李 寧 張艷梅 顏綦先 崔紅利 陳東風(fēng)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

胰源性上消化道出血22例臨床分析

李 寧*張艷梅 顏綦先 崔紅利 陳東風(fēng)#
第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

背景：隨著對消化道出血病因?qū)W研究的不斷深入，近年來對胰腺疾病引起的消化道出血有了更多的認識。胰源性上消化道出血臨床上雖較少見，但常因出血量大而危及生命。目的：分析胰源性上消化道出血的臨床特征，為該病診治提供依據(jù)。方法：收集2010年9月—2016年9月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院確診胰源性上消化道出血患者22例，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：入組患者中男性15例，女性7例，青年組占比明顯高于中年和老年組(45.5%對31.8%和22.7%)。出血病因依次為急性胰腺炎應(yīng)激性潰瘍(36.4%)、慢性胰腺炎假性囊腫(18.2%)、重度急性胰腺炎(13.6%)、胰腺疾病術(shù)后(9.1%)、胰源性門靜脈高壓(9.1%)等。診斷主要依靠胃鏡、腹部增強CT和血管造影檢查。10例患者采取單純藥物止血，6例行手術(shù)治療，5例行內(nèi)鏡治療，1例行經(jīng)血管介入治療。18例(81.8%)患者一次性成功止血，4例發(fā)生再出血，其中2例為初治采用藥物止血者。2例老年患者死亡，死因分別為再出血和多器官功能衰竭。結(jié)論：胰源性上消化道出血多發(fā)生于青、中年，男性多見。胰腺炎及其并發(fā)癥為最常見的病因，半數(shù)以上患者單純藥物止血無效，需聯(lián)合內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)治療。

胰腺疾??； 胰腺炎； 胃腸出血； 回顧性研究

胰源性上消化道出血是指由胰腺疾病引起的Treitz韌帶以上的消化道管腔出血，是導(dǎo)致上消化道出血的第九類病因，臨床上較少見[1]。傳統(tǒng)觀念認為胰腺相關(guān)疾病如胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺惡性腫瘤等侵及胃十二指腸并損傷黏膜是造成胰源性上消化道出血的主要原因；隨著對此類疾病研究的深入，上述觀念發(fā)生了改變，目前認為胰源性上消化道出血的病因尚包括應(yīng)激、凝血功能障礙、區(qū)域性門靜脈高壓、異位胰腺、胰腺機械損傷、胰腺疾病手術(shù)等[1-2]，上消化道出血是胰腺疾病臨床進程中并不罕見的并發(fā)癥。胰源性上消化道出血病勢兇猛，治療困難，常因出血量大而危及生命。近年來，胰源性上消化道出血的報道較前有增多趨勢。本研究通過分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院6年間22例由各種胰腺疾病引起的上消化道出血病例的臨床特征，以期為該病的臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

通過檢索住院病史回顧性收集2010年9月—2016年9月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院出院診斷為胰源性上消化道出血的住院患者。納入標準：①明確診斷為胰腺相關(guān)性疾??；②胰腺疾病進程中有確定的上消化道出血表現(xiàn)(嘔血、黑便)；③胃鏡、實驗室等相關(guān)檢查有明確的上消化道出血證據(jù)(如糞隱血陽性)；④無除胰腺疾病外其他原因所致的上消化道出血史；⑤無服用非甾體消炎藥(NSAIDs)史；⑥無消化性潰瘍等疾病史。排除標準：①與胰腺疾病無關(guān)的上消化道出血；②臨床資料缺項。初步納入30例患者，其中3例臨床資料收集不全，2例有明確消化性潰瘍病史，2例長期服用NSAIDs，1例放棄治療，均予剔除，最終共22例患者納入分析。

二、方法

采集患者一般資料、臨床表現(xiàn)以及內(nèi)鏡、影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果，分析年齡(青年組：<45歲，中年組：45～65歲，老年組：≥65歲)、病因構(gòu)成以及診斷、治療和預(yù)后(再出血和死亡)情況。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

22例納入分析的胰源性上消化道出血患者中男性15例，女性7例，男女比例為2.1∶1；年齡27～83歲，平均(51.5±15.1)歲。3例患者以嘔血、黑便為首發(fā)表現(xiàn)，另19例均為明確診斷胰腺疾病后，在治療過程中出現(xiàn)嘔血、黑便或胃腸減壓管引流出血性液體，其中5例患者在原有腹痛緩解后再次出現(xiàn)腹痛。

二、年齡構(gòu)成

22例患者中青年10例(45.5%)，中年7例(31.8%)，老年5例(22.7%)，青年、中年、老年組男女比例分別為4∶1、4∶3和3∶2。以2013年9月為分界點分析前3年與后3年的病例數(shù)，結(jié)果顯示胰源性上消化道出血發(fā)病呈上升趨勢，中年患者占比略有降低(表1)。

三、病因構(gòu)成

本組患者上消化道出血病因前5位依次為：急性胰腺炎應(yīng)激性潰瘍、慢性胰腺炎假性囊腫、重度急性胰腺炎(SAP)、胰腺疾病術(shù)后和胰源性門靜脈高壓(表2)。首位病因急性胰腺炎應(yīng)激性潰瘍以青、中年多見，占87.5%(7/8)，慢性胰腺炎假性囊腫半數(shù)為中年患者，其他病因由于例數(shù)過少而難以分析。

表1 22例胰源性上消化道出血患者年齡構(gòu)成分析 n(%)

表2 22例胰源性上消化道出血病因構(gòu)成分析

四、診斷、治療和預(yù)后

本組患者診斷主要依靠胃鏡和腹部增強CT檢查。胃鏡下可見胃腔內(nèi)有咖啡色或暗紅色血性液體，以及胃十二指腸潰瘍或黏膜糜爛等出血病灶。CT檢查可見胃腔內(nèi)或病變處高密度影，血管重建可見動靜脈畸形等。20例患者完善無痛胃鏡和腹部增強CT檢查而明確診斷，2例因無法耐受胃鏡檢查，最終經(jīng)腹部增強CT檢查明確診斷。1例患者CT檢查提示假性動脈瘤破裂可能，后經(jīng)血管造影證實脾動脈假性動脈瘤存在，予彈簧圈栓塞止血。

胰源性上消化道出血的治療包括藥物治療(抑酸劑、生長抑素、止血藥等)、內(nèi)鏡治療(黏膜下注射、噴灑止血、鈦夾夾閉、組織膠注射等)、經(jīng)血管介入治療和手術(shù)治療。本組10例患者采取單純藥物止血，6例行手術(shù)治療，5例行內(nèi)鏡治療，1例行經(jīng)血管介入治療(彈簧圈栓塞)(表3)。

18例(81.8%)患者一次性止血成功。4例患者初治止血后發(fā)生再出血， 其中2例慢性胰腺炎假性囊腫患者初治分別采用外科手術(shù)和藥物止血，再出血后經(jīng)外科手術(shù)止血成功；1例急性胰腺炎應(yīng)激性潰瘍患者初治采用內(nèi)鏡黏膜下注射止血，再出血后經(jīng)鈦夾夾閉止血成功；1例胰腺癌患者因無手術(shù)條件，經(jīng)綜合評估后選用藥物保守治療，因再出血死亡。2例(9.1%)患者于治療過程中死亡，男、女性各1例，年齡分別為72歲和91歲，1例即上文中因再出血死亡的胰腺癌患者，另一例SAP患者止血成功，死于多器官功能衰竭。

討 論

消化道出血是消化科急診最常見的急危重癥。近年來，由于內(nèi)鏡、影像學(xué)、ERCP、血管造影等現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，研究者對消化道出血病因?qū)W的研究不斷深入，從而對胰腺疾病引起的消化道出血有了更多的認識。胰源性上消化道出血臨床上雖較少見，但往往因出血量大而危及生命。目前關(guān)于該病的報道較少，易被忽視。本研究對22例胰源性上消化道出血的回顧性分析顯示該病多發(fā)生于青年和中年，男性患者多見，與既往文獻報道一致[3]。近年來胰腺炎發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡趨于年輕化[4-5]，這是胰源性上消化道出血發(fā)病率增加的原因之一。

胰源性上消化道出血病因錯綜復(fù)雜，常見病因及其可能發(fā)病機制如下[1,5]：①急性胰腺炎：包括應(yīng)激性潰瘍上消化道出血和SAP合并上消化道出血。急性胰腺炎時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃酸分泌顯著增加；同時胰腺病變引起組胺、溶血磷脂等釋放增加，造成胃腸黏膜損傷，高濃度的胰蛋白酶使血液處于高凝狀態(tài)、激肽釋放酶激活導(dǎo)致胃腸黏膜血管收縮、血流減少，組織缺血、缺氧，發(fā)生微循環(huán)障礙，防御機制減弱。上述改變引起黏膜多發(fā)糜爛、潰瘍，進而出血。SAP時，大量活化的胰酶長時間作用于腹腔內(nèi)血管，使管壁彈力纖維斷裂、溶解，血管破裂直接導(dǎo)致出血。上消化道出血是SAP致命的并發(fā)癥，常為多器官功能衰竭的表現(xiàn)之一。②慢性胰腺炎及其并發(fā)癥：包括假性囊腫、假性動脈瘤、胰管結(jié)石、鈣化等。胰腺假性囊腫可直接壓迫鄰近臟器，使之受壓壞死，加之囊液富含彈力蛋白酶，可消化囊壁使之破裂并隨之消化、穿破與囊壁緊貼的胃腸壁，導(dǎo)致出血。此外，假性囊腫內(nèi)活化的胰酶還可消化毗鄰或相通的動脈管壁彈力纖維，造成假性動脈瘤破裂出血。胰管結(jié)石是上消化道出血的罕見病因，結(jié)石可阻塞胰管形成假性囊腫，可損傷胰管黏膜，甚至可穿破胰管和胰腺實質(zhì)，進而穿破十二指腸引起出血。③胰源性門靜脈高壓致孤立性胃底靜脈曲張破裂出血：脾靜脈壁薄且毗鄰胰腺，胰腺病變易累及脾靜脈使之形成血栓，脾靜脈回流受阻, 胃短靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈等側(cè)枝循環(huán)代償，最終導(dǎo)致胃底賁門區(qū)域性門靜脈高壓，繼發(fā)胃底靜脈曲張破裂出血。④胰腺癌：腫瘤組織侵犯周圍血管，可致血管破裂出血。⑤胰腺外傷和手術(shù)：胰腺組織受損出血。⑥ 異位胰腺： 異位胰腺分泌的消化酶可損傷胃腸黏膜，侵蝕血管，導(dǎo)致充血、糜爛、潰瘍甚至出血。⑦胰腺胃泌素瘤：胃泌素可致胃酸、胃蛋白酶大量分泌，引發(fā)難治性、多發(fā)性、復(fù)合性消化性潰瘍，致上消化道大出血。充分認識胰源性上消化道出血的病因及其發(fā)病機制，方能做到及時診斷和有效治療，從而降低死亡風(fēng)險，改善患者預(yù)后。本組資料顯示胰源性上消化道出血的病因以胰腺炎及其并發(fā)癥最為常見，占81.8%(18/22)，其中急性胰腺炎相關(guān)應(yīng)激性潰瘍占 36.4%，略高于國外文獻報道[5]。

表3 22例胰源性上消化道出血治療情況分析n(%)

胰源性上消化道出血病因復(fù)雜，診斷困難，其診斷主要依靠胃鏡、腹部增強CT、血管造影等檢查。胃鏡檢查應(yīng)作為首選，可發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)血性液體、胃十二指腸潰瘍、黏膜糜爛等出血病灶。CT檢查和血管重建在顯示病變整體情況方面具有優(yōu)勢，當(dāng)病變處狹窄胃鏡無法通過，或因病變大量出血掩蓋病灶而影響觀察時，CT檢查具有很好的互補性。血管造影適用于活動性出血、急性大量出血以及血管畸形等的檢查。

胰源性上消化道出血的治療包括藥物治療(抑酸劑、生長抑素、止血藥等)、內(nèi)鏡治療(黏膜下注射、噴灑止血、鈦夾夾閉、組織膠注射等)、經(jīng)血管介入治療和手術(shù)治療。本組半數(shù)以上患者單純藥物止血無效，需聯(lián)合內(nèi)鏡、介入或外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療對應(yīng)激性潰瘍和區(qū)域性門靜脈高壓所致的胃底靜脈曲張破裂出血效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險均低于外科手術(shù)治療，患者恢復(fù)快、治療費用低。內(nèi)鏡治療失敗或無效需轉(zhuǎn)行外科手術(shù)治療。本組4例患者初治止血后發(fā)生再出血，其中1例為慢性胰腺炎假性囊腫采取單純藥物止血者，提示藥物治療對此類病因所致出血療效不佳，必要時需行外科手術(shù)治療。2例老年患者在治療過程中死亡，出血原因分別為胰腺癌和SAP，分析死因可能與高齡、心肺功能不全，加之惡性腫瘤消耗或SAP的多器官功能衰竭對機體的打擊有關(guān)。

胰源性上消化道出血的病因以動脈破裂和假性動脈瘤形成最為危險[5]，治療主要有兩種選擇：經(jīng)血管介入治療和外科手術(shù)治療，不推薦單純藥物治療，因其死亡率可大于90%[6]。如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)血管介入治療應(yīng)作為首選治療方法，止血成功率高，80%以上的患者可從中獲益，對再出血的治療同樣有效[7-10]。

綜上所述，胰源性上消化道出血臨床上較少見，患者起病急，出血量大，內(nèi)鏡、CT和血管造影為其主要診斷方法，常規(guī)內(nèi)科治療效果較差，應(yīng)綜合采取內(nèi)鏡和經(jīng)血管介入治療，必要時行外科手術(shù)治療。提高對胰源性上消化道出血的認識，選擇合適的診斷和治療手段，可提高此類疾病的治療效果。

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(2017-01-24收稿；2017-03-02修回)

Upper Gastrointestinal Bleeding Caused by Pancreatic Diseases: Clinical Analysis of 22 Cases

LINing,ZHANGYanmei,YANQixian,CUIHongli,CHENDongfeng.

DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

CHEN Dongfeng, Email: chendf1981@126.com

Pancreatic Diseases; Pancreatitis; Gastrointestinal Hemorrhage; Retrospective Studies

medical therapy only, 6 were treated by surgical operation, 5 by endoscopic hemostasis, and 1 by angioembolization. Hemostasis was achieved in 18 patients (81.8%), and rebleeding occurred in 4 patients, of which two received medical therapy initially. Two elderly patients died of uncontrollable bleeding and multiple organ failure, respectively. Conclusions: UGIB caused by pancreatic diseases are prone to occur in young and middle-aged males. Pancreatitis and its complications are the major cause of this condition. Medical therapy is ineffective for most of the patients and a multidisciplinary approach of endoscopy, transarterial intervention and surgery is recommended.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.007

*Email: lnn161224@126.com

#本文通信作者，Email: chendf1981@126.com

Background: With the deepening of researches on etiology of gastrointestinal bleeding, bleeding caused by pancreatic diseases has been understood better by the clinicians. Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is an uncommon but highly lethal complication of pancreatic diseases. Aims: To analyze the clinical characteristics of UGIB caused by pancreatic diseases for improving the diagnosis and management of this condition. Methods: A total of 22 inpatients who were diagnosed as UGIB caused by pancreatic diseases from Sep. 2010 to Sep. 2016 at Daping Hospital, the Third Military Medical University were recruited and analyzed retrospectively. Results: There were 15 males and 7 females; the disease was more prevalent in young patients than in middle-aged and elderly patients (45.5%vs. 31.8% and 22.7%). The top five causes of bleeding were as follows: stress ulcer related to acute pancreatitis (36.4%), pancreatic pseudocysts related to chronic pancreatitis (18.2%), severe acute pancreatitis (13.6%), post-operative bleeding related to pancreatic surgery (9.1%) and left-sided portal hypertension (9.1%). The diagnosis was commonly made by gastroscopy, abdominal contrast-enhanced CT and angiography. Ten patients