孫文靜 沈小春 王 軍 魏艷玲 陳東風 顏綦先第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

內(nèi)鏡治療和介入治療在非靜脈曲張性血管源性消化道出血中治療價值的回顧性分析

孫文靜 沈小春 王 軍 魏艷玲 陳東風 顏綦先*
第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

背景：非靜脈曲張性血管源性消化道出血在臨床上越來越引起廣泛的重視，其常規(guī)藥物的止血效果差，再出血率高，目前急診內(nèi)鏡治療或介入治療已成為首選治療措施。目的：評價內(nèi)鏡治療和介入治療在非靜脈曲張性血管源性消化道出血中的治療價值。方法：回顧性分析2010年1月—2016年5月第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院77例接受內(nèi)鏡治療或介入治療的非靜脈曲張性血管源性消化道出血患者的臨床資料，比較兩種治療方法對非靜脈曲張性血管源性消化道出血的療效。結(jié)果：77例患者中，48例接受內(nèi)鏡治療，29例接受介入治療。內(nèi)鏡治療組血紅蛋白水平顯著高于介入治療組(P=0.007)，而Blatchford評分顯著降低(P=0.021)。病變部位分別為胃22例、十二指腸25例、小腸18例、結(jié)腸9例、直腸3例。病變性質(zhì)分別為血管畸形35例、潰瘍病變合并血管畸形26例、動脈血管破裂13例、毛細血管擴張3例。7例患者接受內(nèi)鏡治療后72 h內(nèi)發(fā)生再出血，而接受介入治療者均未發(fā)生再出血，但1例患者因肺栓塞而死亡。結(jié)論：大部分上消化道血管畸形患者可通過內(nèi)鏡治療獲益，而對于黏膜損傷較嚴重且治療72 h內(nèi)再出血者可能需接受外科手術(shù)干預(yù)。對于小腸血管畸形出血者、血紅蛋白水平較低者、Blatchford評分較高者，介入治療可作為首選治療措施。

胃腸出血； 血管畸形； 內(nèi)鏡治療； 介入治療； 回顧性研究

非靜脈曲張性血管源性消化道出血是指除外靜脈曲張的血管疾病所導致的消化道出血，病因包括胃腸道血管畸形、血管擴張癥等，其常規(guī)藥物的止血效果差，再出血率高，目前急診內(nèi)鏡治療或介入治療已成為首選治療措施。消化性潰瘍累及血管導致的消化道出血的臨床特征和內(nèi)鏡下表現(xiàn)與胃腸道血管畸形有相似之處，因此本研究將消化性潰瘍累及的血管病變亦納入非靜脈曲張性血管源性消化道出血的范疇。目前關(guān)于非靜脈曲張性血管源性消化道出血內(nèi)鏡治療和介入治療的時機、臨床療效評價等關(guān)鍵問題尚未達成共識。本研究通過回顧性分析內(nèi)鏡治療和介入治療在非靜脈曲張性血管源性消化道出血中的治療價值，旨在為進一步闡述非靜脈曲張性血管源性消化道出血內(nèi)鏡治療和介入治療的適應(yīng)證以及療效評價提供循證醫(yī)學證據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選取2010年1月—2016年5月第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院診斷為非靜脈曲張性血管源性消化道出血且接受內(nèi)鏡治療或介入治療的77例住院患者。所有病例入院前均以反復發(fā)作的嘔血、黑便或便血為主要癥狀，其中男52例，女25例；年齡34～91歲，平均(61.45±11.92)歲；接受內(nèi)鏡治療者48例，接受介入治療者29例。排除標準：明確診斷為消化性潰瘍未累及血管者、胃腸道黏膜撕裂、胃腸道腫瘤、門靜脈高壓相關(guān)的靜脈曲張、非甾體類藥物相關(guān)性胃腸道疾病、自身免疫性胃腸病等疾病引起的消化道出血者，以及未接受內(nèi)鏡治療或介入治療的患者。

二、研究方法

接受內(nèi)鏡治療的患者均行上消化道或下消化道內(nèi)鏡檢查，胃鏡型號為OLYMPUS GIF-2T240，結(jié)腸鏡型號為CHF-T20，并根據(jù)病變大小、部位等情況使用可旋式鈦夾夾閉器(OLYMPUS HX-110LR、HX-110UP)，或用尼龍繩進行套扎止血，或采用黏膜注射針于病變周圍進行黏膜內(nèi)注射藥物止血。止血治療完畢后于內(nèi)鏡下觀察出血情況，若無活動性出血等表現(xiàn)，可結(jié)束操作。

接受介入治療的患者均給予腹腔動脈造影(Siemens AXIOM Artis DTA)。將微導管超選擇性插入相應(yīng)腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈行選擇性動脈造影。根據(jù)出血的部位、大小、分支以及側(cè)枝血管聯(lián)通等情況，確定栓塞部位和栓塞劑量。常規(guī)以明膠海綿顆?；?60～720 μm聚乙烯醇(PVA)顆粒栓塞遠端血管，造影劑流速減慢或停止后，即終止栓塞，栓塞過程中應(yīng)盡量防止反流、誤栓或過度栓塞。栓塞完畢后可于出血動脈主干再次造影，若靶血管閉塞消失，無出血或異常血管表現(xiàn)，近端主干和分支血管保留較好，即可拔管結(jié)束介入治療。

三、非靜脈曲張性血管源性消化道出血的診斷標準

參照胃腸道血管畸形的診斷標準[1]，將非靜脈曲張性血管源性消化道出血的內(nèi)鏡診斷定義為：胃腸道黏膜、黏膜下血管擴張，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的斑片或蜘蛛樣擴張，可見活動性出血或有血痂附著，直徑2～15 mm，與周圍黏膜界限清楚，多不超出黏膜平面，或可見潰瘍形成，內(nèi)鏡下可見活動性出血、或血痂附著、或黑斑等表現(xiàn)。

非靜脈曲張性血管源性消化道出血的介入診斷標準[2]：①胃腸道壁內(nèi)有密度增高和排空延遲的擴張、迂曲的血管；②動脈相可見供血動脈分支末端呈異常的血管叢，顯影延續(xù)至靜脈相；③胃腸道壁染色增濃，出現(xiàn)點狀、斑片狀造影劑濃集區(qū)或造影劑外溢。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、基本資料

共納入77例非靜脈曲張性血管源性消化道出血患者，其中48例接受內(nèi)鏡治療，29例接受介入治療。內(nèi)鏡治療組與介入治療組患者的性別構(gòu)成比、年齡、收縮壓、尿素氮水平以及Rockall評分相比均無明顯差異；內(nèi)鏡治療組血紅蛋白水平顯著高于介入治療組(P=0.007)，而Blatchford評分顯著降低(P=0.021)(表1)。

表1 接受內(nèi)鏡治療或介入治療患者的基本資料

二、非靜脈曲張性血管源性消化道出血的病變部位和性質(zhì)

在77例非靜脈曲張性血管源性消化道出血病例中，病變部位位于胃22例(28.6%)，均接受內(nèi)鏡治療；十二指腸病變25例(32.5%)，其中20例接受內(nèi)鏡治療，5例接受介入治療；小腸病變18例(23.4%)，均接受介入治療；結(jié)腸病變9例(11.7%)，其中6例接受介入治療，3例接受內(nèi)鏡治療；直腸病變3例(3.9%)，均接受內(nèi)鏡治療。

病變性質(zhì)為血管畸形共35例(45.5%)，其中23例接受介入治療，12例接受內(nèi)鏡治療；潰瘍病變合并血管畸形26例(33.8%)，均接受內(nèi)鏡治療；動脈血管破裂13例(16.9%)，其中6例接受介入治療，7例接受內(nèi)鏡治療；毛細血管擴張3例(3.9%)，均接受內(nèi)鏡治療。

三、治療效果評價和不良事件

7例(14.6%)患者接受內(nèi)鏡治療后72 h內(nèi)發(fā)生再出血，其中胃體動脈畸形破裂出血3例，胃空腸吻合口血管畸形3例，胃竇血管畸形1例；發(fā)生再出血后患者均接受了外科手術(shù)，術(shù)后未再發(fā)生消化道出血以及其他不良事件。所有接受介入治療者治療后72 h內(nèi)均未發(fā)生再出血，但1例患者因出現(xiàn)肺栓塞而死亡。

討 論

非靜脈曲張性血管源性消化道出血在臨床上越來越引起廣泛的重視，約占不明原因消化道出血的51.1%[3]，且其病變廣泛，可累及整個消化道。本研究中消化道出血的病變位于小腸者18例，占23.4%。非靜脈曲張性血管源性消化道出血發(fā)生機制可能與胃腸道黏膜慢性缺血、后天獲得性退行性變、先天性血管發(fā)育異常等因素有關(guān)。由于黏膜損傷以及黏膜慢性缺血缺氧，導致黏膜下血管擴張、迂曲，進一步導致黏膜變薄、糜爛、壞死，使畸形血管裸露而最終引起出血[4]。臨床上，此類疾病引起的消化道出血的特點是病程長、無誘因、癥狀少且反復發(fā)作，常規(guī)治療效果欠佳，再出血的發(fā)生率高；但也有以腹痛、收縮壓下降為主要癥狀的病例，考慮與血液積聚在消化道內(nèi)引起消化道機械性擴張有關(guān)。因此，對于無癥狀、反復發(fā)作的消化道出血，且常規(guī)治療效果欠佳者，應(yīng)考慮非靜脈曲張性血管病變引起的消化道出血。

內(nèi)鏡檢查可作為診斷和治療非靜脈曲張性血管源性消化道出血的一線方法。內(nèi)鏡檢查可直接觀察病變部位及其特征，且可在內(nèi)鏡下通過藥物、器械、電凝等方式進行止血治療。本研究中，7例患者內(nèi)鏡治療后72 h內(nèi)發(fā)生了再出血，原因主要為胃體、胃竇以及胃空腸吻合口血管畸形。文獻報道的內(nèi)鏡止血治療后再出血發(fā)生率約為17%，其原因可能與黏膜變薄、糜爛、壞死，加之內(nèi)鏡器械壓迫止血加重了黏膜損傷，導致內(nèi)鏡器械對病變血管壓迫作用的減少有關(guān)[5-6]。由此可見，多數(shù)非靜脈曲張性血管源性消化道出血可通過單次內(nèi)鏡治療取得一定止血療效，但對胃腸道黏膜損傷較嚴重者應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。

介入治療診治非靜脈曲張性血管源性消化道出血的優(yōu)勢在于：血管造影既可通過直接或間接出血征象來明確出血部位，又能清晰顯示病變部位的血管形態(tài)、血管分布、以及與周圍血管和器官的關(guān)系，且可同時進行出血動脈的栓塞治療或止血藥物灌注治療[7]。本研究中，共29例非靜脈曲張性血管源性消化道出血患者接受了介入治療，包括5例十二指腸血管畸形、18例小腸血管畸形以及6例結(jié)腸血管畸形，治療后72 h內(nèi)均未再發(fā)生出血。有文獻報道介入治療的再出血率為10%～49%[8-12]，本研究的再出血率為0%，可能與納入的樣本量較少有關(guān)。但總體而言，介入治療是有效治療小腸血管畸形出血的措施，治療72 h內(nèi)的再出血發(fā)生率較低。此外，與外科手術(shù)相比，介入治療較好地規(guī)避了手術(shù)的盲目性和高風險性，能為內(nèi)鏡檢查陰性的血管源性消化道出血患者提供更好的診斷和治療方法[13-14]。本研究中，小腸血管畸形出血患者早期即接受了介入治療而非內(nèi)鏡治療，且接受介入治療者的血紅蛋白水平更低、Blatchford評分更高。由此可見，對于小腸血管畸形患者，由于其內(nèi)鏡操作的難度較大，尋找病變的時間較長，介入治療可作為首選治療方法。

本文不足之處在于本研究為單中心回顧性研究，且納入的病例較少。為更好地探討內(nèi)鏡治療和介入治療診斷和治療非靜脈曲張性血管源性消化道出血的適應(yīng)證、治療時機，從而為制定非靜脈曲張性血管源性消化道出血診治流程提供循證醫(yī)學證據(jù)，有必要進一步行更深入的大樣本、多中心隨機對照研究。

綜上所述，內(nèi)鏡治療和介入治療對非靜脈曲張性血管源性消化道出血具有一定的治療價值。大部分上消化道血管畸形患者可通過內(nèi)鏡治療獲益，而對于黏膜損傷較嚴重且治療72 h內(nèi)再出血者可能需接受外科手術(shù)干預(yù)。對于小腸血管畸形出血者、血紅蛋白水平較低者、Blatchford評分較高者，介入治療可作為首選治療措施。

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(2017-01-25收稿；2017-03-02修回)

Therapeutic Value of Endoscopic Therapy and Interventional Therapy in Non-variceal Vascular Originated Gastrointestinal Bleeding: A Retrospective Analysis

SUNWenjing,SHENXiaochun,WANGJun,WEIYanling,CHENDongfeng,YANQixian.
DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

YAN Qixian, Email: 402010444@qq.com

Gastrointestinal Hemorrhage; Vascular Malformations; Endoscopic Therapy; Interventional Therapy; Retrospective Studies

endoscopic therapy and 29 patients received interventional therapy. Compared with interventional therapy group, hemoglobin was significantly higher (P=0.007) and Blatchford score was significantly lower in endoscopic therapy group (P=0.021). Stomach lesion was found in 22 patients, 25 in duodenum, 18 in small intestine, 9 in colon and 3 in rectum. Angiodysplasia lesion was found in 35 patients, ulcer combined with angiodysplasia in 26 patients, arterial rupture in 13 patients, and angiotelectasis in 3 patients. Rebleeding occurred in 7 patients underwent endoscopic therapy within 72 hours. No rebleeding was found in patients underwent interventional therapy, however, 1 patients died from pulmonary embolism. Conclusions: Most patients with upper gastrointestinal angiodysplasia can benefit from endoscopic therapy. Surgery may be a better choice for those with more severe mucosal damage and rebleeding within 72 hours after treatment. Interventional treatment may be a first choice for those who have bleeding from small intestinal angiodysplasia, lower hemoglobin and a higher Blatchford score.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.010

*本文通信作者，Email: 402010444@qq.com

Background: Non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding has been attracted more and more attention in clinical practice. Because of the poor efficacy of conventional drug therapy and the high rebleeding rate, endoscopic therapy or interventional therapy have become the first choice. Aims: To investigate the therapeutic value of endoscopic therapy and interventional therapy in non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding. Methods: Retrospective analysis was performed in 77 patients with non-variceal vascular originated gastrointestinal bleeding who underwent endoscopic therapy or interventional therapy from January 2010 to May 2016 at Daping Hospital of the Third Military Medical University. The therapeutic efficacy of the two therapies was compared. Results: In 77 patients, 48 patients