金天明，黃燕

（四川省瀘州市人民醫(yī)院 1.骨科，2.新生兒科，四川 瀘州 646000）

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)與動力髖螺釘內(nèi)固定治療移位型股骨頸骨折的療效比較

金天明1，黃燕2

（四川省瀘州市人民醫(yī)院 1.骨科，2.新生兒科，四川 瀘州 646000）

目的 比較髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)與動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療移位型股骨頸骨折患者的臨床療效。方法回顧性分析2014年1-2014年12月該院收治的100例移位型股骨頸骨折患者的臨床資料，采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的63例患者設(shè)為觀察組，采用動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的37例患者設(shè)為對照組。對比兩組患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后1年和2年髖關(guān)節(jié)功能改良Aubigné-Postel評分、術(shù)后1和2年并發(fā)癥發(fā)生情況、各項治療費用。結(jié)果 觀察組的切口長度、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間和住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1年和2年的髖關(guān)節(jié)功能改良Aubigné-Postel評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析：①兩組的疼痛，活動范圍，行走能力及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②不同時間的疼痛、活動范圍、行走能力及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；③兩組的疼痛、活動范圍、行走能力及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為9.6%和18.9%，術(shù)后2年對照組和觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.6%和29.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的初次手術(shù)費用高于對照組，再次手術(shù)費用和求醫(yī)問藥費用低于對照組，總費用稍高于對照組。結(jié)論 采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療移位型股骨頸骨折較動力髖螺釘內(nèi)固定治療近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期臨床療效較佳，髖關(guān)節(jié)功能較好，但其治療總費用稍高，患者可以根據(jù)自身情況選擇。

移位型股骨頸骨骨折；髖關(guān)節(jié)置換；動力髖螺釘內(nèi)固定；治療費用

Abstract:Objective To compare the clinical curative effect of hip replacement surgery and dynamic hip screw internal fixation in treatment of displaced femoral neck fractures.Methods From January to December 2014,100 patients with displaced femoral neck fractures were treated in our hospital.Their clinical data were retrospectively analyzed.Among them 63 cases were treated with total hip replacement surgery(observation group)and 37 patients were treated with dynamic hip screw internal fixation (control group).Then perioperative situation of the patients,hip joint function improvement Aubigné-Postel score 1 and 2 y after operation,occurrence of complications in 1 and 2 y after operation,and cost of treatment were compared between the two groups.Results The incision length,blood loss,intraoperative blood transfusion,operation time and hospitalization time were statistically different between the observation group and the control group(P＜ 0.05).In comparison of Aubigné-Postel hip joint function improvement score before operation,1 and 2 y after operation between the two groups,the analysis of variance of repeated measurement data was used.The results showed that pain,movement,walking ability and total score were statistically different between the twogroups(P＜0.05)and also different among different time points in each group(P＜0.05). The change trends of pain,movement,walking ability and total score had statistical differences (P＜0.05).The total incidence of complications was 9.6%in the observation group and 18.9%in the control group 1 y after operation,and was 25.6%in the control group and 29.7%in the observation group 2 y after operation,the differences were not statistically significant (P＞0.05).The initial surgical cost of the observation group was significantly higher than that of the control group,the cost of re-surgery and other medical costs were significantly lower than those of the the control group,the total cost in the observation group was slightly higher than that in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusions For treatment of displaced femoral neck fractures,hip replacement surgery has lower incidence of short-term complications,and better long-term clinical efficacy and hip function compared to dynamic hip screw fixation,but the cost of treatment is higher.Therefore,patients can make choice according to their own circumstances.

Keywords:displaced femoral neck fracture;hip replacement;dynamic hip screw fixation;treatment cost

移位型股骨頸骨折多發(fā)于老年人，近年來隨著人口老齡化的逐漸加重，移位型股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸升高[1]。移位型股骨頸骨折的發(fā)病原因為老年患者骨量下降，骨強(qiáng)度降低而造成骨質(zhì)疏松，突然遭受直接或間接的外力撞擊而造成骨折，主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，患肢功能受到限制，對患者的生活造成嚴(yán)重的影響[2]。有研究指出，臨床上治療移位型股骨頸骨折的常用方法為全髖關(guān)節(jié)置換和動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的近期臨床療效優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但其費用較高對患者的經(jīng)濟(jì)造成壓力[3]。本研究對全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療移位型股骨頸骨折臨床療效進(jìn)行比較，以期能為后期治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1-2014年12月本院收治的移位型股骨頸骨折100例患者。其中，男性55例，女性45例；年齡 55～90歲，平均（68.1±11.5）歲；左髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者42例，右髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者58例，意外骨折患者66例，陳舊性骨折患者34例。采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的63例患者作為觀察組，采用動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的37例患者作為對照組。觀察組中男性37例，女性26例；年齡 56～90歲，平均（67.9±11.3）歲；左髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者33例，右髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者30例，意外骨折患者42例，陳舊性骨折患者22例。對照組中男性21例，女性16例；年齡55～88歲，平均（66.9±10.9）歲；左髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者14例，右髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折患者23例，意外骨折患者29例，陳舊性骨折患者8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷前髖關(guān)節(jié)功能正常的患者；②不合并偏癱等對髖關(guān)節(jié)功能造成影響的內(nèi)科疾病的患者；③年齡≥55歲的患者；④自愿參加本項研究且已經(jīng)簽署知情書的患者并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)或動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)指征的患者；②合并嚴(yán)重肝、腎、心和肺功能障礙的患者；③嚴(yán)重的精神疾病患者；④隨訪過程中死亡或失聯(lián)的患者[4]。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

入院后對患者進(jìn)行全身檢查，評估、分析其對手術(shù)的耐受性，排除手術(shù)禁忌。入院后進(jìn)行骨牽引，避免骨折斷端移位加重，圍手術(shù)期給予患者抗凝治療預(yù)防形成深靜脈血栓，術(shù)前3 d內(nèi)皮下注射0.4 ml/d低分子肝素鈣，術(shù)后7 d內(nèi)皮下注射0.4 ml/d低分子肝素鈣。

觀察組：患者采取連續(xù)硬膜外麻醉后采用側(cè)臥位，患側(cè)在上，在患髖后外側(cè)做一切口，逐步切開皮膚、闊筋膜、肌組織，使關(guān)節(jié)囊和骨折部位暴露出來，切開關(guān)節(jié)囊，股骨頸截骨、取出股骨頭，使髖臼顯露出來，將碎骨清除干凈，使用髖臼銼對髖臼軟骨面進(jìn)行打磨直至軟骨下骨出現(xiàn)點狀出血，選擇合適的髖臼假體并安裝，股骨髓腔銼擴(kuò)髓后安裝假體柄和球頭，安裝復(fù)位后對髖關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，并使用C型臂X線檢查假體位置，檢查后在假體處放置引流管，關(guān)閉切口，并給予患者常規(guī)抗生素治療。

對照組：患者采取連續(xù)硬膜外麻醉后采用仰臥位，在骨折外側(cè)做一8 cm的切口，逐步切開皮膚、闊筋膜、肌組織，經(jīng)C型臂X線透視在股骨頸內(nèi)打入加壓螺釘導(dǎo)針，測量長度后置入加壓螺釘和側(cè)方鋼板，然后使用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板和股骨干固定。使用C型臂X線檢查假體位置后采用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，在假體處放置引流管，關(guān)閉切口，并對患者進(jìn)行常規(guī)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后1和2年髖關(guān)節(jié)功能改良Aubigné-Postel評分、術(shù)后1和2年并發(fā)癥發(fā)生情況及各項治療費用。①圍手術(shù)期情況：觀察并記錄切口長度、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間、下地時間和住院時間；②改良Aubigné-Postel評分：通過電話隨訪和每3個月來院復(fù)查對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，改良Aubigné-Postel評分從疼痛、行走能力和活動范圍3個方面進(jìn)行評估，評分越高說明患者的髖關(guān)節(jié)功能越佳；③并發(fā)癥：主要包括假體松動、髖關(guān)節(jié)脫位、慢性疼痛、股骨頭壞死及下肢靜脈栓塞，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射3 μg/kg舒芬太尼，使用生理鹽水稀釋至10 ml，以60 ml/h的速率輸注；術(shù)后轉(zhuǎn)入病房靜脈注射3μg/kg舒芬太尼，使用生理鹽水稀釋至100 ml，以60 ml/h的速率輸注；④費用：記錄患者治療的初次手術(shù)費用、再次手術(shù)費用及求醫(yī)問藥費用，并計算治療總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗，多時觀測資料則行重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，組內(nèi)兩時點比較為配對χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

觀察組的切口長度、術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時間和住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組術(shù)后1和2年髖關(guān)節(jié)功能改良Aubi gné-Post el評分比較

兩組手術(shù)前后1和2年的髖關(guān)節(jié)功能改良Aubigné-Postel評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組的疼痛、活動范圍、行走能力及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=171.716、20.544、80.893及156.912，均P=0.000）；②不同時間的疼痛、活動范圍、行走能力及總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65.900、203.100、56.298 及 216.436，均P=0.000）；③兩組的疼痛、活動范圍、行走能力及總分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=75.212、3.103、25.925 及69.786，P=0.000、0.080、0.000 及 0.000）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后1和2年髖關(guān)節(jié)功能改良Aubi gné-Post el評分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)后1和2年髖關(guān)節(jié)功能改良Aubi gné-Post el評分比較 （分，±s）

評分指標(biāo) 觀察組（n=63）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年對照組（n=37）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后2年疼痛 3.7±0.4 5.4±0.62） 5.3±0.72） 3.9±0.2 3.8±0.61） 3.9±0.81）活動范圍 3.9±0.3 5.3±0.52） 4.8±0.62） 3.8±0.4 4.9±0.31）2） 4.5±0.61）2）行走能力 4.0±0.2 5.3±0.52） 5.2±0.72） 4.0±0.3 4.2±0.81）2） 4.3±0.81）2）總分 11.6±0.9 16.0±1.02） 15.4±1.42） 11.7±0.9 12.9±1.01）2） 12.8±1.41）2）

2.3 兩組術(shù)后1和2年并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1和2年兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.083和 0.222，P=0.298和 0.637）。此外，各組內(nèi)相比，總發(fā)生率均隨時間而上升，符合一般的臨床實踐。見表3。

2.4 兩組各項治療費用比較

兩組各項治療費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的初次手術(shù)費用高于對照組，再次手術(shù)費用和求醫(yī)問藥費用低于對照組，總費用稍高于對照組。見表4。

表3 兩組術(shù)后1和2年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組各項治療費用比較 （元，±s）

表4 兩組各項治療費用比較 （元，±s）

組別 初次手術(shù) 再次手術(shù) 求醫(yī)問藥 治療總額觀察組（n=6 3） 3 5 1 2 4±5 7 8 9 2 3 6 7±8 9 1 3 8 2±9 8 3 8 7 8 5±3 9 8 1對照組（n=3 7） 1 6 5 4 6±3 8 9 2 1 6 0 8 9±2 5 6 7 6 6 0 3±1 0 2 5 3 6 6 5 4±3 7 6 8t值 1 9.1 4 8 3 1.4 2 3 3 6.8 1 9 2.6 3 5P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 0

3 討論

有研究指出，采用保守治療的老年移位型股骨頸骨折患者病死率＞60%，因此臨床上多給予移位型股骨頸老年患者手術(shù)治療，通過手術(shù)幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，縮短臥床時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[5-6]。目前，臨床上常用的兩種手術(shù)方案為全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)[7]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要分為全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，給予股骨頸骨折患者半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療雖然手術(shù)時間短、出血量少及手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)后的翻修率較高，因而本研究對全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療移位型股骨頸骨折臨床療效進(jìn)行比較。

由于多數(shù)老年患者均存在內(nèi)科疾病，若給予其動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療能降低手術(shù)風(fēng)險，保留患者的股骨頭，節(jié)省關(guān)節(jié)置換的時間，但是老年患者機(jī)體各項機(jī)能均逐漸衰退，骨折不愈合的發(fā)生率較高，疼痛感較重，延長患者的恢復(fù)時間，且術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率也較高，對手術(shù)臨床療效產(chǎn)生影響，若患者術(shù)后發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死需要進(jìn)行二次手術(shù)[8-10]。但患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較佳，活動造成的疼痛較輕，縮短患者的臥床時間，加快術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為9.6%和18.9%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后2年對照組和觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為25.6%和29.7%，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。觀察組患者經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后隨著使用時間的延長髖臼不斷磨損，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。且隨著術(shù)后時間的延長部分患者會假體松動和軟骨磨損，導(dǎo)致患者行走時出現(xiàn)疼痛的癥狀，因而在本研究中觀察組患者術(shù)后2年并發(fā)癥發(fā)生率為25.6%。但是患者進(jìn)行動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)后需要進(jìn)行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，而多數(shù)移位型股骨頸骨折患者為老年患者，心肺功能較差，因而患者身體無法接受再次手術(shù)，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[11]。且部分患者經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后發(fā)生股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥時需要進(jìn)行保守治療，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因而對照組患者術(shù)后2年并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組患者[12]。

綜上所述，采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療移位型股骨頸骨折較動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療近期并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期臨床療效較佳，髖關(guān)節(jié)功能較好，但其治療總費用稍高，患者可以根據(jù)自身情況選擇。動力髖螺釘內(nèi)固定患者臥床時間較長，需要長時間進(jìn)行護(hù)理，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的初次手術(shù)費用較高，但初次手術(shù)費用、再次手術(shù)費用和求醫(yī)問藥費用得出的總費用較動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)稍高[13]。因此對于身體狀況較差的老年患者，建議采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療，對于無法承受高額費用的患者建議采用動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。

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（李科 編輯）

Comparison of effect of hip replacement surgery and dynamic hip screw fixation for displaced femoral neck fractures

Tian-ming Jin1,Yan Huang2
(1.Department of Orthopedics;2.Department of Pediatrics,Luzhou People's Hospital,Luzhou,Sichuan 646000,China)

R687.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.23.023

1005-8982（2017）23-0112-05

2016-06-14