治療組1例死于多臟器功能衰竭，另外2例行外科手術(shù)，1例治愈，1例術(shù)后死于敗血癥，其余患者臨床治愈，治療組治愈率為94.6%（35/37），對(duì)照組治愈率為63.6%（7/11），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.334，P=0.019），治療組治愈率高于對(duì)照組。兩組患者癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組較對(duì)照組縮短。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后血尿淀粉酶、肝腎功能變化

治療組治療后第1天血AMY、尿AMY、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）下降，對(duì)照組上述指標(biāo)在第3天才開(kāi)始下降。治療組治療后第3天血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，Scr）、CRP下降，治療后第6天基本恢復(fù)正常；對(duì)照組上述指標(biāo)在第4天才開(kāi)始下降，治療后第6天仍高于正常值。治療組與對(duì)照組在同一時(shí)間的BUN、Scr及CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組在治療期間無(wú)明顯不適和不良反應(yīng)。見(jiàn)表3。

治療組與對(duì)照組治療前和治療后1～6 d的血AMY、尿 AMY、ALT、AST、BUN、Scr、CRP 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的血AMY、尿 AMY、血 ALT、AST、BUN、Scr及 CRP 有差異（F=15.532、45.223、188.513、156.723、56.434、248.195和 146.382，均P=0.000）；②兩組的血 AMY、尿 AMY、血 ALT、AST、BUN、Scr及 CRP 有差異（F=29.722、72.961、347.825、237.911、124.644、437.155 和 188.094，均P=0.000）；③兩組血 AMY、尿 AMY、血 ALT、AST、BUN、Scr及 CRP變化趨勢(shì)有差異（F=13.465、29.963、312.954、99.732、32.796、153.623 和 96.765，均P=0.000）。見(jiàn)表3和圖1～7。

2.4 兩組患者治療前后I AP的變化

治療組在CVVH治療后第1天IAP即下降，對(duì)照組在第3天開(kāi)始下降，治療組在治療后第1～6天IAP持續(xù)下降，較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），至第6天已經(jīng)基本恢復(fù)正常。治療組治療后1～6 d的IAP分別低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組與對(duì)照組治療前和治療后1～6 d的IAP指標(biāo)比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的IAP 有差異（F=53.684，P=0.000）；②治療組與對(duì)照組的 IAP 有差異（F=89.167，P=0.000）；③治療組與對(duì)照組的IAP變化趨勢(shì)有差異（F=35.145，P=0.000）。見(jiàn)圖8和表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組癥狀體征消失時(shí)間、住院時(shí)間比較 （d，±s）

組別 腹痛 腹脹 惡心、嘔吐 腹膜刺激征 住院時(shí)間治療組（n=37） 2.8±0.2 3.9±0.5 2.2±0.4 1.8±0.4 18±1.6對(duì)照組（n=11） 4.9±0.5 6.8±0.9 5.6±0.6 5.7±0.3 28±2.3t值 13.636 10.351 17.708 13.310 13.513P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組治療前后血AM Y、尿AM Y、肝腎功能及C R P的變化 （±s）

表3 兩組治療前后血AM Y、尿AM Y、肝腎功能及C R P的變化 （±s）

組別血AMY/（×103u/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 1.82±0.73 1.14±0.54 0.86±0.43 0.68±0.18 0.56±0.32 0.35±0.12 0.19±0.21對(duì)照組（n=11） 1.89±0.59 1.49±0.65 1.35±0.54 1.26±0.35 0.98±0.24 0.81±0.23 0.64±0.27t值 0.325 0.693 2.259 5.272 4.712 7.710 4.597P值 0.675 0.425 0.032 0.000 0.000 0.000 0.000組別尿AMY/（×103u/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 8.99±0.69 4.81±0.62 3.98±0.55 2.95±0.79 2.75±0.73 2.12±0.74 1.33±0.51對(duì)照組（n=11） 8.77±0.58 6.63±0.59 6.22±0.58 5.68±0.65 5.44±0.73 3.66±0.72 3.24±0.44t值 0.694 8.271 11.425 11.312 10.842 6，163 13.397P值 0.325 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別ALT/（u/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 225.7±19.3 147.7±18.8 135.4±26.5 112.8±25.7 104.4±13.5 75.9±33.9 55.6±23.2對(duì)照組（n=11） 218.7±19.2 189.1±18.2 188.4±26.8 169.7±29.9 154.5±16.4 165.7±37.8 133.4±25.6t值 0.751 2.287 5，773 5.715 9.225 7.019 9.059P值 0.389 0.032 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別AST/（u/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 197.0±19.1 137.2±18.3 123.3±17.4 99.8±26.6 86.4±25.4 63.2±36.0 61.2±24.3對(duì)照組（n=11） 194.6±12.2 190.1±19.5 189.2±18.5 167.2±27.2 143.4±25.5 131.0±34.9 110.3±23.5t值 0.512 3.732 10.541 7.312 2.209 5.667 7.258P值 0.587 0.000 0.000 0.000 0.039 0.000 0.000組別BUN/（mmol/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 15.9±0.6 14.3±0.7 13.8±0.8 11.8±1.7 8.7±2.4 6.6±2.4 7.5±2.6對(duì)照組（n=11） 16.2±0.7 15.9±1.1 15.3±0.4 14.6±1.7 14.2±2.3 12.6±2.6 12.8±2.4t值 1.293 4.558 8.426 10.012 8.228 6.818 6.309P值 0.216 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別Scr/（μmol/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 288.9±10.7 259.2±10.6 248.3±19.4 183.6±28.9 178.9±38.4 136.9±38.7 102.±37.4對(duì)照組（n=11） 291.1±10.9 293.5±12.1 288.4±17.2 255.2±29.9 278.4±38.6 250.2±29.8 229.7±35.7t值 0.355 10.394 6.569 6.630 7.753 8.321 10.242P值 0.638 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別CRP/（mg/L）治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 54.6±6.4 53.6±5.6 52.7±4.9 40.2±5.3 36.3±3.4 25.3±2.3 22.3±2.5對(duì)照組（n=11） 56.9±6.5 55.3±5.8 54.3±4.5 54.3±5.5 50.3±5.4 49.2±3.9 45.4±4.2t值 1.033 1.163 1.518 3.257 2.723 5.161 4.863P值 0.249 0.017 0.019 0.007 0.003 0.000 0.000

圖1 兩組患者治療前后血AM Y的變化

圖2 兩組患者治療前后尿AM Y的變化

圖3 兩組患者治療前后ALT的變化

圖4 兩組患者治療前后AST的變化

圖5 兩組患者治療前后BU N的變化

圖6 兩組患者治療前后Scr的變化

圖7 兩組患者治療前后C R P的變化

圖8 兩組患者治療前后I AP的變化

表4 兩組患者治療前后I AP的變化 （mmHg，±s）

表4 兩組患者治療前后I AP的變化 （mmHg，±s）

組別 治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d 治療后6 d治療組（n=37） 22.84±2.12 17.35±2.02 14.44±1.04 12.16±1.67 10.52±0.78 9.18±0.67 7.71±1.31對(duì)照組（n=11） 22.54±2.65 22.84±1.89 20.56±2.18 17.03±1.53 16.31±0.89 12.12±0.66 11.45±1.45t值 0.459 8.431 17.625 9.381 9.667 13.216 7.769P值 0.621 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

SAP時(shí)由于胰腺組織損傷，組織壞死后釋放出多種生物活性物質(zhì)和各種酶類(lèi)，進(jìn)而產(chǎn)生并釋放大量炎癥因子，全身毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，導(dǎo)致腹腔臟器明顯水腫，加之腸麻痹、腸脹氣及全身炎癥反應(yīng)綜合征等多種因素，腹內(nèi)壓增高，從而發(fā)生ACS[7]。SAP合并ACS可導(dǎo)致內(nèi)臟水腫、腹腔壓力增高及血管外液體大量丟失，從而使內(nèi)臟灌注更加惡化，導(dǎo)致多臟器功能衰竭[8]。在SAP合并ACS的治療早期，迅速降低腹腔內(nèi)壓力、阻斷炎癥反應(yīng)引起的病理生理過(guò)程，以及減輕臟器功能損害尤為重要。傳統(tǒng)的手術(shù)引流減壓風(fēng)險(xiǎn)高，本身又增加機(jī)體的創(chuàng)傷，加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而且急性重癥胰腺炎手術(shù)的適應(yīng)證也有嚴(yán)格的規(guī)范。因此，如何合理治療SAP合并ACS，提高搶救成功率，降低病死率成為臨床上胰腺炎研究領(lǐng)域的重要課題。

CVVH是近年來(lái)危重病醫(yī)學(xué)治療中的重要手段，已廣泛應(yīng)用于腎性和非腎性危重疾病多種疾病的搶救治療中。CVVH亦是治療SAP的重要方法之一，應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)能及時(shí)清除血管活性物質(zhì)和各種毒素，迅速糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，迅速清除炎癥因子，從而減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，還可以預(yù)防多臟器功能衰竭的發(fā)生[9-10]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用CVVH治療SAP合并ACS患者，取得較好的療效。CVVH治療組的癥狀緩解時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，而且肝腎功能障礙恢復(fù)正常早于對(duì)照組。在CVVH治療后第1天IAP即下降，第6天已基本正常，降低IAP的效果非常明顯，表明早期血液濾過(guò)可以降低腹腔內(nèi)壓力，使其早期恢復(fù)正常，從而避免全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能衰竭的發(fā)生，減少死亡率，提高治愈率，從而避免開(kāi)腹手術(shù)，因此CVVH降低IAP是有效治療SAP合并ACS的方法之一。

SAP的早期治療至關(guān)重要，起病后48～72 h稱(chēng)之治療窗，治療組患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行CVVH治療，并隨著病情改善持續(xù)一定長(zhǎng)度的治療時(shí)間。治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者的發(fā)熱、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速及神志異常等癥狀的改善最明顯。出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀患者應(yīng)用CVVH后癥狀隨之緩解，雙肺啰音減少，氧合功能改善，呼吸機(jī)參數(shù)也逐步降低。部分休克患者在使用血管活性藥物和充分液體復(fù)蘇后仍血壓低，但經(jīng)CVVH治療后血壓穩(wěn)步回升，血管活性藥物逐漸減量至停用。出血是在SAP治療中應(yīng)用CVVH爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，也是CVVH治療的并發(fā)癥之一，本實(shí)驗(yàn)積極監(jiān)測(cè)患者出的凝血狀態(tài)，有明顯出血傾向時(shí)采用體外局部抗凝法或無(wú)肝素法。治療組2例出現(xiàn)上消化道出血，1例出現(xiàn)氣管內(nèi)出血，但癥狀均較輕，經(jīng)減少肝素用量及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)嚴(yán)重出血現(xiàn)象。

總之，早期CVVH能有效降低SAP合并ACS患者的IAP，改善癥狀，有利于受損的肝腎功能盡早恢復(fù)正常，避免多臟器功能衰竭，降低死亡率，適用于SAP合并ACS的早期階段，避免外科開(kāi)腹手術(shù)。

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（童穎丹 編輯）

Early continuous veno-venous hemofiltration for treatment of abdominal compartment syndrome with severe acute pancreatitis

Xiang-ping Tian1,Lan-xia Liu2,Jian-min Xu1,Cun-xin Zhao1
(1.Department of Gastroenterology,the Affiliated Yidu Central Hospital of Weifang Medical College,Qingzhou,Shandong 262500,China;2.Department of Gastroenterology,Qingzhou Rongjun Hospital,Qingzhou,Shandong 262500,China)

R576

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.021

1005-8982（2017）23-0100-06

2016-03-17

許建民，E-mail：jianminxu1977@163.com