李成宇，張星晨，鄭欣，芮敏，孫少松，龐勇，趙鳳朝，郭開今*

(1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

臨床研究

老年髖部骨折術后1年死亡率及死亡危險因素的分析

李成宇1，張星晨1，鄭欣2，芮敏1，孫少松2，龐勇2，趙鳳朝2，郭開今2*

(1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

目的分析老年髖部骨折患者術后1年死亡率，探討和總結老年髖部骨折患者術后死亡的危險因素。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院治療且獲得隨訪的819例年齡超過60歲的髖部骨折患者資料，其中男性270例，女性549例；年齡60～96歲，平均年齡為(76.25±7.08)歲。統(tǒng)計患者的1年死亡率，分析與患者死亡相關的危險因素，包括年齡、性別、骨折類型、術前內(nèi)科合并癥數(shù)量，ASA評分、手術方式及多項血液學指標，并對影響因素進行單因素及二分類logistic回歸分析。結果819例患者術后1年的死亡率為16.97%(139/819)。單因素分析結果示有統(tǒng)計學意義的危險因素為：年齡、性別、術前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評分、入院時的白細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、紅細胞分布寬度、血小板計數(shù)、總蛋白、尿素、肌酐。logistics回歸分析顯示年齡[P=0.000，比值比(odds ratio，OR)=1.067，95%CI(1.033～1.102)]、性別[P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]、術前內(nèi)科并發(fā)癥[P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]、ASA評分[P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]、入院時紅細胞分布寬度[P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]、尿素[P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)]是老年髖部骨折患者死亡的獨立危險因素。結論多種因素與髖部骨折死亡率有關，其中年齡、性別、術前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評分、入院時紅細胞分布寬度、尿素是老年髖部骨折的獨立危險因素。

髖部骨折；1年死亡率；血液學指標；危險因素

老年人摔傷后極易發(fā)生髖部骨折，導致殘疾、生活質量下降甚至死亡。髖部骨折已成為全球性的公共健康問題[1]，估計至2050年中國老年髖部骨折患者人數(shù)將達到590萬[2]。統(tǒng)計表明，中國髖部骨折患者1年死亡率為15%～33%[2-3]。通過分析老年髖部骨折死亡的相關危險因素，針對性地進行預防，可降低老年髖部骨折患者的死亡率。文獻報道，眾多因素影響著老年髖部骨折的死亡率，主要為高齡、男性、術前合并癥、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、手術時長、骨折到手術的時間、癡呆等[4-7]。Kovar等[8]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白低明顯導致老年髖部骨折患者1年死亡率的上升，重度貧血(小于8.0 g/dL)患者的死亡率較無貧血者上升3.6倍。Kumar等[4]研究發(fā)現(xiàn)，入院白細胞計數(shù)低于正常值時，計數(shù)每減少109個髖部骨折患者的1年死亡風險增加30.7%。既往研究主要集中于血常規(guī)檢查與髖部骨折的關系，血生化相關指標與髖部骨折報道不多。本研究通過回顧2013年1月至2014年12月入住我院且獲隨訪1年以上的819例老年髖部骨折患者，分析1年死亡率的血液學相關指標的危險因素。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準 納入標準：a)診斷為粗隆間或股骨頸骨折；b)年齡大于等于60歲；c)術前同側肢體無其他部位骨折；d)摔傷后72h內(nèi)入院的髖部骨折患者；e)骨折前可自由行走。排除標準：a)術前或術后發(fā)生過對側髖部骨折；b)病理性骨折；c)同側髖部曾有骨折史或曾行手術治療；d)嚴重暴力外傷，如高處墜落、車禍等；e)曾行保守治療無效的陳舊性的髖部骨折患者。

1.2 一般資料 2013年1月至2014年12月收住入院的髖部骨折患者1 164例，獲得隨訪的患者819例(占70.36%)，年齡60～96歲，平均年齡為(76.25±7.08)歲；其中男性270例，平均年齡為(75.25±9.12)歲，女性549例，平均年齡為(77.37±9.86)歲。股骨頸骨折為440例，轉子間骨折為379例。采用內(nèi)固定治療的患者365例，內(nèi)固定治療方式包括空心釘、股骨近端髓內(nèi)釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘；人工關節(jié)置換的患者為454例。796例患者行全身麻醉，23例患者行椎管內(nèi)麻醉。由于絕大多數(shù)患者行全身麻醉，故未對麻醉方式進行分析。

691例患者有2種或2種以下術前內(nèi)科合并癥，128例患者有3種及以上的術前內(nèi)科合并癥，這些內(nèi)科合并癥包括：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心衰、原發(fā)性高血壓、肺部感染、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年癡呆、帕金森病、腎功能不全、肝功能不全、2型糖尿病。

ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級的患者麻醉和手術耐受力良好，麻醉平穩(wěn)，Ⅲ或Ⅳ級的患者麻醉風險高，麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥嚴重，圍手術期死亡率高，故將患者分為兩類進行統(tǒng)計。641例患者ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，178例患者為Ⅲ或Ⅳ級。

1.3 危險因素選擇 統(tǒng)計與患者死亡相關的危險因素包括年齡、性別、骨折類型、術前內(nèi)科合并癥數(shù)量，ASA評分、手術方式及多項血液學指標。819例患者的血液學指標值以入院24h內(nèi)的第1次血液學檢查為準。統(tǒng)計的患者入院血液學指標包括：白細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)、血小板計數(shù)、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血碳酸氫根。

1.4 資料收集方法 通過電話、門診隨訪獲取患者的隨訪資料。隨訪時間為12～18個月，平均為13個月，若在隨訪過程中發(fā)生死亡，則記錄患者的死亡時間。統(tǒng)計出老年髖部骨折患者的術后1年死亡率，并分析與死亡率相關的危險因素，包括：年齡、性別、骨折類型、術前內(nèi)科合并癥、ASA分級、手術方式、白細胞計數(shù)、NLR、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、RDW、血小板計數(shù)、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血碳酸氫根。

2 結 果

2.1 術后1年死亡率分析 819例患者中共有139例在術后1年內(nèi)死亡，術后1年死亡率為16.97%(139/819)。其中男性患者死亡56例，死亡率為20.74%(56/270)；女性患者死亡83例，死亡率為15.12%(83/549)。股骨頸骨折患者死亡65例，死亡率為14.77%(65/440)；轉子間骨折患者死亡74例，死亡率為19.53%(74/379)。行內(nèi)固定手術方式的患者死亡53例，死亡率為14.52%(53/365)；人工關節(jié)置換的患者死亡86例，死亡率為18.94%(86/454)。

2.2 術后1年患者死亡危險因素的單因素分析 分析發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者的術后1年死亡危險因素包括：年齡、性別、術前內(nèi)科合并癥、ASA分級、白細胞計數(shù)、NLR、RDW、血小板計數(shù)、總蛋白、尿素、肌酐。這些危險因素差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1～2)。

表1 老年髖部骨折患者術后1年死亡危險因素單因素分析結果

表2 老年髖部骨折患者術后1年死亡危險因素單因素分析結果(例，%)

2.3 術后1年患者死亡危險因素的多因素分析 將單因素分析所獲的危險因素作為自變量，將患者的死亡作為因變量(術后存活賦值為1，死亡賦值為0)代入二分類logistic回歸分析中。結果顯示年齡、性別、術前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA分級、入院時RDW、尿素是老年髖部骨折術后1年死亡的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。性別的OR值小于1，說明女性性別是保護因素，而男性性別是死亡的相關危險因素。

表3 老年髖部骨折患者術后1年死亡危險因素的多因素分析結果

3 討 論

3.1 年齡因素 本組研究中死亡患者的平均死亡年齡為(80.54±7.37)歲，而存活患者的平均年齡為(76.25±8.03)歲，死亡患者的平均年齡明顯高于存活患者。隨著年齡的增大，身體機能的下降、相關合并癥的增多，高齡髖部骨折患者的死亡率相應升高，年齡作為髖部骨折患者死亡的重要危險因素已經(jīng)被眾多學者所證實[9-12]。王培文等[9]發(fā)現(xiàn)75歲以上老年髖部骨折患者的死亡率明顯高于75歲以下患者，75歲以上患者的1年死亡率由75歲以下患者的7.23%顯著的上升至20.95%。Gulin等[12]研究發(fā)現(xiàn)年齡是髖部骨折1年死亡的重要危險因素，其通過Kaplan-Meier法比較得出高于84歲的髖部骨折患者與低于84歲者的生存時間有顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立危險因素(OR值1.067，95% CI 1.033～1.102，P<0.001)。

3.2 性別因素 本研究中多因素分析結果顯示性別是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立預后因素(OR值0.630，95% CI 0.390～1.017，P=0.046)，女性性別是保護因素，男性性別是死亡的危險因素。雖然女性患者的平均死亡年齡較男性患者大約3歲，但術后1年男性患者的死亡率反而較女性高5.63%。這與Kannegaard等[13]的研究結果一致。Harvey等[6]和Uzoigwe等[14]也發(fā)現(xiàn)男性性別是髖部骨折死亡的重要危險因素。

3.3 術前內(nèi)科合并癥及ASA分級 術前內(nèi)科合并癥是髖部骨折患者死亡的重要原因。老年髖部骨折患者機體老化、各器官功能衰退[15]，術前多伴有心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病，加之本身多有不同程度的骨質疏松癥。髖部骨折創(chuàng)傷、術前內(nèi)科疾病以及髖部手術的綜合效應，可導致髖部骨折患者術后死亡率增加。我們研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者有3個及以上術前合并癥的患者，術后1年死亡率遠高于2個及2個以下術前內(nèi)科合并癥的患者，死亡率由15.08%上升至26.58%，術前內(nèi)科合并癥的數(shù)量是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立預后因素(OR值4.754，95% CI 1.476～15.350，P=0.009)。黃鑫等[16]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術前內(nèi)科合并癥是影響股骨轉子間骨折術后療效的重要因素，術前內(nèi)科合并癥不僅影響轉子間骨折患者的圍手術期失血量、術后療效，還影響患者的圍手術期并發(fā)癥。Mariconda等[17]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)術前內(nèi)科合并癥是髖部骨折患者院內(nèi)、術后4個月、術后1年死亡的基本危險因素。ASA分級主要被用來評估患者的麻醉和手術風險，能較全面的反應患者的術前狀況，與老年髖部骨折術后死亡預測的相關性較好。本研究中ASA分級為Ⅲ或Ⅳ級的患者術后1年死亡率為22.87%，Ⅰ或Ⅱ級患者僅為14.98%。ASA分級是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立預后因素(OR值6.127，95% CI 2.166～17.320，P=0.001)。這一結果與Mathews等[18]報道一致。

3.4 入院RDW RDW通常用來評估循環(huán)紅細胞的異質性，然而近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW對多種疾病的高死亡率有預測價值，如心肌梗塞[19]、急性胰腺炎[20]等。Lv等[21]通過一項前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者的RDW值升高與死亡率升高有顯著的獨立相關性，尤其在非貧血患者中。Garbharran等[22]統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別、術前合并癥等之后，RDW仍然是髖部骨折院內(nèi)、4個月及1年死亡的獨立危險因素。本研究亦有相似的發(fā)現(xiàn)，入院RDW是老年髖部骨折術后1年死亡率的獨立危險因素(OR=1.186，95%CI 1.031～1.364，P=0.017)。RDW的升高意味著髖部骨折死亡率的增高，這種現(xiàn)象可能是由于老年人的衰老以及其體內(nèi)復雜的病理生理學的累積效應造成的[22]。

3.5 入院血尿素值 血尿素和血肌酐同是腎功能的2個最重要的指標，本研究在單因素分析中血尿素值[死亡、存活分別為(8.44±5.16)、(6.62±2.97)，P<0.001]和血肌酐[死亡、存活分別為(87.23±105.97)、(66.13±49.86)，P<0.001]均是老年髖部骨折術后1年死亡的危險因素。但經(jīng)過多因素分析后發(fā)現(xiàn)只有血尿素是老年髖部骨折患者術后1年死亡的獨立危險因素(OR值1.175，95%CI 1.072～1.288，P=0.001)。意味著血尿素值每升高1 mmol/L，老年髖部骨折患者的術后1年死亡率升高1.175倍。Lewis等[23]通過對2 963例老年髖部骨折進行前瞻性觀察研究得出，入院血尿素值升高是患者術后30 d、90 d、1年及2年死亡的獨立危險因素。Singh Mangat等[24]亦發(fā)現(xiàn)血尿素值升高與髖部骨折死亡有關，認為血尿素值的升高反應的是腎功能的輕度損傷，腎功能損傷進而影響髖部骨折患者的死亡。

綜上所述，年齡、性別、術前內(nèi)科并發(fā)癥、ASA評分、入院時紅細胞分布寬度、尿素是老年髖部骨折術后1年死亡的獨立危險因素。單因素分析中發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)、中性粒/淋巴細胞比值、血小板計數(shù)、總蛋白、肌酐在死亡組與存活組之間存在差異，說明這些因素受年齡、性別、健康狀況影響較大，還需要設計前瞻性研究進行驗證。當老年髖部骨折患者入院后，如有以上相應指標出現(xiàn)異常，需進行仔細的術前管理和相應的檢查，及時糾正患者的異常情況，以期降低患者術后的死亡率。

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RiskFactorsfor1-YearMortalityinElderlyPatientsafterHipFractureSurgery

Li Chengyu1，Zhang Xingchen1，Zheng Xin2，et al

(1.Graduate School of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China；2.Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221004，China)

ObjectiveTo observe the 1-year mortality after hip fracture surgery and summarize the death-associated risk factors.Methods270 men and 549 women aged from 60 to 96 (mean，76.25±7.08) years old were followed up.The data of 819 elder patients who were over 60 years old with hip fracture and underwent surgical treatment in the affiliated hospital of xuzhou medical university form January 2013 to December 2014 were collected and retrospectivelystudied.1-year mortality of patients was calculated.Death-associated risk factors were analyzed including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，surgical methodsand several indexes of hemotology.Univariate and binary logistic regression analysis were performed on relevant influencing factors.ResultsThe 1-year mortality of the 819 patients was 16.97%.Univariate analysis showed that the risk factorsof mortalitywere including age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，white blood cell count，neutrophil-to-lymphocyte ratio，red cell distribution width，platelet count，total protein，serum urea and serum creatinine on admission.Logistic regression analysis revealed that the independent risk factorseffecting the mortality included age [P=0.000，OR=1.067，95%CI(1.033～1.102)]，gender [P=0.046，OR=0.630，95%CI(0.390～1.017)]，number of preoperative systemic complications [P=0.009，OR=4.757，95%CI(1.476～15.350)]，ASA grade [P=0.001，OR=6.127，95%CI(2.166～17.320)]，red cell distribution widthat admission [P=0.017，OR=1.186，95%CI(1.031～1.364)]，serum ureaat admission [P=0.001，OR=1.175，95%CI(1.072～1.288)].ConclusionA number of factors was associated with mortality of hip fracture.age，gender，number of preoperative systemic complications，ASA grade，red cell distribution width and serum urea at admission were independent risk factors of 1-year mortality of elderly hip fracture.

hip fracture；1-year mortality；indexes of hemotology；risk factors

1008-5572(2017)09-0802-05

江蘇省衛(wèi)生計生委面上科研課題(H201528)，江蘇省級重點研發(fā)專項資金項目(BE2015627)，2016年度江蘇省普通高校專業(yè)學位研究生實踐創(chuàng)新計劃項目(SJLX16_0658)；*本文通訊作者：郭開今

R683.3

：A

2017-02-24

李成宇(1990- )，男，研究生在讀，徐州醫(yī)科大學研究生院，221004。

李成宇，張星晨，鄭欣，等.老年髖部骨折術后1年死亡率及死亡危險因素的分析[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：802-806.