孔敏　陳俊

[摘要]目的 探討灌洗液溫度對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后溫度調(diào)節(jié)的影響。方法 選取2015年4月～2016年4月我院收治入院的70例腎結(jié)石擬行PCNL患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為室溫組（灌洗液溫度為25℃）和加熱組（灌洗液溫度為37℃），各35例。觀察不同溫度灌洗液對(duì)兩組患者腋溫、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、結(jié)石清除率的影響。結(jié)果 室溫組術(shù)后的溫度較術(shù)前下降（1.1±0.3）℃，加熱組術(shù)后的溫度較術(shù)前下降（0.4±0.3）℃，加熱組溫度降低幅度更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組手術(shù)前后的平均血紅蛋白、肌酐、尿素氮水平及結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 加熱灌洗液能顯著改善患者的術(shù)后低體溫，且對(duì)出血、腎功能及結(jié)石清除率無影響。

[關(guān)鍵詞]灌洗液溫度；經(jīng)皮腎鏡；并發(fā)癥；體溫調(diào)節(jié)；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（a）-0060-03

[Abstract]Objective To investigate the influence of lavage fluid temperature on postoperative complications and temperature regulation after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods Altogether 70 cases of renal calculus patients scheduled to perform PCNL from April 2015 to April 2016 were selected and divided into the room temperature group（lavage fluid temperature was 25℃） and the heating group （lavage fluid temperature was 37℃） by random number table method.The effect of different lavage fluid temperatures on the axillary temperature，hemoglobin，urea nitrogen，creatinine，stone clearance rate were compared between the two groups.Results The postoperative temperature of heating group decreased （0.4±0.3）℃，which was lower than that of room temperature group [（1.1±0.3）℃]，with statistically significant difference（P<0.01）.The pre- and post-operative average hemoglobin，creatinine，urea nitrogen changes and the stone clearance rate of the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion The heated lavage fluid can significantly improve the postoperative low body temperature，and has no effect on the bleeding，renal functions and stone clearance rate.

[Key words]Lavage fluid temperature；PCNL；Complication；Thermoregulation；Kidney stone

目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）在國內(nèi)廣泛開展，灌洗液為該手術(shù)必備的物品，臨床廣泛應(yīng)用。灌洗液該采用何種溫度尚未形成定論。目前有灌洗液溫度對(duì)PCNL手術(shù)并發(fā)癥及體溫影響的報(bào)道，但結(jié)果未達(dá)成共識(shí)，具有爭(zhēng)議性[1]。泌尿外科可通過低溫降低細(xì)胞代謝保護(hù)腎功能[2]，而PCNL術(shù)中灌洗液溫度對(duì)腎功能影響有待進(jìn)一步研究。本研究選取70例擬行PCNL術(shù)的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，在手術(shù)過程中給予不同溫度的灌洗液，旨在探討灌洗液溫度對(duì)PCNL術(shù)后并發(fā)癥及溫度調(diào)節(jié)影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年4月在我院擬行PCNL的70例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為室溫組（n=35）與加熱組（n=35）。室溫組中，男18例，女17例；年齡38～70歲，平均（42.5±13.2）歲；體重（65.7±10.4）kg；身高（1.6±0.1）m；結(jié)石大小為（2.3±0.3）cm；體重指數(shù)（BMI）為（24.5±3.6）kg/m2；手術(shù)時(shí)間為（77.7±17.7）min；灌洗液量為（17.5±4.0）L。加熱組中，男20例，女15例；年齡38～70歲，平均（49.2±15.7）歲；體重（67.9±13.8）kg；身高為（1.7±0.1）m；結(jié)石大小為（2.2±0.3）cm；BMI為（24.3±4.3）kg/m2；手術(shù)時(shí)間（85.7±18.1）min；灌洗液量（19.3±4.1）L。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署手術(shù)及臨床研究知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 擬行PCNL術(shù)且不在排除標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)的腎結(jié)石患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 腎功能異常；孤立腎；合并其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等；多發(fā)結(jié)石或鹿角型結(jié)石；腎皮質(zhì)厚度<5 mm；腎重度積水；泌尿系感染；尿路狹窄。endprint

1.3手術(shù)方法

患者全身麻醉下取截石位，逆行置入F6輸尿管外支架管。置管后轉(zhuǎn)俯臥位，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，放置斑馬導(dǎo)絲，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F18，放置Peel-way鞘。采用氣壓彈道碎石器碎石，術(shù)中利用灌注泵的脈沖水流沖洗出碎石或取石鉗鉗出碎石，常規(guī)留置F6雙J管及F16造瘺管。術(shù)后3 d行腹部平片（KUB）及B超復(fù)查結(jié)石是否清楚干凈。如果結(jié)石未清除干凈，必要時(shí)，可行二期PCNL術(shù)，也可根據(jù)指征行輸尿管鏡（URS）或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療。

加熱組在術(shù)中采用加熱的灌洗液，術(shù)中將加熱的灌洗液（溫度為37℃）和液壓泵互連，使加熱的灌洗液可以順利經(jīng)過液壓泵與手術(shù)臺(tái)上的灌洗管，給予手術(shù)中使用。

室溫組在術(shù)中采用室溫下的灌洗液，術(shù)中將加熱的灌洗液（溫度為25℃）和液壓泵互連，使加熱的灌洗液可以順利經(jīng)過液壓泵與手術(shù)臺(tái)上的灌洗管，給予手術(shù)中使用。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組的術(shù)前及術(shù)后腋溫、血紅蛋白、尿素氮、肌酐的變化及術(shù)后結(jié)石清除率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)變量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

術(shù)后室溫組溫度較術(shù)前下降（1.1±0.3）℃，加熱組溫度較術(shù)前下降（0.4±0.3）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組手術(shù)前后平均血紅蛋白、肌酐、尿素氮改變及結(jié)石清除率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。室溫組中，24例行一次PCNL，11例需輔助治療或行二期PCNL；加熱組中，27例行一次PCNL，8例需輔助治療或行二期PCNL。

3討論

PCNL治療腎結(jié)石術(shù)屬于臨床上新型的腎結(jié)石治療方法，該方法屬于微創(chuàng)手術(shù)治療，療效確切，患者術(shù)后傷口愈合快，臨床治療效果好，已逐漸取代了以往常規(guī)性開放性手術(shù)治療方法。但由于患者在接受PCNL治療腎結(jié)石過程中，需要大量的灌注液以便于徹底反復(fù)沖洗患者機(jī)體內(nèi)腎臟集合系統(tǒng)，從而使操作者在操作過程中有良好的清洗術(shù)野以及使結(jié)石碎屑有效清除。

PCNL術(shù)目前廣為推廣，灌注液是PCNL必備品。但加熱灌注液溫度能否發(fā)揮改善術(shù)后低體溫的作用有一定爭(zhēng)議。Lloyd等[1]發(fā)現(xiàn)，行PCNL術(shù)患者使用室溫灌注液造成患者溫度下降更明顯，但較加熱組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Trudeau等[3]也發(fā)現(xiàn)，加熱灌注液并不能有效改善患者低體溫，而其他學(xué)者卻發(fā)現(xiàn)灌注液在室溫情況下會(huì)造成患者術(shù)后低溫[4-7]。此外，灌注液的溫度對(duì)術(shù)后出血的影響也有一定的爭(zhēng)議性。Kili等[8]的研究顯示，灌注液溫度并不會(huì)影響術(shù)后出血情況。但是也有部分學(xué)者的研究顯示，術(shù)后低溫可顯著增加術(shù)后出血[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，盡管術(shù)中注意保暖，但是室溫組及加熱組患者溫度均下降，提示加熱灌洗液是必要的，但不能阻止患者術(shù)中溫度下降。Unsal等[5]的研究顯示，相對(duì)于TURP、TURBT及膀胱鏡，PCNL術(shù)的患者溫度下降最明顯，且大多數(shù)行PCNL術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后體溫下降[6]。PCNL手術(shù)造成術(shù)后體溫下降來自于以下幾個(gè)方面：①患者麻醉后對(duì)自身體溫維持能力有限[3]。②手術(shù)室溫度較低，容易造成患者通過熱輻射損失熱量。此外，術(shù)中因灌洗液打濕無菌巾后也會(huì)加重患者通過熱傳導(dǎo)損失一定熱量，而灌洗液也會(huì)帶走身體熱量。Basiri等[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌洗液量超過20 L時(shí)可以顯著增加患者的術(shù)后低溫現(xiàn)象。③在患者先截石位逆行插管后調(diào)整為俯臥位過程中，因身體無覆蓋物易導(dǎo)致熱量損失。所以術(shù)中需要密切觀察患者體溫變化，同時(shí)注意患者保暖，減少暴露時(shí)間，術(shù)中灌洗液盡可能避免打濕無菌巾，情況允許下適當(dāng)提高手術(shù)室溫度，減少熱損失，同時(shí)患者輸液及灌注液要注意保持適宜的溫度。

本研究結(jié)果顯示，灌注液溫度不會(huì)對(duì)術(shù)后出血、結(jié)石清除率及腎功能造成影響。灌注液的溫度對(duì)術(shù)后出血的影響具有一定的爭(zhēng)議性。有研究顯示，術(shù)后低溫可顯著增加術(shù)后出血[8-10]，即使輕度低溫（體溫下降小于1℃）也會(huì)造成出血量增加約16%（4%～26%）[8]，造成該現(xiàn)象的原因是低溫會(huì)損害凝血功能。但在一項(xiàng)前瞻雙盲實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)灌注液造成體溫下降并不會(huì)進(jìn)一步增加PCNL術(shù)中出血量[11]。筆者推測(cè)溫度會(huì)對(duì)PCNL凝血功能造成影響，但本研究入選標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，未納入鹿角型結(jié)石，手術(shù)時(shí)間較短，低溫造成凝血功能較差，在較短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)無法在血紅蛋白變化得到體現(xiàn)。

目前，大部分醫(yī)院手術(shù)室室內(nèi)溫度均保持20～24℃，由于患者接受PCNL治療腎結(jié)石術(shù)過程中，極容易出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[12-13]，因此應(yīng)給予重視以及結(jié)合實(shí)際情況作預(yù)見性的預(yù)防處理措施[14]，同時(shí)手術(shù)過程中加熱灌注液可有助于減少患者術(shù)后溫度降低的幅度。除此之外，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)警惕低體溫對(duì)患者疾病的危害及影響，并且應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情給予針對(duì)性的保溫措施，從而有效維持患者的正常體溫。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在患者進(jìn)行手術(shù)治療前20～30 min將手術(shù)室室內(nèi)溫度調(diào)至24～26℃；當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)將室內(nèi)溫度調(diào)至22～24℃，持續(xù)直至手術(shù)結(jié)束為止，從而有效降低患者因外界因素而導(dǎo)致機(jī)體溫度降低，使患者的機(jī)體熱量不丟失。另外，對(duì)于老年、幼兒等身體免疫功能低下的患者應(yīng)在術(shù)前給予加蓋棉被，從而降低手術(shù)過程中患者皮膚暴露[15]。手術(shù)過程中，應(yīng)注意手術(shù)單保持干燥，從而有效降低患者機(jī)體的散熱，保持體溫。在給予患者灌注液以便于徹底反復(fù)沖洗前，應(yīng)將灌注液加溫至36～37℃，有效改善患者術(shù)后低溫情況[16]。

綜上所述，本研究初步顯示，加熱灌注液可有效改善術(shù)后低溫情況，且在一定程度上不會(huì)增加術(shù)中出血，也不會(huì)對(duì)患者腎功能及結(jié)石清除率造成影響。

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（收稿日期：2017-04-17 本文編輯：祁海文）endprint