黃欣 羅永百 吳昊諭 陳方圓 張勇 方媛 郭寧

急性冠狀動脈綜合征患者糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈病變特點關(guān)系的血管內(nèi)超聲研究

黃欣 羅永百 吳昊諭 陳方圓 張勇 方媛 郭寧

目的 利用血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)探討非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者入院糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與冠狀動脈病變特點的關(guān)系。方法 118例NSTE-ACS患者按照入院時HbA1c水平以三分位法分為低水平組（HbA1c≤5.6%）、中水平組（HbA1c5.7%～6.4%）、高水平組（HbA1c≥6.5%），對罪犯病變進行IVUS檢查。結(jié)果 與HbA1c低水平組及中水平組相比，高水平組患者平均體重指數(shù)較高，糖尿病史、血脂異常病史比例更高。HbA1c高水平組患者三支病變（52.4%比16.7%比25.0%）、彌漫性病變（61.9%比11.1%比15.0%）較低水平組及中水平組更為多見；但單支病變（19.0%比58.3%比45.0%）、局限病變（14.3%比61.1%比60.0%）較低水平組及中水平組更為少見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。IVUS檢查結(jié)果顯示，HbA1c高水平組患者最小管腔面積［（2.81±0.61）mm2比（3.50±0.47）mm2比（3.53±0.53）mm2］較低水平組以及中水平組更小，斑塊負荷［（86.83±3.93）%比（75.59± 3.48）%比（75.15± 4.93）%］、重構(gòu)指數(shù)［（1.34±0.95）比（0.90±0.19）比（1.12±0.11）］較低水平組以及中水平組更高，軟斑塊（47.6%比22.2%比30.0%）、破裂斑塊（52.4%比16.7%比45.0%）較低水平組以及中水平組更為常見，纖維斑塊（9.5%比30.6%比20.0%）、混合斑塊（21.4%比33.3%比35.0%）較低水平組以及中水平組更為少見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。結(jié)論 入院HbA1c水平與NSTE-ACS患者冠狀動脈病變的易損性有關(guān)。

急性冠狀動脈綜合征；糖化血紅蛋白；血管內(nèi)超聲

糖代謝異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。但是，大部分急性冠狀動脈綜合征患者在入院前并未進行糖尿病篩查，從而未發(fā)現(xiàn)已患有糖尿病[1-2]；還有相當一部分患者存在糖耐量異常和（或）空腹血糖受損；急性冠狀動脈綜合征所誘發(fā)的應(yīng)激狀態(tài)也可能引起糖代謝的異常[3-4]。此外，糖尿病患者血糖控制情況也存在很大差異。糖化血紅蛋白（HbA1c）是公認的作為評價長期血糖控制情況的金標準。研究發(fā)現(xiàn)，與糖代謝異?；蛘咛悄虿〔∈废啾?，HbA1c與冠心病患者的預(yù)后更為相關(guān)[5]。因此，本研究利用血管內(nèi)超聲（IVUS）技術(shù)探討非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者入院HbA1c水平與冠狀動脈病變特點的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014年1月至2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受冠狀動脈造影檢查證實至少有1 處冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%、同時接受IVUS檢查的NSTE-ACS患者118例。排除標準：冠狀動脈支架置入術(shù)后支架再狹窄，冠狀動脈旁路移植術(shù)史，存在影響HbA1c測定的血液系統(tǒng)疾病及嚴重肝腎疾病。

1.2 HbA1c測定及分組

所有患者均于入院次日清晨空腹狀態(tài)抽取靜脈血，用高壓液相法測定HbA1c水平，采用美國Bio-RAD VARIANT II TURBO 型HbA1c檢測儀檢測。使用Bio-RAD公司的試劑及參考物質(zhì)。按照HbA1c水平以三分位法分為低水平組（36例，HbA1c≤5.6%）、中水平組（40例，HbA1c5.7%～6.4%）、高水平組（42例，HbA1c≥6.5%）。

1.3 冠狀動脈造影及圖像分析

冠狀動脈造影采用Seldinger技術(shù)。結(jié)果判定由兩位有經(jīng)驗的冠狀動脈介入醫(yī)師獨立盲法分析。病變血管范圍根據(jù)冠狀動脈內(nèi)徑狹窄（≥50%）累及左前降支、左回旋支、右冠狀動脈任意1支為單支病變，任意兩支為雙支病變，3 支均累及為三支病變；大的分支血管對角支、鈍緣支、右心室支分別計入左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。左主干受累狹窄超過 50% 計為雙支病變。罪犯病變是指引起急性缺血事件發(fā)作的冠狀動脈（即罪犯血管）中的主要病變。

1.4 IVUS檢查及圖像分析

選擇性冠狀動脈造影后，即刻動脈鞘內(nèi)注入肝素6000 U抗凝，冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油200 μg，分別對冠狀動脈造影所確定的靶血管進行IVUS檢查，IVUS儀為美國 Boston Scitentifici Lab IVUS診斷儀。探頭頻率40 MHz。在X線透視下將IVUS探頭沿0.35 mm導(dǎo)絲送至靶病變遠端至少10 mm，使用機械回撤裝置以0.5 mm/s的速度回撤探頭至指引導(dǎo)管內(nèi)，與超聲圖像分析儀相連，分別獲得斑塊遠端、斑塊處及斑塊近端血管短軸的二維超聲圖像，全部過程錄像記錄以供脫機回放分析和存檔。定量指標：所有有關(guān)病變的測量數(shù)值來自IVUS提示的最狹窄部位，包括罪犯病變的外彈力膜橫截面積（EEMA）、最小管腔面積、斑塊及中膜面積、斑塊負荷。血管重構(gòu)指數(shù)定義為2×罪犯病變處血管EEMA（近端參考血管EEMA+遠端參考血管EEMA），該值大于1.05為正性重塑，小于0.95為負性重塑，0.95～1.05為無重塑。定性指標：根據(jù)超聲回聲強度分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊。結(jié)果判定由兩位有經(jīng)驗的冠狀動脈介入醫(yī)師獨立盲法分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用x-±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 t檢驗或者Wilcoxon rank-sum 檢驗。分類資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床資料比較（表1）

與HbA1c低水平組及中水平組患者相比，高水平組患者，平均體重指數(shù)較高，糖尿病史、血脂異常病史更為多見, 臨床上多表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死（Non-STEMI）。

2.2 三組患者冠狀動脈造影結(jié)果的比較

HbA1c高水平組患者三支病變（52.4%比16.7%比25.0%）、彌漫性病變（61.9%比11.1%比15.0%）較低水平組及中水平組更為多見；但單支病變（19.0%比58.3%比45.0%）、局限病變（14.3%比61.1%比60.0%）較低水平組及中水平組更為少見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01，表2）。

2.3 三組患者IVUS結(jié)果的比較

IVUS檢查結(jié)果顯示，HbA1c高水平組患者最小管腔面積［（2.81±0.61）mm2比（3.50±0.47）mm2比（3.53±0.53）mm2］ 較低水平組以及中水平組更小；斑塊負荷［（86.83±3.93）%比（75.59± 3.48）%比（75.15± 4.93）%］、重構(gòu)指數(shù)［（1.34±0.95）比（0.90±0.19）比（1.12±0.11）］較低水平組以及中水平組更高；軟斑塊（47.6%比22.2%比30.0%）、破裂斑塊（52.4%比16.7%比45.0%）較低水平組以及中水平組更為常見；纖維斑塊（9.5%比30.6%比20.0%）、混合斑塊（21.4%比33.3%比35.0%）較低水平組以及中水平組更為少見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01，表3）。

表1 三組患者臨床資料比較

表2 三組患者冠狀動脈造影特點［例（%）］

表3 三組患者 IVUS觀察病變特點

3 討論

糖代謝異常包括糖尿病，空腹血糖受損和糖耐量異常，是冠心病最重要的危險因素之一。HbA1c是血液中葡萄糖與血紅蛋白發(fā)生的緩慢的、非酶促縮合反應(yīng)的產(chǎn)物[6]。HbA1c合成的速率與平均血糖的濃度呈正比，并且由于其合成緩慢不可逆，能持續(xù)存在于紅細胞120 d的生命周期中，因此其在總血紅蛋白中所占的比例能夠準確地反映出檢測前8～12周的平均血糖水平，由于HbA1c檢測方便，穩(wěn)定性好，已被作為診斷糖尿病的標準之一。

近年來國內(nèi)外越來越多的研究資料顯示，HbA1c無論是在合并糖尿病的冠心病患者中,還是在非糖尿病的冠心病患者中都是死亡的獨立危險因素[5,7-8]。本研究結(jié)果顯示，高HbA1c水平的患者平均體重指數(shù)較高，糖尿病史、血脂異常病史比例高，此類患者基線水平存在更多的心血管危險因素，導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險增加。此外，越來越多的研究顯示不論患者是否合并糖尿病，HbA1c水平均與冠狀動脈病變嚴重程度正相關(guān)[9-10]。HbA1c可使紅細胞黏附性增高，導(dǎo)致紅細胞變形性降低，流動性變小，從而使紅細胞對氧的親和力增強。HbA1c可使血液中2，3-二磷酸甘油酸的含量顯著降低，Bohr效應(yīng)減弱或消失導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞缺氧；糖基化產(chǎn)物使單核細胞、淋巴細胞內(nèi)移形成泡沫細胞，并刺激單核巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞表達并分泌黏附分子以及促炎性細胞因子，進而促進粥樣斑塊的形成。HbA1c使血管內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素增加，并導(dǎo)致一氧化氮和前列環(huán)素釋放減少，從而使血管收縮功能障礙，并可使內(nèi)皮細胞抗血小板聚集的作用減弱，促進血栓的形成；糖基化產(chǎn)物可加速膠原蛋白的分解，削弱斑塊纖維帽的穩(wěn)定性，促使動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致臨床心血管事件發(fā)生率的明顯增加[11]。本研究利用IVUS技術(shù)探討NSTE-ACS患者入院HbA1c水平與冠狀動脈病變特點的關(guān)系，結(jié)果顯示入院時HbA1c處于高水平的患者不僅冠狀動脈病變更為彌漫，并且斑塊負荷更高，正性重構(gòu)、軟斑塊和破裂斑塊較低水平組以及中水平組更為常見,與本研究結(jié)果一致。Tavares等[10]利用冠狀動脈CT血管造影檢查發(fā)現(xiàn)在無癥狀的2型糖尿病患者中，HbA1c水平不但與冠心病的發(fā)生和嚴重程度有關(guān)，還與斑塊的易損性相關(guān)，在HbA1c≥6.5%的患者中正性重構(gòu)和軟斑塊的比例更高。OCT研究結(jié)果也顯示高HbA1c水平與冠狀動脈易損斑塊及對他汀類藥物的治療反應(yīng)有關(guān)[12]。既往研究已經(jīng)證實這些冠狀動脈斑塊特點與冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。因此，高HbA1c水平冠心病患者斑塊的易損特性也是導(dǎo)致其預(yù)后不良的機制之一。

UKPDS研究[13]顯示HbA1c每下降1%，可以使糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生率降低5%。在非糖尿病人群中，HbA1c≥6.5%不僅與糖尿病的發(fā)生有關(guān)，并且與心血管疾病及死亡獨立相關(guān)[14]。INTERHEART研究[15]發(fā)現(xiàn)HbA1c水平與急性心肌梗死的風(fēng)險呈量效關(guān)系，并且不依賴于患者是否存在自訴的糖尿病病史。因此，與患者自訴的糖尿病病史相比，HbA1c能夠幫助臨床醫(yī)師更準確的對患者進行危險分層。同時，治療性改善生活方式，管理好血糖對于預(yù)防和延緩冠狀動脈粥樣硬化，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

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Association between glycated hemoglobin and plaque characteristics in patients with non-ST- elevation acute coronary syndrome

HUANG Xin, LUO Yong-bai, WU Hao-yu, CHEN Fang-yuan, ZHANG Yong, FANG Yuan, GUO Ning.
Department of cardiology, First affiliated hospital of Xi’an jiaotong university, Xi’an 710061, China

Objective To explore the association between glycated hemoglobin (HbA1c) level at admission and coronary plaque characteristics under intravenous ultrasound (IVUS) study in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods 118 patients with NSTE-ACS were divided into the low（HbA1c≤5.6%）, medium（HbA1c5.7%-6.4%）and high（HbA1c≥6.5%）level groups based on admission HbA1c. IVUS was performed in all target lesions. Results As compared with the other two groups, patients with high level HbA1chad higher mean body weight index, higher co-morbidities of diabetes mellitus, dyslipidemia and non-ST-elevation acute myocardial infarction.The high HbA1clevel group had more diffuse coronary atherosclerosis ,increased plaque burden and higher rates of positive remodeling, soft plaque and plaque rupture. Conculsions The HbAlclevel of admission is associated withplaque vulnerability in NSTE-ACS patients.

Acute coronary syndrome；Glycated hemoglobin；Intravenous ultrasound

R541.4

2017-05-13）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 003

國家自然科學(xué)基金（81170138）；陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計劃（2017JM8104）

710061 陜西西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科