金琴花 陳韻岱

光學(xué)相干斷層成像指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死血栓來(lái)源1例

金琴花 陳韻岱

光學(xué)相干斷層成像；急性心肌梗死；血栓

1 臨床資料

患者 女，79歲，因“反復(fù)心悸、胸悶10余年，胸痛2 h”就診。10年前勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮冠心病，服用阿司匹林、美托洛爾，癥狀間斷發(fā)作。2017年4月8日晚餐后出現(xiàn)胸骨后脹痛，向后背部放散，伴有頭痛、心悸、氣短、出汗，癥狀持續(xù)不緩解，約1 h后呼叫“120”就診于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診。心電圖提示竇性心律、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮急性下壁心肌梗死。既往高血壓10年，血壓最高170/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,口服硝苯地平控釋片，血壓控制良好。否認(rèn)糖尿病、心房顫動(dòng)等病史。否認(rèn)吸煙。體重指數(shù)（BMI）23.4 kg/m2。入院診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死，Killip心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，高血壓病。于發(fā)病2 h行急診冠狀動(dòng)脈造影示：左冠狀動(dòng)脈血管未見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，右冠狀動(dòng)脈第二轉(zhuǎn)折處可見(jiàn)管壁不規(guī)則，鈣化斑塊，遠(yuǎn)段閉塞，可見(jiàn)血栓影（圖1）。急診行介入治療：送6 F XB指引導(dǎo)管到達(dá)右冠狀動(dòng)脈，runthrough指引導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段到達(dá)右冠狀動(dòng)脈左心室后支遠(yuǎn)端，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸，抽出3條長(zhǎng)0.5～1 cm的暗紅色血栓。重復(fù)造影示右冠狀動(dòng)脈通暢，原閉塞部位可見(jiàn)臨界病變，未見(jiàn)嚴(yán)重狹窄，管壁光滑， TIMI血流Ⅲ級(jí)（圖2 ）。行光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography, OCT）檢查示：右冠狀動(dòng)脈閉塞近、遠(yuǎn)端可見(jiàn)纖維斑塊，未見(jiàn)內(nèi)膜破裂，距離閉塞部位近端4～5 cm、右冠狀動(dòng)脈第二轉(zhuǎn)折處可見(jiàn)鈣化斑塊，表面糜爛、內(nèi)膜破裂但未見(jiàn)破裂后空腔樣改變（圖3～4）。由于斑塊負(fù)荷輕，未進(jìn)一步干預(yù)、返回病房繼續(xù)抗栓等治療。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)45%，左心室大小50/40 mm，未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常。肌鈣蛋白T最高到12.13 μg/L。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影 A：左冠狀動(dòng)脈血管未見(jiàn)明顯狹窄；B：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞，箭頭所指處呈現(xiàn)杯口樣改變

2 討論

本例患者為老年女性，從病史、心電圖改變?cè)\斷急性下壁心肌梗死明確，發(fā)病6 h內(nèi)就診，有急診介入治療適應(yīng)證。急診造影顯示右冠狀動(dòng)脈近中段僅有輕微管壁不規(guī)則，第二轉(zhuǎn)折后可見(jiàn)鈣化斑塊，未造成管腔明顯狹窄，遠(yuǎn)端完全閉塞，呈現(xiàn)典型的杯口狀血栓影。從造影上判斷考慮是遠(yuǎn)端斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成。治療上首先進(jìn)行血栓抽吸，抽出血栓后重復(fù)造影，出乎意料地發(fā)現(xiàn)原閉塞段僅有輕度狹窄，斑塊表面造影上看比較光滑。眾所周知，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、侵蝕及繼發(fā)血栓形成是急性心肌梗死形成的主要發(fā)病機(jī)制，且大多數(shù)情況下血栓附著在破裂或侵蝕斑塊表面[1-3]。該例患者血栓是哪里來(lái)的呢？是否是斑塊表面的糜爛繼發(fā)血栓形成？行OCT檢查示遠(yuǎn)端原血栓閉塞處可見(jiàn)纖維斑塊，內(nèi)膜光滑，未見(jiàn)糜爛或斑塊破裂，也不是薄纖維帽斑塊。因而考慮血栓是由其他位置脫落至此處的，即血栓栓塞引起的心肌梗死。既往相關(guān)報(bào)道顯示，在合并瓣膜病、先天性心臟病、血小板增多癥、心房顫動(dòng)等患者中心房或瓣膜表面血栓或贅生物脫落至冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心肌梗死[4-7]。本例患者為老年女性，但沒(méi)有心房顫動(dòng)、瓣膜病、先天性心臟病等血栓的高危因素，不能解釋血栓的來(lái)源。繼續(xù)應(yīng)用OCT向近端查看血管壁情況，發(fā)現(xiàn)距離血栓約5 cm近端造影上第二轉(zhuǎn)折后外膜鈣化的部位處可見(jiàn)內(nèi)膜破裂，但沒(méi)有內(nèi)膜下空腔，附近可見(jiàn)表面糜爛，管腔面積。其他部位未見(jiàn)明顯異常，考慮此處形成的血栓脫落至遠(yuǎn)端。在急性心肌梗死患者中，應(yīng)用OCT影像指導(dǎo)可以明確斑塊性質(zhì)及管腔情況，在部分患者可以選擇保守治療[8]。在本例患者中應(yīng)用OCT檢查技術(shù)明確了血栓來(lái)源及罪犯病變，并指導(dǎo)了治療策略的選擇，再一次證實(shí)了腔內(nèi)影像技術(shù)特別是OCT技術(shù)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的作用。

圖2 重復(fù)造影示右冠狀動(dòng)脈血管通暢，遠(yuǎn)端原閉塞以遠(yuǎn)可見(jiàn)輕微斑塊，管腔輕度狹窄

圖3 右冠狀動(dòng)脈原閉塞近遠(yuǎn)端至閉塞處光學(xué)相干斷層成像影像A：左心室后支遠(yuǎn)端，血管內(nèi)膜略增厚；B：遠(yuǎn)端小分支進(jìn)入，血管內(nèi)膜略增厚；C：可見(jiàn)纖維斑塊，管腔輕度狹窄；D：可見(jiàn)纖維斑塊，管腔輕度狹窄，斑塊處發(fā)出分支血管；E：偏心纖維斑塊，內(nèi)膜光滑；F：內(nèi)膜略增厚，發(fā)出較大邊支血管；G～H：原血栓閉塞處，內(nèi)膜略增厚 局部可見(jiàn)纖維斑塊，內(nèi)膜光滑，未見(jiàn)斑塊破裂及血栓；I：閉塞近端管腔發(fā)出小分支，內(nèi)膜光滑

OCT，光學(xué)相干斷層成像圖4 右冠狀動(dòng)脈第二轉(zhuǎn)折處OCT影像 A：第二轉(zhuǎn)折后邊支發(fā)出處，可見(jiàn)輕度纖維斑塊及纖維脂質(zhì)斑塊；B～D：可見(jiàn)鈣化斑塊，表面可見(jiàn)內(nèi)膜破裂，未見(jiàn)空腔，部分可見(jiàn)內(nèi)膜表面黏附小血栓；E：第二轉(zhuǎn)折前相對(duì)正常管腔OCT

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2017-04-17）

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100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科