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[摘要]目的 探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡不同入路下L4/5椎間盤突出癥的療效。方法 選取2016年4～10月我院收治的60例L4/5椎間盤突出癥患者作為研究對象，依照數(shù)字單雙號的形式將其分為椎間孔組和椎板間組，每組30例。椎間孔組實(shí)施椎間孔入路PELD手術(shù)治療，椎板間組實(shí)施椎板間入路PELD手術(shù)治療，比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果 兩組術(shù)后和術(shù)后3個(gè)月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。椎板間組的優(yōu)良率為90.00%，顯著高于椎間孔組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社會(huì)活動(dòng)等的功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者實(shí)施椎間孔入路治療與椎板間入路治療的效果顯著，均能使患者的疼痛情況得到改善，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]椎間盤突出癥；椎板間入路；經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡；椎間孔入路

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0066-03

[Abstract]Objective To explore the efficacy of L4/5 protrusion of intervertebral disc under different approaches of percutaneous spinal endoscope.Methods From April to October in 2016，60 patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc treated in our hospital were slected as the objects.According to odd or even number，all patients were evenly divided into the intervertebral foramen group（n=30） and the intervertebral plate group（n=30）.In the intervertebral foramen group，percutaneous endoscopic laser-assisted discectomy （PELD） via the approach of foramen intervertebrale was used，while in the intervertebral plate group，PELD via the approach of intervertebral plate was adopted.The clinical therapeutic effect in the two groups was compared.Results The VAS score in the foramen intervertebrale group and intervertebral plate group was not displayed statistical difference just after surgery or three months after surgery （P>0.05）.The excellent and good rate in the foramen intervertebral group was 66.67%，which was much lower than that in the intervertebral plate group accounting for 90.00%，with significant difference （P<0.05）.The scoring of OsweStry disability index including leg pain or lumbar and back pain，sleeping，walking，and social activities was not displayed statistical significance in the two groups （P>0.05）.Conclusion Under percutaneous spinal endoscope，performance of intervertebral foramen approach or intervertebral plate approach in patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc can obtain a remarkable effect by improving patient′s suffering，which is worthy of extensive application in clinic.

[Key words]Protrusion of intervertebral disc；Intervertebral plate approach；Percutaneous spinal endoscope；Intervertebral foramen approach

椎間盤突出癥在骨科疾病中屬于臨床常見病癥，其發(fā)病部位多以腰椎間盤、胸椎間盤和頸椎間盤為主，導(dǎo)致此病癥形成的因素有很多，其中包括腰部外傷、突然負(fù)重和腰姿不當(dāng)?shù)?，易引發(fā)患者出現(xiàn)麻木和腰腿、肩痛等病癥表現(xiàn)[1-2]。針對此類患者，醫(yī)護(hù)人員多采用手術(shù)方法治療。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)具有恢復(fù)快、療效確切及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，有助于患者病癥情況的改善。為進(jìn)一步探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者采取不同入路下治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4～10月我院接收診治的60例L4/5椎間盤突出癥患者作為研究對象，本研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并且所有患者均已簽署同意書。依照數(shù)字單雙號的形式將其分為椎間孔組和椎板間組，各30例。椎間孔組中，男17例，女13例；年齡為23～51歲，平均（39.6±2.3）歲；病程時(shí)間為3個(gè)月～4年，平均（29.6±3.3）個(gè)月。椎板間組中，男18例，女12例；年齡為24～51歲，平均（40.2±2.5）歲；病程時(shí)間為3個(gè)月～4年，平均（28.7±3.4）個(gè)月。兩組的病程時(shí)間、年齡及性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 首次行手術(shù)治療的L4/5椎間盤突出患者；無嚴(yán)重精神病癥患者；所有患者均已簽署知情同意書[3]。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 意識不清，不能配合治療和檢查患者；中央型椎間盤突出，并且出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化現(xiàn)象患者；伴有多節(jié)段腰椎間盤突出癥狀患者。

1.3方法

椎間孔組采用經(jīng)椎間孔入路治療，患者患側(cè)向上，C形臂X線機(jī)引導(dǎo)定位，利多卡因浸潤麻醉，進(jìn)針點(diǎn)距離后正中線旁開12～14 cm，18G穿刺針在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)后外側(cè)向椎間盤后1/3穿刺。穿刺針內(nèi)通道導(dǎo)入細(xì)長導(dǎo)絲至纖維環(huán)約1 cm后拔出穿刺針。分別逐級置入擴(kuò)張管，最后置入環(huán)鉆保護(hù)套管及環(huán)踞至指定位置，而后取出環(huán)踞和導(dǎo)絲，插入內(nèi)鏡觀察解剖結(jié)構(gòu)。神經(jīng)根周圍及椎管內(nèi)突出髓核組織使用YESS內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行選擇性摘除，使用雙極射頻電極對纖維環(huán)開窗處進(jìn)行熱凝皺縮成形，充分減壓，并于椎間盤內(nèi)注入30 μg/ml臭氧10 ml。術(shù)畢，局部切口縫合。

椎板間組采用經(jīng)椎板間入路治療，患者取俯臥位，C形臂X線機(jī)引導(dǎo)定位，進(jìn)針點(diǎn)距離后正中線旁開1～3 cm，穿刺針在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)背側(cè)向椎間盤穿刺，其余步驟基本同椎間孔入路。切開黃韌帶顯露神經(jīng)根硬膜囊起始部，沿側(cè)隱窩局部分離神經(jīng)根周圍粘連組織。將外工作套管推入椎管到達(dá)神經(jīng)根外側(cè)，旋轉(zhuǎn)并推開神經(jīng)根顯露椎間盤，逐步摘除側(cè)方或旁中央突出的髓核，雙頻電極局部熱凝皺縮成形。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

MacNab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正?；顒?dòng)及工作均能參加，不存在活動(dòng)受限和疼痛現(xiàn)象為優(yōu)；患者能夠加入一些調(diào)整好的工作中，雖然臨床病癥得到改善，但偶爾還會(huì)出現(xiàn)非神經(jīng)性病痛為良；雖然患者的功能情況得到好轉(zhuǎn)，但仍處于失業(yè)或者殘廢狀態(tài)為可；術(shù)后病癥發(fā)作反復(fù)，經(jīng)檢測，發(fā)現(xiàn)伴有持續(xù)的神經(jīng)根損傷現(xiàn)象，需要立即采取手術(shù)治療為差[4]。

功能障礙指數(shù)OsweStry評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛用0分表示，中度疼痛用5分表示，極痛難忍用10分表示。分?jǐn)?shù)越低說明患者的功能情況越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后VAS評分的比較

兩組術(shù)后和術(shù)后3個(gè)月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后6個(gè)月MacNab評分情況的比較

椎板間組的優(yōu)良率為90.00%，顯著高于椎間孔組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組功能障礙指數(shù)OsweStry評分的比較

兩組腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社會(huì)活動(dòng)等的功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

椎間盤突出癥屬于臨床常見且多發(fā)病癥，具有病程時(shí)間長和易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，雖然對大多數(shù)患者主張實(shí)施保守方法治療，但若患者病癥嚴(yán)重則需采取手術(shù)方法治療[5-6]。半椎板、全椎板等入路行椎間盤摘除術(shù)為臨床常見手術(shù)方法，雖然能起到神經(jīng)減壓的效果，但也存在一定的局限性，易發(fā)生術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、易加大患者創(chuàng)傷性以及術(shù)后腰椎不穩(wěn)等現(xiàn)象，患者很容易因瘢痕黏連和腰椎不穩(wěn)等再次發(fā)生坐骨神經(jīng)痛或者腰痛等癥狀表現(xiàn)[7-8]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)是治療L4/5椎間盤突出癥的常見手段，具有恢復(fù)快與創(chuàng)傷小、患者痛苦小和療效確切、不破壞脊柱穩(wěn)定性和術(shù)后無瘢痕粘連問題以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。將此手術(shù)方法應(yīng)用到臨床治療中，其療效顯著，能使患者的病癥情況得到改善[9-10]。經(jīng)椎間孔入路治療和經(jīng)椎板間入路治療是經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)中的兩種手術(shù)方式。有研究報(bào)道顯示，經(jīng)椎板間入路能夠避免受髂脊高度影響，而且相比經(jīng)椎間孔入路方法，不僅能減少術(shù)中透視次數(shù)，而且還能縮短手術(shù)時(shí)間[11-12]。但是在手術(shù)過程中，由于經(jīng)椎板間入路易對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激，易降低術(shù)中耐受度，所以，在行手術(shù)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)采取合理治療方案[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的VAS評分及功能障礙指數(shù)OsweStry評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；椎間孔組的MacNab評分情況低于椎板間組（P<0.05），提示雖然經(jīng)椎間孔入路治療和經(jīng)椎板間入路治療方法都具有一定的治療效果，使患者的疼痛情況降低，但MacNab評分的優(yōu)良率卻是椎板間入路治療方法更好。此外，隨著醫(yī)療研究的深入及技術(shù)水平的提升，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，越來越多的外科醫(yī)生已認(rèn)可脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念。作為當(dāng)前醫(yī)療臨床中的一種新型技術(shù)，其不但能降低手術(shù)創(chuàng)傷，而且還具有較高的安全性，同時(shí)在行手術(shù)操作過程中能降低對神經(jīng)的干擾，避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)核椎管粘連現(xiàn)象發(fā)生[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下對L4/5椎間盤突出癥患者實(shí)施椎間孔入路治療與椎板間入路治療，其治療效果顯著，均能使患者的疼痛情況得到改善，但椎板間入路治療方法的優(yōu)良率更高，值得推廣應(yīng)用。endprint

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（收稿日期：2017-05-11 本文編輯：祁海文）endprint