楊 洋 陳東風第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

加強非靜脈曲張性血管源性消化道出血的臨床診治

楊 洋 陳東風*
第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

消化道出血是消化內(nèi)科常見的危急重癥，其病因復雜，最常見的病因為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃靜脈曲張、消化道腫瘤。近年來，臨床醫(yī)師已注意到一類起病急、出血量大、病情反復的非靜脈曲張性血管源性消化道出血。在國內(nèi)外指南中，學者們對此關注不多，但臨床上此類患者并不少見，其病情往往來勢兇猛、診斷困難、診治過程復雜，給臨床醫(yī)師造成極大的困惑。因此，重視非靜脈曲張性血管源性消化道出血的診治具有重要的臨床意義。

胃腸出血； 血管畸形； Dieulafoy病； 動靜脈瘺； 動脈瘤, 假性； 診斷； 治療

非靜脈曲張性血管源性消化道出血是指源于胃腸道血管病變而非血管靜脈曲張所致的消化道出血，包括血管畸形、血管瘤、血管發(fā)育不良、血管擴張等，是急性或慢性消化道出血的較少見原因之一，常規(guī)檢查方法診斷困難，甚至剖腹手術也難以確診。其中，胃腸道血管畸形是非靜脈曲張性血管源性消化道出血的主要病因，其病變可以是孤立的，也可以是多發(fā)的，常伴有血管本身異常，也可以是某一系統(tǒng)性疾病或某種綜合征的表現(xiàn)之一。通常情況下畸形血管在胃腸道黏膜保護下，在正常進食和排便過程中不會引起出血，但部分畸形生長的血管有時會突破胃腸道黏膜，在進食較難消化的食物或長時間腹腔壓力增高(如便秘、重體力勞動等)情況下破裂，導致反復的消化道出血，臨床醫(yī)師應高度重視這類非靜脈曲張性血管源性消化道出血。

一、病因

1. Dieulafoy?。河址Q胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是引起消化道大出血的原因之一，其病變是突露于胃腸道腔內(nèi)活動出血或黏附血塊的動脈，與潰瘍底部血管被侵蝕不同的是，病變動脈周圍無潰瘍形成，或僅有輕微黏膜糜爛。Dieulafoy病可發(fā)生在食管、胃十二指腸、小腸和結直腸，以胃最多見(占90%以上，通常發(fā)生于胃小彎距賁門食管連接部6 cm 以內(nèi))[1]，一旦血管破裂，可出現(xiàn)嘔血，當出血后血壓下降，出血可暫時停止，原本裸露的血管可潛入黏膜下，導致在胃鏡檢查甚至手術探查時不能發(fā)現(xiàn)出血病灶，這是造成漏診的重要原因。能引起黏膜損傷和血壓升高的因素均會增加破裂出血的機會。已有資料[2]表明，飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體消炎藥、粗糙干燥的食物等可導致胃黏膜損傷、糜爛，強力收縮或蠕動可致血管因機械力而破裂。由于血栓和凝血塊的作用，出血可逐漸停止，一旦脫落，又可再發(fā)大出血，臨床上表現(xiàn)為間歇性、反復性發(fā)作的特點。

2. 假性動脈瘤破入消化道：假性動脈瘤是血管損傷的并發(fā)癥，因火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動脈壁全層受損而形成。由于血管周圍有較厚的軟組織，在血管破口周圍形成血腫，因動脈搏動的持續(xù)沖擊力，使血管破口與血腫相通形成搏動性血腫。約在損傷后1個月，血腫機化形成外壁，血腫腔內(nèi)面為動脈內(nèi)膜細胞延伸形成內(nèi)膜，稱為假性動脈瘤。消化道慢性炎癥、潰瘍也可因穿透消化道壁形成炎癥，后可逐漸累及周圍的動脈血管形成假性動脈瘤，若發(fā)生假性動脈瘤和胃腸道瘺則可有消化道出血，出現(xiàn)嘔血和黑便。

①食管：誤食魚刺等異物致食管穿孔，特別是距門齒24～26 cm(即主動脈弓附近)處的食管異物，如存在時間長，異物尖銳刺破食管乃至直接損傷主動脈，或由食管穿孔周圍炎癥累及主動脈，形成假性動脈瘤，是異物性食管穿孔最嚴重的并發(fā)癥。我院曾收治1例食管異物患者，行“無痛胃鏡異物取出術”后出院。10 d后突發(fā)上消化道出血，行胸部 CT 檢查提示食管異物處食管壁炎癥水腫、縱膈膿腫和主動脈弓腹側(cè)假性動脈瘤形成，患者后因大出血搶救無效而死亡。各種原因?qū)е碌闹鲃用}食管瘺發(fā)病時具有一組特征性臨床表現(xiàn)，首先是胸痛(一般為胸中部疼痛)，隨即出現(xiàn)前兆性嘔血(又稱信號出血)，數(shù)小時或數(shù)日后出現(xiàn)致命性大出血。Chiari于1914年首先描述了主動脈食管瘺三聯(lián)征并因之命名，即經(jīng)典的Chiari三聯(lián)癥[3]。

②胃十二指腸：胃十二指腸假性動脈瘤罕見，確診有賴于血管造影或CT檢查。胃十二指腸假性動脈瘤導致消化道出血的原因可能與胃十二指腸球部潰瘍炎癥波及周圍的動脈血管致假性動脈瘤破裂有關[4]，也可與胰頭區(qū)炎癥、腫瘤侵犯胃十二指腸血管、動脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷等有關，多由胃十二指腸術后吻合口瘺或十二指腸殘端瘺，消化液(膽汁、胰液)和感染病灶腐蝕動脈，使管壁強度減弱而形成。胃十二指腸動脈假性動脈瘤形成后會隨著反復破裂出血或感染而進行性增大，如不及時診斷和治療，常導致大出血而危及患者生命。筆者曾診治過2例反復上消化道出血的患者，胃鏡提示十二指腸潰瘍，單純抑酸治療患者多次出現(xiàn)消化道出血，行腹部CT證實為十二指腸潰瘍穿透致脾動脈假性動脈瘤反復出血[5]。另有1例反復嘔血的患者為轉(zhuǎn)移性胰腺癌致脾動脈假性動脈瘤穿透胃壁致消化道出血[6]。

③小腸和結腸：小腸和結腸的假性動脈瘤可因急性創(chuàng)傷導致動脈瘤破裂或因外科手術損傷了血管壁，致使血管壁薄弱，由于動脈壓力較大, 逐漸形成了動脈瘤[7]。高動脈壓力使假性動脈瘤越來越大, 壁也越來越薄, 終因腹壓加大致瘤體穿透腸壁造成大出血。

3. 消化道血管畸形

①毛細血管擴張癥：又名血管發(fā)育異常，是一種局限于消化道任一部位黏膜下血管擴張并有自發(fā)出血傾向、后天獲得性疾病。該病臨床較為少見，國內(nèi)外少有相關文獻報道，在診治過程中不易與其他疾病相鑒別，診斷和治療缺乏針對性，易誤診誤治。目前其病因尚不明確, 可能與各種原因尤其是慢性心肺疾病引起的黏膜缺血有關，已成為老年患者較常見的腸道血管病變，占老年人下消化道出血的20%～40%。當擴張的毛細血管破裂時出現(xiàn)黑便、便血，多為反復小量出血，具有自限性，多數(shù)經(jīng)口服止血藥治療可暫時控制出血。極少數(shù)為大出血，出血原因可能為血管內(nèi)壓力增高或腸內(nèi)容物損傷腸黏膜導致壁薄的毛細血管破裂。

②動靜脈瘺：腸系膜動靜脈瘺(MAVF)引發(fā)消化道出血臨床罕見[8]，腸系膜動脈和腸系膜靜脈在腸壁內(nèi)形成動靜脈瘺，可在腸壁黏膜內(nèi)形成動脈畸形或靜脈瘤樣改變。當腹腔壓力高，刺激性食物以及大便干結時發(fā)生出血。筆者曾救治過1例反復便血，多次結腸鏡診斷為痔瘡，最終經(jīng)增強CT和血管重建診斷為直腸動靜脈瘺所致出血。

二、臨床特征

非靜脈曲張性血管源性消化道出血的臨床特征如下：①病程長短不一，多數(shù)較長，可達數(shù)十年；②可無明顯的腹脹、腹痛等消化道癥狀；③出血方式多樣性，如急性大量出血、反復間斷出血和慢性少量出血；④常規(guī)內(nèi)鏡檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)；⑤藥物治療效果差或出血呈自限性或經(jīng)止血藥物、輸血等治療可暫時停止，血紅蛋白也可恢復正常；⑥未出血時可幾乎無陽性癥狀和體征，但部分病例可有胃腸外血管病變。

三、診斷

1. 內(nèi)鏡檢查：患者初次行內(nèi)鏡檢查時，可能因周圍無黏膜充血腫脹的微小病灶、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗不足等造成漏診。初次檢查陰性的患者必要時可重復行內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率，減少漏診率。如果多次內(nèi)鏡檢查均未獲得陽性結果，應提高警惕，進一步檢查以排除非靜脈曲張性血管源性消化道出血。當胃腸鏡檢查未見異常而高度懷疑小腸病變時，膠囊內(nèi)鏡、單氣囊或雙氣囊小腸鏡檢查可用來診斷小腸病變[9-10]。據(jù)報道1例食管Dieulafoy病患者前后曾行4次胃鏡檢查，另1例胃Dieulafoy病確診前共行7次胃鏡檢查，提示像Dieulafoy病這種微小病灶在無活動性出血時行內(nèi)鏡檢查很難確診。

2. CT掃描：當內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，應根據(jù)臨床表現(xiàn)，在初步推定病變部位的前提下，在CT動脈期沿消化道管腔連續(xù)動態(tài)追蹤各幀CT圖像，確定是否有血管畸形的典型CT影像學特征：血管增多、增粗、扭曲時則高度懷疑，同時進行靶向血管重建以明確胃腸道是否有畸形血管。在靜脈期和平衡期，觀察有無造影劑外溢的表現(xiàn)，以確定有無活動性出血。根據(jù)先定性再定位的思維，最終明確病因。但CT影像學有一定的假陽性[11]，可在活動性出血時安排血管造影檢查進一步明確是否為血管源性消化道出血。

3. 選擇性血管造影：血管造影是一項有創(chuàng)性檢查，適用于活動性出血(出血速率≥0.5 mL/min)患者，是診斷非靜脈曲張性血管源性消化道出血病變的重要手段，其診斷率達75%～90%。血管造影的血管畸形可分為3型：Ⅰ型為動靜脈吻合或黏膜下血管發(fā)育不良；Ⅱ型為血管錯構瘤；Ⅲ型為出血性毛細血管擴張癥。主要征象為：①異常增多的血管叢，結構紊亂；②末梢血管蜘蛛狀擴張、迂曲；③動脈期靜脈早顯影，呈“雙軌”征，提示動、靜脈間有分流存在；④出血期可見造影劑外溢并在腸腔內(nèi)積聚；⑤靜脈期顯示腸系膜緣一側(cè)的腸壁內(nèi)靜脈擴張、迂曲。血管造影的優(yōu)點在于能直接進行血管栓塞治療，止血率較高。缺點為有創(chuàng)性檢查且存在輻射暴露，同時有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥的可能。有研究[12]顯示，在結腸動靜脈畸形伴大量出血的術前定位上，選擇性胃腸道血管造影優(yōu)于內(nèi)鏡檢查。

4. 外科手術探查：對胃腸血管畸形出血具有診斷和治療的雙重作用。有學者建議50歲以下反復出血的患者應盡早手術，可采用術中內(nèi)鏡來尋找病灶。當病灶不易發(fā)現(xiàn)時，可在血管造影和手術的同時聯(lián)合內(nèi)鏡檢查，最終確定出血部位和性質(zhì)。

四、治療

1. 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡具有診斷和治療的雙重作用，對于內(nèi)鏡可以到達的部位，如果病灶為局灶性微小病變，可多點鈦夾、圈夾縫合、熱活檢鉗電凝，必要時聯(lián)合靶狀金屬鈦夾系統(tǒng)(Over-the-scope clip，OTSC)鏡下治療，其具有安全、方便、創(chuàng)傷小、可反復多次進行治療的特點，尤其適合于有心肺疾病而不能耐受手術的患者，但由于血管畸形往往為多發(fā)病灶，內(nèi)鏡下局部治療的復發(fā)率高。

2. 血管介入治療：是在血管造影發(fā)現(xiàn)病變的基礎上，經(jīng)微導管將明膠海綿剪成2 mm左右的小塊，與造影劑混合后靶向注入病變的供血動脈，以達到止血的效果。也可用不同直徑的明膠海綿顆粒、PVC栓塞顆粒注入以堵塞出血的血管。較大的畸形血管可用彈簧圈直接栓塞。上述治療方法止血快、療效好，但應避免過度栓塞造成腸壞死[13-14]。

3. 動脈置管持續(xù)微泵泵入收縮血管的藥物：可利用血管介入技術，將導管置于可能出血的動脈血管處，經(jīng)微泵泵入收縮血管藥物，如生長抑素、特利加壓素等，以達到止血目的。但持續(xù)止血效果不令人滿意，停用藥物有可能再次出血。

4. 適時外科手術治療：僅適用于多次內(nèi)鏡下治療無效的出血患者以及危及生命的大出血和診斷未明而反復出血的患者，應盡量避免盲目的手術治療，術后再出血的發(fā)生率較高。

總之，非靜脈曲張性血管源性消化道出血臨床少見，但該病大多病程長、反復出血，也可起病急、出血量大，危及生命。應重視胃腸鏡檢查，反復、仔細觀察發(fā)現(xiàn)病變；綜合CT影像學檢查，特別是靶向重建技術，必要時行血管造影。在明確病變部位和性質(zhì)的基礎上，綜合使用內(nèi)鏡技術、血管介入以及外科手術方法，以取得滿意的臨床療效。

1 Avlan D, Nayci A, AltintaE, et al. An unusual cause for massive upper gastrointestinal bleeding in children: Dieulafoy’s lesion[J]. Pediatr Surg Int, 2005, 21 (5): 417-418.

2 Teshima CW, Kuipers EJ, van Zanten SV, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: an updated meta-analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26 (5): 796-801.

3 Chiari H. Uber Pemdkorperverletzung des Oesophagus mit Aortenperforation[J]. Berl Klin Wochenschr, 1914, 51: 7.

4 肖源, 楊杰, 李亭穎, 等. 十二指腸球部潰瘍浸潤致假性動脈瘤破裂引發(fā)致命性上消化道大出血1例[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22 (13): 1911-1914.

5 Wang J, Wang B, Chen DF. An unusual cause of recurrent massive upper gastrointestinal bleeding[J]. Gastroenterology, 2012, 143 (3): 542, 872.

6 Zhang YM, Wang J, Chen DF. A Rare Cause of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding[J]. Gastroenterology, 2016, 151 (5): e5-e6.

7 Jimenez JC, Lawrence PF, Reil TD. Endovascular exclusion of superior mesenteric artery pseudoaneurysms: an alternative to open laparotomy in high-risk patients[J]. Vasc Endovascular Surg, 2008, 42 (2): 184-186.

8 Wang C, Zhu X, Guo GH, et al. Superior mesenteric arteriovenous fistula presenting as gastrointestinal bleeding: case report and literature review[J]. Rev Esp Enferm Dig, 2016, 108 (8): 503-507.

9 Waterman M, Eliakim R. Capsule enteroscopy of the small intestine[J]. Abdom Imaging, 2009, 34 (4): 452-458.

10 Westerhof J, Weersma RK, Koornstra JJ. Investigating obscure gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy or double balloon enteroscopy?[J]. Neth J Med, 2009, 67 (7): 260-265.

11 石磊, 鄒文遠, 陳光斌, 等. 多層螺旋CT與數(shù)字減影血管造影診斷下消化道出血的比較[J]. 武漢大學學報(醫(yī)學版), 2012, 33 (6): 888-892.

12 Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18 (11): 1185-1190.

13 Tulsyan N, Kashyap VS, Greenberg RK, et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms[J]. J Vasc Surg, 2007, 45 (2): 276-283.

14 陳慧敏, 戈之錚. 胃腸道血管畸形的分類、發(fā)病機制和診治進展[J]. 胃腸病學, 2008, 13 (8): 499-501.

(2017-01-26收稿)

·讀者·作者·編者·

本刊對來稿中統(tǒng)計學處理的有關要求

1. 統(tǒng)計研究設計：應交代統(tǒng)計研究設計的名稱和主要做法。如調(diào)查設計(分為前瞻性、回顧性或橫斷面調(diào)查研究)；實驗設計(應交代具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等)；臨床試驗設計(應交代屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等)。主要做法應圍繞4個基本原則(隨機、對照、重復、均衡)概要說明，尤其是如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。

3. 統(tǒng)計學分析方法的選擇：對于定量資料，應根據(jù)所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計學分析方法，不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析；對于定性資料，應根據(jù)所采用的設計類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的，選用合適的統(tǒng)計學分析方法，不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應結合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應盲目套用簡單直線回歸分析，對具有重復實驗數(shù)據(jù)的回歸分析資料，不應簡單化處理；對于多因素、多指標資料，在一元分析的基礎上，盡可能運用多元統(tǒng)計學分析方法，以便對因素之間的交互作用和多指標之間的內(nèi)在聯(lián)系進行全面、合理的解釋和評價。

4. 統(tǒng)計結果的解釋和表達：當P<0.05(或P<0.01)時，應說明對比組之間差異有統(tǒng)計學意義，而不應說對比組之間具有顯著性(或非常顯著性)差異；應寫明所用統(tǒng)計學分析方法的具體名稱(如成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗等)，統(tǒng)計量的具體值(如t值，χ2值，F(xiàn)值等)應盡可能給出具體的P值；當涉及總體參數(shù)(如總體均數(shù)、總體率等)時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出95%CI。

Importance of Clinical Diagnosis and Treatment in Non-variceal Vascular Originated Gastrointestinal Tract Hemorrhage

YANGYang,CHENDongfeng.
DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

CHEN Dongfeng, Email: chendf1981@126.com

Gastrointestinal bleeding is a severe, complicated and commonly seen disease in Department of Digestive Diseases, the frequent etiology is peptic ulcer, acute gastric mucosal lesion, esophageal gastric varices and digestive tract tumors. In recent years, clinicians gradually noticed a kind of disease characterized by acute, recrudescent and life-threatening bleeding, that is the non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage. The guidelines and scholars have not paid enough attention to this problem. However, non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage is not uncommon, and is difficult and tricky in its management for clinicians. Therefore, clinicians should pay sufficient attention to the characteristics and therapeutic principles of non-variceal vascular originated gastrointestinal hemorrhage.

Gastrointestinal Hemorrhage; Vascular Malformations; Dieulafoy Disease; Arteriovenous Fistula; Aneurysm, False; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.002

*本文通信作者，Email: chendf1981@126.com