閻海

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口漏危險(xiǎn)因素，為吻合口瘺預(yù)防提供依據(jù)。 方法 回顧性分析我院腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)471例中發(fā)生吻合口瘺39例的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為病例組（并發(fā)吻合口瘺）、對照組（未并發(fā)），分析導(dǎo)致患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 病例組男性、年齡≥65歲、吸煙、術(shù)前新輔助化療、腫瘤下緣距肛上緣距離、病理分期、營養(yǎng)不良、新輔助化療均屬于其影響因素；其中腫瘤下緣距肛上緣距離、營養(yǎng)不良、新輔助化療屬于影響吻合瘺口發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口漏影響因素較多，術(shù)前新輔助化療有助于降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)；需積極預(yù)防營養(yǎng)不良，圍術(shù)期禁止吸煙。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；腹腔鏡；根治術(shù)；吻合口瘺

[中圖分類號] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0046-03

我國惡性腫瘤發(fā)病率高居世界第一位，且仍呈上升趨勢。結(jié)直腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌，統(tǒng)稱為結(jié)直腸癌，是十大惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤第3位[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法，腹腔鏡下根治術(shù)是常用術(shù)式[2]。但術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，吻合口瘺是腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥不僅延長患者住院時間，還可能導(dǎo)致二次手術(shù)，致生命質(zhì)量受損。本次研究試分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口漏危險(xiǎn)因素以為吻合口瘺預(yù)防提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)471例中發(fā)生吻合口瘺39例的臨床資料，據(jù)是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為病例組（并發(fā)吻合口瘺）39例、對照組（未并發(fā)）432例。共納入患者471例，其中男280例，女191例，發(fā)生吻合口瘺39例。病例組男31例，女8例，年齡（69.3±5.6）歲，病程（3.1±1.4）個月。對照組男249例，女183例，年齡（56.0±7.2）歲，病程（5.5±1.3）個月。

1.2 方法

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、是否貧血、有無糖尿病等基礎(chǔ)疾病一般資料，手術(shù)相關(guān)因素，如吻合口縫合方式、手術(shù)時間、手術(shù)方式，疾病相關(guān)因素，吻合口距肛緣距離、腫瘤分化程度等。吻合口瘺診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查、腹部B超聲綜合診斷[3]。

1.3 ASA分級（1～3級）[4]

1級：身體健康，各器官功能正常；2級：存在輕度病情病，功能代償健全；3級：病情較重，但是尚能進(jìn)行相應(yīng)的日?；顒印?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單變量分析采用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，選入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1，采用向前逐步回歸法進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 單因素分析

病例組與對照組單因素分析顯示，病例組男性、年齡≥65歲、吸煙、術(shù)前新輔助化療、腫瘤下緣距肛上緣<5 cm、病理分期屬Ⅱ+Ⅲ期比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將前文P<0.05的6個因素作為自變量，吻合口瘺為因變量，是或有分別賦值為1、0，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤下緣距肛上緣距離、營養(yǎng)不良、新輔助化療為獨(dú)立影響因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

術(shù)后吻合口瘺是胃腸外科醫(yī)師面臨的重要問題，特別是對于結(jié)直腸癌患者而言，吻合口瘺是致患者預(yù)后不佳的重要原因，有報(bào)道顯示約為25%～37%的結(jié)直腸外科患者死亡與吻合口瘺有關(guān)，另有相應(yīng)的研究顯示腹腔鏡下結(jié)直腸根治術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率為在0.6%～17.4%之間[5-6]。目前對于吻合口瘺的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是因?yàn)槲呛峡诘墓┭l(fā)生障礙，或是其張力過高，再或是因?yàn)樵谑中g(shù)中吻合器械使用的并不正確所致。目前關(guān)于吻合口漏的危險(xiǎn)因素雖然較多，但是對于吻合口瘺的具體發(fā)生機(jī)制尚未有統(tǒng)一的定論。但是目前在大部分的研究中都顯示關(guān)于吻合口漏的危險(xiǎn)因素與肝門距離吻合口的距離密切相關(guān)。本次研究顯示，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口與患者年齡、營養(yǎng)狀況、性別、腫瘤位置、腫瘤分期等因素有關(guān)，與其他學(xué)者研究有一定的出入。

有研究認(rèn)為結(jié)直腸癌根治術(shù)吻合口瘺與性別無關(guān)，本次研究中男性吻合口瘺發(fā)病率高于女性，可能與本組患者男性病情相對復(fù)雜、腫瘤分期更晚有關(guān)。當(dāng)然也可能與男女骨盆解剖結(jié)構(gòu)差異有關(guān)，男性坐骨棘突出，術(shù)中視野更差，手術(shù)分離難度高于女性，女性因妊娠生育韌帶松弛，直腸殘端損失風(fēng)險(xiǎn)相對較低。此外，有報(bào)道顯示，雄性激素可抑制腸道微循環(huán)，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，男性吸煙者比重高于女性，吸煙可促血管收縮，增加循環(huán)障礙。本次研究中，多因素分析未得出男性、吸煙是獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論，也證實(shí)了這一點(diǎn)。本次研究中，年齡是影響吻合口瘺的重要危險(xiǎn)因素，盡管腹腔鏡手術(shù)老年人并發(fā)癥明顯下降，但老年人多合并慢性消耗性疾病，吻合口愈合緩慢，增加吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)[7-10]。本次研究未得出年齡是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素結(jié)論，提示年齡在吻合口瘺發(fā)生中起到的作用非常主要，臨床上通過加強(qiáng)營養(yǎng)管理也有助于降低老年人應(yīng)激水平，促吻合口愈合。目前，關(guān)于術(shù)前營養(yǎng)不良在吻合口瘺中的作用尚存在爭議[11-13]，特別是近年來圍術(shù)期管理水平明顯提高，多數(shù)患者術(shù)前會糾正營養(yǎng)不良。普遍認(rèn)為高醫(yī)師技術(shù)水平有助于降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道顯示近年來根治術(shù)吻合口瘺發(fā)生率顯著下降，吻合口瘺發(fā)生呈現(xiàn)明顯的技術(shù)依賴[14，15]。

綜上所述，預(yù)防吻合口瘺應(yīng)從以下幾個方面開展：①做好術(shù)前管理，糾正貧血、低蛋白血癥，控制血糖；②做好腸道準(zhǔn)備，減輕腸內(nèi)壓；③提高手術(shù)技術(shù)水平，特別注意系膜血管保護(hù)，在吻合時，避免嵌入；④提高吻合技術(shù)水平，肛門拖出式手工吻合時需規(guī)范操作，嚴(yán)格控制離斷距離。

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（收稿日期：2016-07-29）