王沙，譚佳，向前，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

EE-DCR中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管的療效分析

王沙，譚佳，向前，許雪亮

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的探討曲安奈德聯(lián)合淚道置管在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（EE-DCR）的治療效果。方法選擇40例（42眼）慢性淚囊炎患者行EE-DCR聯(lián)合淚道置管，明膠海綿片局部覆蓋淚囊鼻腔吻合瓣，表面注射40 mg/ml曲安奈德浸潤(rùn)術(shù)腔。1周后鼻腔清理，1個(gè)月后取出淚道置管。結(jié)果分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和1年行鼻內(nèi)鏡檢查及淚道沖洗。術(shù)后1個(gè)月治療好轉(zhuǎn)率為100%，術(shù)后6個(gè)月為95.2%；術(shù)后1年為92.9%。所有患者未發(fā)生眶內(nèi)損傷、鼻腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論EE-DCR中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管治療可有效提高手術(shù)成功率，是一種有效、微創(chuàng)、安全的手術(shù)方法。

鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)；曲安奈德；淚道置管

慢性淚囊炎是一種常見(jiàn)的眼部疾病，在鼻淚管阻塞、淚囊內(nèi)有分泌物潴留的基礎(chǔ)上發(fā)生。其常見(jiàn)致病菌有肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。該病多發(fā)于女性，成人慢性淚囊炎的發(fā)病多與鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎、鼻淚道外傷、淚道結(jié)石等因素有較大關(guān)系。以往外路經(jīng)皮膚入路的淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（external dacryocystor hinostomy，EDCR）是經(jīng)典的淚囊炎手術(shù)方式，但有皮膚疤痕、術(shù)中及術(shù)后易出血、鼻黏膜易撕裂、淚囊瓣與鼻黏膜瓣距離過(guò)遠(yuǎn)難于縫合等弊端。因此，近年來(lái)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR）逐漸普及，由于其微創(chuàng)、有效、安全、表面皮膚無(wú)疤痕的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)隨著手術(shù)方式及治療手段的不斷改進(jìn)，該手術(shù)方式越來(lái)越得到廣大眼科醫(yī)師的認(rèn)可。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院使用曲安奈德聯(lián)合淚道置管應(yīng)用于EE-DCR，對(duì)多位患者進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)該方法安全、有效，手術(shù)成功率較高。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年10月-2016年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的慢性淚囊炎患者40例，共42眼。排除外傷、鼻淚道支架植入等其他繼發(fā)因素，發(fā)病時(shí)間1～5年。其中，男性16例16眼，女性24例26眼，年齡25～40歲。門(mén)診行淚道沖洗時(shí)，自上、下淚小點(diǎn)進(jìn)針均無(wú)水入口，且沖洗液均為上進(jìn)下出、或下進(jìn)上出，同時(shí)伴膿液返流。術(shù)前行常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查排除萎縮性鼻炎、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病。

1.2 方法

所有手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中使用0號(hào)硬性鼻內(nèi)鏡、常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械、Kerrison咬骨鉗、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、淚道引流管、吸切鉗、鞏膜穿刺刀等。手術(shù)開(kāi)始前使用賽洛唑啉噴鼻劑浸潤(rùn)棉片，進(jìn)行鼻腔填塞收縮鼻黏膜，局部鼻黏膜下注射1%利多卡因針+適量腎上腺素（1∶100 000），以減少術(shù)中出血。在中鼻甲根部前端作直徑約1.5 cm向后翻轉(zhuǎn)的弧形黏膜瓣，分離暴露至淚骨后緣。Kerrison咬骨鉗自淚骨后緣刺入后向前咬除骨壁，制作直徑約1 cm的骨窗，磨鉆修整骨窗邊緣，充分暴露淚囊，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上、下淚小點(diǎn)后，自上、下淚小點(diǎn)分別置入淚道引流管，插入淚囊。在淚道引流管的引導(dǎo)下，用20g鞏膜穿刺刀自淚囊前緣向后弧形切開(kāi)，形成向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，將淚道引流管自淚囊切開(kāi)處牽出，用4號(hào)慕絲線固定于鼻前庭皮膚處?？p合固定時(shí)注意檢查淚小點(diǎn)處淚道引流管是否松緊合適，避免淚小點(diǎn)撕裂，將鼻黏膜修剪至合適大小后與淚囊黏膜瓣的端端吻合，淚囊開(kāi)口可予以小三角形明膠海綿片局部填塞1周，尖端填塞于淚囊開(kāi)口處，支撐淚囊開(kāi)口，同時(shí)用明膠海綿片壓迫鼻黏膜瓣與淚囊黏膜瓣吻合口處，防止吻合口錯(cuò)位，覆蓋壓迫后術(shù)腔注入40 mg/ml曲安奈德浸潤(rùn)，術(shù)腔局部填入大小合適的可吸收止血海綿。術(shù)后予以妥布霉素滴眼液滴術(shù)眼3次/d，共1周；布地奈德噴鼻劑噴鼻2次/d，共1個(gè)月。術(shù)后1周左右在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，術(shù)后1個(gè)月拔除淚道引流管。拔除時(shí)應(yīng)先剪除鼻前庭處固定縫線，然后自上、下淚小點(diǎn)間剪短硅膠管。從鼻腔拔管后行淚道沖洗，若沖洗通暢，則無(wú)需再次沖洗；若沖洗欠通暢，則可沖洗淚道1次/周，同時(shí)加用妥布霉素地塞米松滴眼液局部沖洗淚道，共沖洗3、4次。

1.3 療效判斷

治愈：流淚、流膿癥狀完全緩解，淚道沖洗完全通暢；好轉(zhuǎn)：流膿癥狀完全緩解，仍有輕度流淚，淚道沖洗通暢或有輕度返流；無(wú)效：流淚、流膿癥狀無(wú)緩解，淚道沖洗無(wú)水入口。

2 結(jié)果

所有患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和1年隨訪，行淚道沖洗和鼻內(nèi)鏡檢查。所有患者未發(fā)生眶內(nèi)損傷、鼻腔出血等術(shù)后并發(fā)癥。見(jiàn)附表。

附表 EE-D C R中應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合淚道置管的療效比較（n=42）

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見(jiàn)眼部疾病之一，經(jīng)皮膚入路的EDCR一直是該類(lèi)疾病的經(jīng)典治療方法。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)外觀的要求越來(lái)越高。由于EE-DCR具有微創(chuàng)、無(wú)痕、有效、安全、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，該手術(shù)方式逐漸開(kāi)始流行，同時(shí)隨著手術(shù)方式的不斷完善、局部治療方法的不斷改進(jìn)，使EE-DCR為廣大醫(yī)生和患者，尤其是女性患者所接受。EE-DCR最早在1990年被RICE等[1]報(bào)道，由于當(dāng)時(shí)的手術(shù)未進(jìn)行鼻黏膜瓣與淚囊瓣的端端吻合，因此也稱為鼻內(nèi)鏡下淚囊造口術(shù)，而單純的造口術(shù)由于缺乏黏膜的覆蓋，容易引起術(shù)后肉芽形成、瘢痕增生等并發(fā)癥堵塞造口，導(dǎo)致手術(shù)失敗。隨著手術(shù)方式的變革，目前多主張保留鼻黏膜瓣和淚囊瓣進(jìn)行端端吻合，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高手術(shù)的成功率。

根據(jù)以往大量文獻(xiàn)報(bào)道及本院經(jīng)鼻內(nèi)鏡下EEDCR失敗患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其失敗的原因多為以下幾點(diǎn)[2-4]：①術(shù)腔肉芽形成、疤痕增生堵塞吻合口；②淚囊過(guò)小，局部淚囊瓣與鼻黏膜瓣無(wú)法進(jìn)行有效吻合，造成術(shù)后黏膜瓣位置不佳，影響淚囊開(kāi)口引流；③術(shù)后術(shù)腔未進(jìn)行及時(shí)清理，造成淚囊引流口出血痂、黏液及止血海綿等殘留；④骨窗制作位置欠佳，淚囊暴露不夠，淚囊未充分切開(kāi)。在本研究中，有3例患者在術(shù)后半年和1年的時(shí)間再次出現(xiàn)流淚癥狀，同時(shí)淚道沖洗不通暢。復(fù)查行鼻內(nèi)鏡檢查觀察發(fā)現(xiàn)，3例均為淚囊鼻腔吻合口肉芽增生，再次堵塞吻合口，而該3例患者均為術(shù)前流膿較少，術(shù)中淚囊相對(duì)較小的患者。由于淚囊偏小，筆者在術(shù)中切開(kāi)的淚囊瓣相對(duì)較小，無(wú)法形成寬大的淚囊瓣，同時(shí)淚囊開(kāi)口也相對(duì)較小，因此容易在術(shù)后的局部術(shù)腔黏膜修復(fù)中或后期局部炎癥刺激引起肉芽增生，再次堵塞淚囊開(kāi)口，造成手術(shù)失敗。筆者再次在局部麻醉下對(duì)該3例患者行二期手術(shù)，清除局部肉芽，再次打開(kāi)淚囊造孔處，于淚囊開(kāi)口處局部填塞小塊可吸收膨脹海綿，術(shù)腔注射曲安奈德并填塞可吸收止血海綿?？紤]患者為再次手術(shù)，局部再次置管可能刺激肉芽增生，因此未再置管，半個(gè)月后行鼻腔清理，同時(shí)淚道沖洗1次/周，持續(xù)2個(gè)月。患者流淚癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪半年未再出現(xiàn)淚囊開(kāi)口處堵塞。因此，小淚囊是EE-DCR容易引起術(shù)后再堵塞的最重要原因之一，其遠(yuǎn)期手術(shù)成功率降低。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院自2012年開(kāi)展經(jīng)鼻內(nèi)鏡下EE-DCR以來(lái)，也在不斷嘗試術(shù)式的改變，從而提高手術(shù)成功率。曲安奈德是一種有效的抗炎、抑制肉芽、疤痕增生的中、長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。其在黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、瘢痕皮損及外路EDCR的多種治療中均有應(yīng)用[5-8]。筆者在手術(shù)中利用明膠海綿片局部壓迫淚囊瓣與鼻腔瓣吻合處，有效地促進(jìn)端端吻合，同時(shí)術(shù)腔局部注射曲安奈德浸潤(rùn)，減少術(shù)腔肉芽和疤痕的形成；相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的EE-DCR，有些可能植入淚道引流管，或局部注射地塞米松浸潤(rùn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，淚道引流管的植入能有效支撐淚囊引流口，避免某些患者因早期擤鼻、噴嚏而引起淚囊鼻腔吻合瓣的移位，造成淚囊引流口堵塞或狹窄，影響術(shù)后效果；根據(jù)本實(shí)驗(yàn)隨訪結(jié)果分析，1個(gè)月內(nèi)拔管不會(huì)引起淚囊引流口周?chē)黠@肉芽增生；術(shù)后鼻腔清理也能及時(shí)清理術(shù)腔的血痂、黏液及止血海綿引起的過(guò)度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)腔黏膜有效恢復(fù)。

綜上所述，EE-DCR是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法，而本院通過(guò)在EE-DCR中應(yīng)用淚道置管聯(lián)合曲安奈德，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)遠(yuǎn)期治愈率，是一種切實(shí)、可行、有效的治療方法。

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（童穎丹 編輯）

R779.6

B

2017-01-21

譚佳，E-mail：tanjia1009@126.com；Tel：13875860564

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.026

1005-8982（2017）20-0121-03