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臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響

王鳳玲，茍榮，王娟，張海梅

[目的]探討運(yùn)用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難病人的應(yīng)用效果。[方法]將84例中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組采用常規(guī)管理,即按醫(yī)囑予對(duì)癥治療、護(hù)理及康復(fù)；觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式護(hù)理。比較兩組治療前后吞咽功能變化、護(hù)理不良事件發(fā)生情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病人滿意度。[結(jié)果]觀察組吞咽困難治療總有效率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、家屬滿意度與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]實(shí)施臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式護(hù)理能改善中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難,減少護(hù)理不良事件發(fā)生,減少住院天數(shù),降低住院費(fèi)用,提高病人滿意度,提高護(hù)理質(zhì)量。

臨床護(hù)理路徑；中風(fēng)后假性球麻痹；集束化管理；吞咽困難

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌功能受損,不能安全有效地將食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,由中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)60%～70%[1],吞咽困難的病人可能會(huì)并發(fā)窒息、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、離子紊亂等病癥,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量和康復(fù)。臨床護(hù)理路徑是由各臨床路徑發(fā)展小組內(nèi)的一些成員,根據(jù)某種疾病診斷或手術(shù)制定的一種治療、護(hù)理模式,按照臨床護(hù)理路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程,讓病人從入院到出院都按照此模式來接受治療、護(hù)理[2]。集束化管理是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施處理某種難治的臨床疾病[3]。因此,本研究運(yùn)用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式進(jìn)行護(hù)理中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難的病人,取得了良好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月—2016年2月在我科住院的中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難病人84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部病例西醫(yī)診斷均符合2007年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],同時(shí)伴有吞咽困難的癥狀,且確定為假性球麻痹引起者。中醫(yī)診斷參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),無精神障礙、嚴(yán)重癡呆、失語,能配合治療和護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、生命體征不平穩(wěn)、腫瘤病人，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全病人，有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者，失語者，不配合治療者，連續(xù)治療不到 1個(gè)療程者，真性球麻痹病人。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組：男22例,女20例；年齡66.2歲±5.1歲；病程18.1 d±2.1 d。觀察組：男26例,女16例；年齡66.8歲±5.4歲；病程16.6 d±2.3 d。兩組病人性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 兩組病人均予控制基礎(chǔ)疾病、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、溶栓藥物及針灸等對(duì)癥支持治療2周。對(duì)照組予常規(guī)模式管理,包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、吞咽康復(fù)訓(xùn)練等康復(fù)護(hù)理措施。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.1 臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式的制定 成立科室臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理小組,由科室主任、護(hù)士長、主治醫(yī)生、主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士組成。每位小組成員先經(jīng)循證醫(yī)學(xué)查明,從中醫(yī)角度掌握中風(fēng)致吞咽困難的病因、病理機(jī)制、治療方法、辨證施護(hù)等措施,并組織開會(huì)、分析討論、整合資料等,按治療護(hù)理流程制定出以病人為中心的臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理方案,制定方案見表1。

表1 臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理方案表

1.2.2 方案實(shí)施 以時(shí)間為縱軸,以辨證施護(hù)為橫軸,第1天,由責(zé)任護(hù)士完成入院宣教,包括相關(guān)檢查、治療、護(hù)理及入院須知相關(guān)注意事項(xiàng)；第2天,完成飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、輔助檢查、治療、護(hù)理并發(fā)放針對(duì)病人現(xiàn)存問題的健康教育圖譜等；第3天開始予穴位按摩每日兩次,低頻脈沖電治療每日1次,冷刺激技術(shù)每日1次,同時(shí)均予播放舒緩輕音樂；出院當(dāng)日完成出院指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分[4]，比較吞咽功能變化情況、護(hù)理不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病人滿意度。洼田飲水試驗(yàn)：病人端坐,喝下30 mL溫開水,觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí):5 s內(nèi)30 mL溫水順利咽下,計(jì)1分；2級(jí):5 s～10 s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下，計(jì)2分；3級(jí):5 s～10 s內(nèi)能1次咽下但有嗆咳,計(jì)3分；4級(jí):10 s內(nèi)分2次以上咽下,有嗆咳,計(jì)4分;5級(jí):屢屢嗆咳,10 s內(nèi)全部咽下困難,計(jì)5分。洼田評(píng)定法療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈為吞咽障礙癥狀基本消失,吞咽功能評(píng)定5級(jí)，顯效為吞咽障礙癥狀明顯改善,吞咽功能提高2級(jí)或3級(jí)，有效為吞咽障礙癥狀有所改善,吞咽功能提高1級(jí)，無效為吞咽功能分級(jí)無改變[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn),以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(見表2、表3)

表2 兩組吞咽困難治療效果比較

表3 兩組病人住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病人滿意度及護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

中風(fēng)致吞咽障礙常表現(xiàn)在咽喉,癥結(jié)在大腦,主要病機(jī)為陰陽失調(diào)、氣血沖逆、風(fēng)火痰瘀之邪瘀滯經(jīng)絡(luò)、阻閉清竅而致,乃本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論,五臟六腑都直接或間接與舌咽相聯(lián)系,對(duì)機(jī)體進(jìn)行局部和整體的調(diào)節(jié),通過按摩舌咽局部經(jīng)絡(luò)腧穴,如風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、人迎、翳風(fēng)等穴位,諸穴合用,具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通咽利竅之功效。冰刺激療法能有效提高軟腭和咽部的敏感性,增加感覺輸入,興奮運(yùn)動(dòng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生,樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變[5]。低頻治療儀是運(yùn)用神經(jīng)肌肉電刺激法使它產(chǎn)生的低頻電流在運(yùn)動(dòng)終板處引起外周神經(jīng)產(chǎn)生去極化,從而引起肌肉收縮[6],其被動(dòng)活動(dòng)舌肌和咽喉部肌群,促使神經(jīng)纖維再生或修復(fù),加強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞,協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)控制,防止失用性肌肉萎縮,明顯改善吞咽功能[7]。三種聯(lián)合對(duì)康復(fù)起到協(xié)同作用。局部吞咽肌群可激活咽部肌肉,使咽部肌肉正常收縮,強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能,建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能。適宜的音樂可以使人的交感系統(tǒng)活動(dòng)減少,副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),可影響內(nèi)啡肽等物質(zhì)釋放而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用。穴位按摩、低頻脈沖治療或冷刺激技術(shù)伴隨舒緩音樂的干預(yù)下,病人精神得到放松，注意力轉(zhuǎn)移，消除緊張情緒,產(chǎn)生積極效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：觀察組吞咽困難治療總有效率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病人滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。因此,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式能改善吞咽困難。臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化護(hù)理方案的實(shí)施,規(guī)范、有序管理病人,一方面,讓病人了解、參與,增強(qiáng)其遵醫(yī)行為,配合方案措施的落實(shí),得到有效治療；另一方面,責(zé)任護(hù)士從方案的制定到落實(shí)是跟蹤者,養(yǎng)成主人翁意識(shí),主動(dòng)積極為病人服務(wù)。

綜上所述,實(shí)施臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式護(hù)理能改善中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難,降低護(hù)理不良事件發(fā)生率,減少住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用,改善護(hù)患關(guān)系,提高病人滿意度，提高病人生存質(zhì)量,提高護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of clinical nursing path combined with cluster management on patients with dysphagia of pseudobulbar paralysis after stroke

WangFengling,GouRong,WangJuan,etal
(Haikou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hainan 570206 China)

王鳳玲,主管護(hù)師,本科,單位：570206,?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院；茍榮、王娟、張海梅單位：570206,?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院。

信息王鳳玲，茍榮，王娟，等.臨床護(hù)理路徑聯(lián)合集束化管理模式對(duì)中風(fēng)后假性球麻痹致吞咽困難病人的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(27)：3481-3483.

R473.5

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.042

：1009-6493(2017)27-3481-03

2016-07-17;

2017-08-21)