劉桃+李金英+袁曾柳+李昕

【摘要】目的分析盆底超聲評估經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)患者膀胱膨出及Green分型的可行性，探討超聲評估膀胱膨出的應(yīng)用價值及不同分娩方式與膀胱膨出臨床分型的關(guān)系。方法選取2015年5月至2016年5月分娩并診斷為膀胱膨出的初產(chǎn)婦86例，以分娩方式分成兩組，A組剖宮產(chǎn)27例，B組經(jīng)陰道分娩59例，產(chǎn)后6周均行經(jīng)會陰二維及三維超聲檢查測量Valsalva動作后肛提肌裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出距離、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角，有無尿道漏斗形成，并行相關(guān)性分析。結(jié)果兩組間年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕周、胎兒娩出時體重等因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)意義，在陰道分娩組Valsalva動作后裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出距離、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），且尿道漏斗出現(xiàn)率也明顯升高（P<0.05）。Green分型中陰道分娩組Ⅱ型及Ⅲ型比例也明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)會陰二維及三維超聲檢查能有效動態(tài)地觀察膀胱膨出，對其分型具有重要的應(yīng)用價值。經(jīng)陰道分娩發(fā)生膀胱膨出程度較剖宮產(chǎn)更為嚴(yán)重。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)會陰盆底超聲檢查；不同分娩方式；膀胱膨出

中圖分類號：R694；R445.1 文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.026

【Abstract】ObjectiveTo analyze the feasibility of pelvic floor ultrasound in the assessment of cystocele and Green classification in vaginal delivery and cesarean section，so as to evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of cystocele and the relationship between different delivery methods and cystocele clinical classification.Methods86 primiparas who delivered from May，2015 to May，2016，and had been diagnosed with cystocele were selected.All cases were divided into caesarean section group（group A，27 cases） and vaginal delivery（group B，59 cases） according delivery methods.After 6 weeks of delivery，all the primiparas received two-dimensional and three-dimensional transperineal ultrasound to measure area of hiatus in musculus levator ani，bladder neck mobility，cystocele distance，posterior horn of bladder，rotation angle of urethra and with or without urethral funnel after Valsalva action. In addition，correlation analysis was carried out.ResultsBetween the two groups，factors like age，body mass index （BMI），gestational weeks and fetal birth weight had no statistically significant difference.In the vaginal delivery group，area of hiatus in musculus levator ani，bladder neck mobility，cystocele distance，posterior horn of bladder and rotation angle of urethra after Valsalva action were larger than those in the cesarean section group（P<0.05），and the rate of urethral funnel also increased obviously（P<0.05）.In Green classification，the proportion of type Ⅱ and type Ⅲ in the vaginal delivery group also significantly increased，difference was statistically significant（P<0.05）.ConclusionTwo-dimensional and three-dimensional transperineal ultrasound can effectively and dynamically observe cystocele，and has important application value for its classification.The degree of cystocele through vaginal delivery is more severe than that through cesarean section.

【Key words】transperineal pelvic floor ultrasound；different delivery modes；cystoceleendprint

膀胱膨出（cystocele）是女性生殖系統(tǒng)損傷最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響不同年齡段女性的健康和生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示13%～21%女性患有不同程度的膀胱膨出和壓力性尿失禁，而妊娠及陰道分娩所造成的盆底損傷是產(chǎn)后盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的主要因素之一[1]，為明確不同生產(chǎn)方式對于膀胱膨出嚴(yán)重程度的影響，既往通常以臨床查體及尿流動力學(xué)檢查診斷膀胱膨出，但因其侵襲性尤其局限性[2]難以推廣使用。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰盆底超聲對不同分娩方式在產(chǎn)后膀胱膨出的發(fā)生情況進行分型比較，探討膀胱膨出是否受不同分娩方式的影響。

1資料與方法

1.1研究對象為2015年5月至2016年5月在我院分娩并已臨床診斷為膀胱膨出，且于產(chǎn)后6周在我科行經(jīng)會陰二維及三維超聲檢查的初產(chǎn)婦。排除既往及孕期合并相關(guān)泌尿系統(tǒng)疾病、腰骶神經(jīng)及陰部神經(jīng)受損、慢性咳嗽、哮喘病史、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者、巨大胎兒、多胞胎的孕婦。最后納入研究共86例產(chǎn)婦，其中選擇性剖宮產(chǎn)組27例（A組），經(jīng)陰道分娩組59例（B組）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準(zhǔn)，兩組婦女均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法采用Voluson E8超聲診斷儀，探頭為RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率為4～8 MHz，二維掃查角度70°，實時三維掃查角度80°。

1.3檢查方法及指標(biāo)受檢者先排空直腸，適當(dāng)充盈膀胱（要求膀胱殘余尿量小于50 ml），取膀胱截石位，充分暴露會陰部。于探頭表面涂以耦合劑，外敷上無菌手套后再涂上無菌耦合劑，將探頭置于會陰部（兩側(cè)大陰唇之間），以顯示恥骨聯(lián)合、尿道的矢狀面，直腸肛管連接部作為基礎(chǔ)平面，觀察參照點為恥骨聯(lián)合后下緣，檢查時探頭距恥骨聯(lián)合的距離<1 cm。采用二維超聲靜息狀態(tài)下觀察有效Valsalva動作時前盆腔器官有無脫垂及脫垂的程度并記錄，記錄內(nèi)容：膀胱頸移動度（BND），即最大Valsalva后與靜息狀態(tài)下膀胱頸相對恥骨聯(lián)合后下緣的位置之間的差值；尿道旋轉(zhuǎn)角度，即靜息狀態(tài)與最大Valsalva動作下近段尿道傾斜角差值；膀胱后角，即膀胱后壁與近段尿道形成的夾角；膀胱膨出的距離及有無尿道漏斗形成。然后啟動三維重建模式得出受檢者靜息狀態(tài)及Valsalva動作下肛提肌裂孔的平面圖片，亦可觀察有無前盆腔器官的脫垂。Green分型[3]，Ⅰ型：張力期膀胱頸位于恥骨聯(lián)合水平以下，由負(fù)值變?yōu)檎?，膀胱尿道后角開放，尿道旋轉(zhuǎn)角<45°；Ⅱ型：張力期膀胱脫垂，膀胱尿道后角開放，尿道旋轉(zhuǎn)角為 45°～120°；Ⅲ型：張力期膀胱脫垂，膀胱尿道后角完整，尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較運用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組間患者的年齡、身高、體重指數(shù)（BMI）、新生兒體重、孕周均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且基本符合正態(tài)分布。見表1。

2.2靜息及Valsalva狀態(tài)下超聲圖像靜息狀態(tài)下觀察膀胱相對于恥骨聯(lián)合后下緣的位置，尿道內(nèi)口無漏斗形成。見圖1A。Valsalva狀態(tài)下尿道內(nèi)口漏斗形成，膀胱尿道膨出，尿道旋轉(zhuǎn)角70°，膀胱后角168°（GreenⅡ型）。見圖1B。Valsalva狀態(tài)下膀胱膨出患者會陰三維超聲顯示肛提肌裂孔增大，膀胱明顯膨出（Green Ⅲ型）。見圖1C。

A：靜息狀態(tài)盆腔正中矢狀切面圖；B：Valsalva狀態(tài)GreenⅡ型；C：Valsalva狀態(tài)GreenⅢ型。

2.3Valsalva狀態(tài)下兩組間定量及定性參數(shù)分析在Valsalva狀態(tài)下經(jīng)陰道分娩組所測裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出距離、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均明顯大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。見表2。同時陰道分娩組發(fā)生尿道漏斗形成率為57.6%（34/59），明顯高于剖宮產(chǎn)組的33.3%（9/27），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.373，P<0.05）。且Green分型中經(jīng)陰道分娩組Ⅱ型、Ⅲ型構(gòu)成比高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.387，P<0.05）。見表3。測量GreenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型兩組裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出距離、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角見表4。

3討論

隨著整體理論的提出和認(rèn)識加深，膀胱膨出的復(fù)雜性通過單純臨床檢查很難獲得完整診斷證據(jù)[4]。臨床上為客觀了解POP患者盆底形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)變化，應(yīng)用多種影像學(xué)手段，包括X線、磁共振成像（MRI）和超聲等[5]。由于檢查侵襲性及費用等原因，對于產(chǎn)后婦女盆底組織評估的金標(biāo)準(zhǔn)仍未有定論[6]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，二維超聲采集軸平面的圖像，結(jié)合現(xiàn)在更為先進的三維超聲采集及分析矢狀面和冠狀面多平面圖像，特別四維超聲能實現(xiàn)多平面實時成像，反映不同狀態(tài)下膀胱的運動變化，近幾年獲得了廣泛的研究和驗證。楊莉等人[7]通過經(jīng)會陰四維超聲動態(tài)觀察女性膀胱、尿道及盆膈裂孔的變化，并通過數(shù)據(jù)對膀胱膨出進行診斷、分型，證明了經(jīng)會陰超聲與臨床膀胱膨出的相關(guān)性。但關(guān)于經(jīng)會陰超聲檢查評估不同分娩方式發(fā)生膀胱膨出影像學(xué)特點及概率卻鮮有研究，也甚少涉及Green分型。

膀胱膨出的病因較為復(fù)雜，常見與妊娠、分娩、盆腔手術(shù)、年齡、肥胖等，以及盆底結(jié)構(gòu)和功能改變、行為與遺傳因素、生殖內(nèi)分泌影響等密切相關(guān)。因此在本次實驗中，研究對象被限定在已經(jīng)臨床診斷為膀胱膨出且排除其他影響因素的初產(chǎn)婦中，目的就是探討兩種不同分娩方式后產(chǎn)生的膀胱膨出是否有其特殊性，及在嚴(yán)重程度上是否有差別。

本研究中，在有效Valsalva動作時盆腔器官均向下運動，經(jīng)陰道分娩組患者裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出距離、膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角均較剖宮產(chǎn)組明顯增大（P<0.05），其原因可能是在妊娠與分娩的過程中盆腔內(nèi)各支持結(jié)構(gòu)均承受著機體變化所產(chǎn)生的壓力。雖然在妊娠過程中，胎盤分泌大量的孕激素及松弛素，但胎兒及胎兒附屬物的重量也不斷增大，盆底承受的壓力持續(xù)增加，盆腔內(nèi)支持結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，表現(xiàn)為盆底結(jié)締組織結(jié)構(gòu)疏松、盆膈裂孔增大、盆底肌群活力下降等。加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，子宮重量直接壓迫盆底結(jié)構(gòu)，以及膀胱支持結(jié)構(gòu)強度的降低，最終引起膀胱移動度增大。這部分因素對于兩組患者均存在，然而對于經(jīng)陰道分娩而言，胎兒娩出過程中陰道壁過度伸展與擴張，造成產(chǎn)道牽拉、會陰撕裂傷、盆底肌肌纖維及神經(jīng)的損傷，會陰張力下降，加重妊娠本身對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響。同時有研究表明產(chǎn)鉗助產(chǎn)也會加重陰道前壁及膀胱、尿道支持結(jié)構(gòu)的損傷[8]。endprint

通過最大Valsalva動作后，經(jīng)盆底超聲檢查可直觀地了解尿道及膀胱解剖位置和功能的改變，從而為臨床診斷膀胱膨出提供客觀依據(jù)。既往研究已經(jīng)明確不同類型的膀胱膨出有不同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)[9]。GreenⅠ型、Ⅱ型膀胱膨出，張力期膀胱頸均為膀胱最低點，常表現(xiàn)為壓力性尿失禁但無排尿功能障礙，恥骨直腸肌完整，而Ⅲ型膀胱膨出張力期膀胱頸多靠近恥骨聯(lián)合后方，膀胱后基底多為最低點，患者均合并有不同程度的排尿功能障礙及分娩所致的恥骨直腸肌損傷及斷裂。本研究中，B組Ⅱ型、Ⅲ型構(gòu)成比較A組高，并且在相同分型的兩組病例中裂孔面積、膀胱頸活動度、膀胱膨出程度也均是經(jīng)陰道分娩組更為嚴(yán)重。這和經(jīng)會陰超聲檢查所觀察到的膀胱尿道后角是否開放具有一致性。通過盆底超聲檢查可對膀胱膨出進行合理分型，從而為臨床醫(yī)師制定正確的治療方案提供有力依據(jù)。

綜上所述，產(chǎn)后膀胱膨出經(jīng)兩種分娩方式都受到一定的影響，經(jīng)陰道分娩發(fā)生膀胱膨出較剖宮產(chǎn)更為嚴(yán)重。而經(jīng)會陰盆底超聲檢查，能有效地觀察膀胱頸的活動度、膀胱的膨出距離，且通過測量Valsalva動作后的膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱后角、尿道漏斗有無形成、膀胱有無膨出等指標(biāo)能更好地反映產(chǎn)后女性前腔室結(jié)構(gòu)改變情況，并進行Green分型，可推薦作為產(chǎn)后女性常規(guī)篩查的評估指標(biāo)。

參考文獻

[1] 毛永江，鄭志娟，楊麗新，等.女性膀胱膨出的盆底超聲表現(xiàn)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（4）：271-274.

[2] Chantarasorn V，Dietz HP.Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）：710-714.

[3] Green TH Jr.Urinary stress incontinence： differential diagnosis，pathophysiology，and management[J].Am J Obstet Gynecol，1975，122（3）：368-400.

[4] Petros PE，Woodman PJ.The Integral Theory of continence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19（1）：35-40.

[5] 黃陸榮，宋巖峰.影像學(xué)在盆底器官脫垂的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（2）：291-294.

[6] 詹俊新，陳梅莊，曾小紅.多層螺旋CT對女性膀胱膨出的診斷價值[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（3）：65-66，75.

[7] 楊莉，錢勝利，李延，等.經(jīng)會陰四維超聲在診斷女性膀胱膨出中的初步應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26（8）：585-588.

[8] 李海英，石媛，王忠民.產(chǎn)鉗術(shù)與胎頭吸引器助產(chǎn)對女性盆底功能的近期影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（24）：8340-8342.

[9] Eisenberg VH，Chantarasorn V，Shek KL，et al.Does levatorani injury affect cystocele type Ultrasound[J].Obstet Gynecol，2010，36（5）：618-623.endprint