秦鶴錦 戴宇翔 張峰 楊繼娥 黃浙勇 錢菊英 葛均波

· 病例報告 ·

冠狀動脈自發(fā)性壁內(nèi)血腫所致急性冠狀動脈綜合征的鑒別診斷與處理

秦鶴錦 戴宇翔 張峰 楊繼娥 黃浙勇 錢菊英 葛均波

冠狀動脈壁內(nèi)血腫；急性冠狀動脈綜合征；血管內(nèi)超聲；光學(xué)相干斷層掃描成像；CT血管造影

1 臨床資料

病例1 患者 女，59歲，因“活動后胸悶、胸痛10 d”入院。入院前10 d劇烈活動后突發(fā)胸悶、胸痛2次，位于胸骨中下段，伴緊縮感、肩背部放射痛，休息20 min左右均可自行緩解。既往高血壓病史20余年，目前控制可。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史。2009年行胸椎神經(jīng)鞘瘤術(shù)。2011年乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后化療6次，目前赫賽汀靶向治療。入院心電圖示：Ⅰ、aVL、V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向、淺倒置（圖1 ）。心肌標(biāo)志物檢查示：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.123 ng/ml。結(jié)合臨床癥狀，心電圖和心肌標(biāo)志物考慮為急性冠狀動脈綜合征，給予雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次）及他汀類藥物治療。排除禁忌后行冠狀動脈造影（CAG）示：除對角支中段驟然變細外，其余冠狀動脈皆管壁光滑，未見明顯狹窄（圖2）。于對角支行血管內(nèi)超聲（IVUS）示：對角支中遠段可見壁內(nèi)血腫征象，對角支近段、前降支及左主干管壁光滑（圖3）。冠狀動脈造影（CAG）術(shù)后自身免疫指標(biāo)［抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、自身抗體等］檢查，均未見異常。術(shù)后停用氯吡格雷及他汀類藥物，給予阿司匹林100 mg、每日1次和美托洛爾23.75 mg、每日1次。

病例2 患者 女，62歲，因“胸痛1周余”入院。入院前1周情緒波動后突發(fā)胸痛，持續(xù)1 h左右，伴冷汗。外院心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.2 mV。入院心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向、倒置（圖4）。心肌標(biāo)志物檢查示：cTnT 0.196 ng/ml。結(jié)合臨床癥狀、心電圖和心肌標(biāo)志物考慮為急性冠狀動脈綜合征，給予雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次）及他汀類藥物治療。排除禁忌后行CAG示：左回旋支中段發(fā)出小分支后驟然變細，左前降支中段發(fā)出對角支后驟然變細，其余冠狀動脈管壁光滑，未見明顯狹窄（圖5）。于左回旋支及左前降支行IVUS示：左回旋支中、遠段可見壁內(nèi)血腫征象，近段管壁光滑；左前降支管壁光滑，未見壁內(nèi)血腫征象（圖6）。CAG術(shù)后自身免疫指標(biāo)［（抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、自身抗體等）］檢查，均未見異常。術(shù)后停用氯吡格雷及他汀類藥物，給予阿司匹林100 mg、每日1次和美托洛爾47.5 mg、每日1次。

2 討論

自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫屬于自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）的一種表現(xiàn)形式[1]，其病理機制尚不明確，通常認(rèn)為是指無顯著動脈粥樣硬化的冠狀動脈發(fā)生血管內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)血管出血導(dǎo)致外壓性管腔突然狹窄甚至急性閉塞，從而影響冠狀動脈血供，臨床往往表現(xiàn)為急性冠狀動脈綜合征[1-3]。根據(jù)冠狀動脈管腔受壓程度以及對冠狀動脈血流的影響程度，自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫患者臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、心室顫動，甚至猝死[4-5]。

根據(jù)造影結(jié)果對SCAD進行分型，1型SCAD為經(jīng)典類型，表現(xiàn)為對比劑充盈的多個管腔，以線狀透明影分隔，伴或不伴對比劑排空延遲或滯留；2型和3型都表現(xiàn)為管腔狹窄（2型為彌漫性管腔狹窄，3型為局限性管腔狹窄），其病理基礎(chǔ)皆為壁內(nèi)血腫，造影表現(xiàn)為非特異性的、程度和長度不一的血管狹窄，特點是管壁光滑[6]。在單純CAG時代，SCAD的檢出率僅為0.1%～1.1%，其發(fā)生率明顯被低估[7]?？赡苡捎?型SCAD通過CAG較易識別，但是自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫單憑CAG往往難以確診，極易和冠狀動脈痙攣、粥樣硬化、Tako-Tsubo心肌病等混淆，容易漏診和誤診。因而，對于臨床表現(xiàn)為冠狀動脈綜合征而CAG結(jié)果為輕中度冠狀動脈狹窄難以解釋的病例，需要警惕冠狀動脈壁內(nèi)血腫的存在，借助于腔內(nèi)影像學(xué)（IVUS及光學(xué)相干斷層掃描成像）的資料可以較容易加以證實或排除[8-10]。在本文上述兩個病例中，臨床均表現(xiàn)為冠狀動脈綜合征，而CAG均表現(xiàn)為血管中遠段管腔狹窄，管壁光滑，若缺乏IVUS證實，非常容易漏診。

自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫和SCAD的病因經(jīng)歷了粥樣硬化至妊娠相關(guān)至肌纖維發(fā)育不良三個理論階段。早年認(rèn)為冠狀動脈粥樣硬化是SCAD的主要病因，SCAD是冠狀動脈粥樣硬化的特殊表現(xiàn)形式；但后來認(rèn)識到，SCAD通常缺乏冠狀動脈粥樣硬化的典型危險因素,盡管冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上可并發(fā)SCAD，但冠狀動脈粥樣硬化可能僅僅參與了SCAD的發(fā)生、發(fā)展，并非起決定作用[1-2]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，SCAD好發(fā)于年輕女性，早年回顧性研究更是發(fā)現(xiàn)圍妊娠期（妊娠、分娩和產(chǎn)后早期）女性占所有SCAD的30%，由此建立起妊娠和激素相關(guān)的學(xué)說，妊娠中全身高血流動力學(xué)狀態(tài)和激素水平變化對血管中層基質(zhì)結(jié)構(gòu)的影響可能誘發(fā)SCAD的發(fā)生，但后續(xù)研究又發(fā)現(xiàn)，妊娠相關(guān)SCAD比例僅占5%，并非SCAD的主因[5,7]。與此類似的是，自身免疫性血管炎、結(jié)締組織病、中膜退行性變等疾病均與SCAD相關(guān)，但亦很少見。近年來多個回顧性研究發(fā)現(xiàn)動脈肌纖維發(fā)育不良（FMD）可能是SCAD的主要病因，除了血管中層變性薄弱作為發(fā)病基礎(chǔ)之外，包括劇烈活動、情緒波動等外力沖擊往往是導(dǎo)致急性發(fā)病的誘因[11-13]。本文的兩個病例，患者均為中老年女性，CAG及IVUS結(jié)果提示，除病變部位外，靶血管近段及其他血管管壁光滑，沒有動脈粥樣硬化的表現(xiàn)，F(xiàn)MD可能為患者發(fā)病的基礎(chǔ)，發(fā)病前，病例1患者有劇烈活動，病例2患者有情緒激動，上述誘因可能引起此次急性發(fā)病。

在治療上，自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫和SCAD處理與一般的動脈粥樣硬化性狹窄處理大相徑庭，由于此類患者管壁無斑塊，隨著壁內(nèi)血腫的吸收，管腔狹窄可顯著緩解，除了患者臨床癥狀、血流動力學(xué)、心電學(xué)等不穩(wěn)定，累及左主干、冠狀動脈前向血流不佳等情況下，一般不建議行介入治療[14-15]。在藥物治療上，抗血小板藥物治療在自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫和SCAD中的證據(jù)尚不明確，但考慮到阿司匹林在冠狀動脈綜合征及二級預(yù)防中的基石作用，在此類患者急性期及長期應(yīng)用阿司匹林是合理的，目前沒有足夠證據(jù)支持在未行支架置入術(shù)的患者中使用氯吡格雷[16]。由于動脈粥樣硬化不是此類患者的主要發(fā)病機制，多數(shù)患者管壁光滑，因而他汀類藥物無使用適應(yīng)證。β阻滯藥可降低動脈壁剪切力，有助于血腫吸收并減少再次發(fā)病風(fēng)險，因而建議長期使用。

在預(yù)后方面，自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫和SCAD急性期生存率很高，院內(nèi)死亡率低于5%[16]。然而，此類疾病復(fù)發(fā)率亦較高，2年復(fù)發(fā)率15%，5年復(fù)發(fā)率達27%[17]，因此對于有過冠狀動脈壁內(nèi)血腫和SCAD病史的患者應(yīng)長期密切隨訪。

圖1 病例1入院時心電圖

圖2 病例1冠狀動脈造影結(jié)果,白色箭頭為對角支驟然變細部位

圖3 病例1血管內(nèi)超聲結(jié)果，白色箭頭為環(huán)管腔的低密度部位，提示冠狀動脈壁內(nèi)血腫

圖4 病例2入院時心電圖

圖5 病例2冠狀動脈造影結(jié)果，白色箭頭為回旋支驟然變細部位

總體來看，目前臨床醫(yī)師對自發(fā)性冠狀動脈壁內(nèi)血腫的認(rèn)識非常不足，尤其是對于僅僅引起輕中度冠狀動脈狹窄的患者極易漏診，提高對冠狀動脈壁內(nèi)血腫的認(rèn)識和診斷水平具有非常重要的臨床意義。

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2017-04-21）

圖6 病例2血管內(nèi)超聲結(jié)果，白色箭頭為環(huán)管腔的低密度部位，提示冠狀動脈壁內(nèi)血腫

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 014

國家自然科學(xué)青年基金項目（81300095）

200032 上海，上海心血管病研究所 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科

葛均波，Email：jbge@zs-hospital.sh.cn