張彬

【摘要】 目的 總結(jié)胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。方法 14例胃腸間質(zhì)瘤合并胃腸癌患者納入合并組， 同期未合并胃腸間質(zhì)瘤的胃腸癌患者14例納入對(duì)照組。比較兩組患者的診斷與治療效果。結(jié)果 9例合并胃癌者胃部間質(zhì)瘤均被漏診， CT檢查對(duì)惡性腫瘤敏感性100.0%（14/14）， 胃腸間質(zhì)瘤敏感性35.7%（5/14）。合并組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均差于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。合并組無瘤生存時(shí)間為11.2（7.8～18.5）個(gè)月， 短于對(duì)照組的13.4（10.5～22.5）個(gè)月。結(jié)論 胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的診斷較困難， 特別是胃間質(zhì)瘤與胃癌合并癥， 間質(zhì)瘤誤診率極高；合并間質(zhì)瘤可能會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)， 延長住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 胃腸間質(zhì)瘤；胃腸癌；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.024

胃腸間質(zhì)瘤是一類起源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞的特異的酪氨酸激酶受體c-kit受體（CD117）突變引發(fā)的胃腸道腫瘤， 占胃腸道腫瘤的3%， 發(fā)病率約為1～2/10萬人， 多見于胃部[1]。胃腸間質(zhì)瘤患者以消化道出血、腹脹等為主要癥狀表現(xiàn)， 近年來因內(nèi)鏡技術(shù)的普及， 檢出率呈上升趨勢。胃腸間質(zhì)瘤合并胃腸癌并不多見， 相關(guān)論述較少[2]。2011年2月～

2015年1月， 醫(yī)院共診治胃腸間質(zhì)瘤合并胃腸癌患者14例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年2月～2015年1月14例胃腸間質(zhì)瘤合并胃腸癌患者納入合并組， 其中男10例、女4例， 年齡44～81歲， 平均年齡（53.5±5.2）歲， 中位年齡57歲。胃腸間質(zhì)瘤部位：胃11例（胃癌9例、結(jié)直腸癌2例）， 小腸3例

（結(jié)直腸癌3例）。胃癌9例：均為胃竇腺癌， 早期2例， 中期5例， 晚期2例。結(jié)直腸癌5例：回盲部與升結(jié)腸4例， 乙狀結(jié)腸1例， ≤T2期4例， T3期1例， 漿膜受侵襲2例， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。根據(jù)臨床資料選擇同期接收的未合并胃腸間質(zhì)瘤的胃腸癌患者（胃癌患者9例、結(jié)直腸癌患者5例）納入對(duì)照組， 其中男10例、女4例， 年齡46～78歲， 平均年齡（57.4±5.7）歲， 中位年齡55歲。胃癌9例：均為胃竇腺癌， 早期3例、中期4例， 晚期2例。結(jié)直腸癌5例：回盲部與升結(jié)腸4例， 乙狀結(jié)腸1例， ≤T2期4例， T3期1例， 漿膜受侵襲2例， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷 所有患者均進(jìn)行血清標(biāo)志物檢查， 主要為常規(guī)的血清標(biāo)志物， 因時(shí)間跨度較長， 應(yīng)用的指標(biāo)也處于變化之中， 除此之外， 還進(jìn)行了血清微量元素、胃泌素等相關(guān)生化指標(biāo)檢查。對(duì)于出現(xiàn)反復(fù)性腹瀉與便秘、便血等結(jié)直腸癌癥狀表現(xiàn)者， 聯(lián)合超聲內(nèi)鏡、肛門指診等檢查。所有患者均接受胃腸內(nèi)鏡檢查， 進(jìn)行鏡下活檢， 同時(shí)進(jìn)行CT檢查， 進(jìn)行術(shù)前分期， 多科會(huì)診， 制定治療計(jì)劃。

1. 2. 2 治療 均采用手術(shù)為主的治療方法， 因所有患者術(shù)前診斷均為胃腸惡性腫瘤， 9例合并胃癌者胃部間質(zhì)瘤均被漏診， 但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)， 同期處理。手術(shù)主要依據(jù)惡性腫瘤病灶部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶大小、分期等因素決定。胃癌患者9例：腹腔鏡下胃癌根治術(shù)， 術(shù)后輔助化療， 以卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑（XELOX）方案為主， 21 d為1個(gè)周期， 聯(lián)合養(yǎng)正消積膠囊等中藥治療， 對(duì)癥治療不良反應(yīng)。結(jié)直腸癌患者5例， 1例以腸梗阻急診入院進(jìn)行急診手術(shù)治療， 解除梗阻， 采用姑息性治療， 4例患者選擇腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)， 遵照全直腸系膜切除（TME）原則處理， 鏡下分離腸系膜， 高位離斷腸系膜下血管， 清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)， 分離乙狀結(jié)腸系膜根部與直腸周圍疏松結(jié)締組織間隙， 銳性分離疏松結(jié)締組織， 體外吻合腸道、切口， 雙吻合器技術(shù)吻合。對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤及胃癌合并胃間質(zhì)瘤根治性切除術(shù)同期處理9例， 結(jié)直腸癌合并2例胃部間質(zhì)瘤、3例小腸間質(zhì)瘤， 同期鏡下處理， 電子胃腸鏡下確認(rèn)腫瘤位置， 楔形切除術(shù)1例、外翻切除術(shù)1例、3例腸段切除， 術(shù)后在考慮胃腸癌的基礎(chǔ)上， 根據(jù)化療應(yīng)答、腫瘤分期及個(gè)體化放化療。術(shù)后采用CT為主的隨訪檢查， 根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移情況安排后續(xù)治療。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的腫瘤血清標(biāo)志物、CT檢查以及最終診斷結(jié)果， 并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量， 統(tǒng)計(jì)2、5年生存率及無瘤生存時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；生存時(shí)間采用生存分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 9例合并胃癌者胃部間質(zhì)瘤均被漏診， 2例胃間質(zhì)瘤合并結(jié)直腸癌、3例小腸間質(zhì)瘤合并結(jié)直腸癌間質(zhì)瘤確診。腫瘤血清標(biāo)志物檢查對(duì)惡性腫瘤的敏感性100.0%（14/14）， 但無法反映是否合并胃腸間質(zhì)瘤。CT檢查對(duì)惡性腫瘤敏感性100.0%（14/14）， 胃腸間質(zhì)瘤敏感性35.7%（5/14）。

2. 2 合并組手術(shù)時(shí)間為（135.6±63.4）min， 術(shù)中出血量為（75.6±50.4）ml， 術(shù)后住院時(shí)間為（11.4±4.5）d， 均均于對(duì)照組的（118.6±31.5）min、（50.3±6.7）ml、（9.5±2.4）d， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。合并組2年生存率57.1%（8/14）， 5年生存率7.1%（1/14）， 對(duì)照組分別為64.3%（9/14）、7.1%（1/14）， 兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并組無瘤生存時(shí)間為11.2（7.8～18.5）個(gè)月， 短于對(duì)照組的13.4（10.5～22.5）個(gè)月。endprint

3 討論

本組所有患者都進(jìn)行血清標(biāo)志物檢查， 部分聯(lián)合血清微量元素、胃泌素等相關(guān)生化指標(biāo)檢查， 結(jié)果腫瘤血清標(biāo)志物檢查對(duì)惡性腫瘤的敏感性100.0%（14/14）， 但無法反映是否合并胃腸間質(zhì)瘤。9例合并胃癌者胃部間質(zhì)瘤均被漏診， 惡性腫瘤會(huì)掩蓋間質(zhì)瘤的表現(xiàn)， 同時(shí)醫(yī)師的注意力也主要集中在惡性腫瘤病灶上， 對(duì)于間質(zhì)瘤特別是微小病灶的檢出率極低。選擇性進(jìn)行CT、超聲內(nèi)鏡、肛門指診等檢查在間質(zhì)瘤的診斷中也有一定的意義， 內(nèi)鏡是診斷間質(zhì)瘤的主要方法， 需加強(qiáng)管理[3]。

對(duì)于胃腸間質(zhì)瘤合并惡性腫瘤， 需要堅(jiān)持個(gè)體化的治療原子能， 多科會(huì)診， 制定治療計(jì)劃， 以手術(shù)為主的治療方法， 根據(jù)病灶部位、間質(zhì)瘤檢出情況選擇合適的術(shù)式[4-6]。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的胃腸間質(zhì)瘤， 處理并不困難， 本組9例合并胃癌者胃部間質(zhì)瘤均被漏診， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)同期處理， 9例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。在切除胃體的同時(shí)， 處理了間質(zhì)瘤。而對(duì)于位置不一致的間質(zhì)瘤與惡性腫瘤， 可同期術(shù)中處理間質(zhì)瘤， 主要包括胃部間質(zhì)瘤的楔形切除術(shù)、外翻切除術(shù)等， 腸段間質(zhì)瘤腸段切除。當(dāng)然需注意的是， 部分嚴(yán)重的胃間質(zhì)瘤也可考慮胃部切除術(shù)。術(shù)后放化療也是處理間質(zhì)瘤與惡性腫瘤的主要策略， 需在考慮惡性腫瘤的基礎(chǔ)上， 根據(jù)化療應(yīng)答、腫瘤分期及個(gè)體化放化療[7， 8]。從預(yù)后來看， 間質(zhì)瘤會(huì)增加惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)， 需提高重視， 合理的安排隨訪復(fù)查時(shí)間?？紤]到同期手術(shù)創(chuàng)傷性明顯增強(qiáng)， 可引入快速康復(fù)理念[9， 10]。

總之， 胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的診斷較困難， 重視提高胃鏡檢查技術(shù)水平；合并間質(zhì)瘤可能會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)， 需合理安排隨訪復(fù)查時(shí)間。同期術(shù)中處理， 需要引入快速康復(fù)理念， 減輕手術(shù)帶來的負(fù)面影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 馮廣革， 王昌波， 陳忠彪.胃腸道間質(zhì)瘤的診治進(jìn)展綜述.河南外科學(xué)雜志， 2012， 18（4）：87-88.

[2] 董穎. 消化道惡性腫瘤流行病學(xué)特征與發(fā)病現(xiàn)狀分析. 醫(yī)學(xué)綜述， 2014， 20（3）：429-431.

[3] 涂朝勇， 朱錦德， 邵初曉，等. 胃癌合并胃間質(zhì)瘤的診治體會(huì). 中華普通外科雜志， 2011， 26（1）：5-7.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組. 胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專家共識(shí). 中國實(shí)用外科雜志， 2015（6）：593-598.

[5] 葉穎江， 高志冬， 王杉. 胃腸間質(zhì)瘤同時(shí)合并胃腸癌的診斷與治療. 中國實(shí)用外科雜志， 2010（4）：272-275.

[6] 鄭維鋒， 陳戰(zhàn)， 林大富， 等. 巨大胃底間質(zhì)瘤合并右半結(jié)腸癌1例報(bào)告. 中國臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 23（4）：544.

[7] 姜晶， 金美善， 王銀萍， 等. 老年胃腸道間質(zhì)瘤并發(fā)胃癌/結(jié)直腸癌9例臨床分析. 中國老年學(xué)， 2009， 29（21）：2810-2811.

[8] 姜晶， 金美善， 曹雪源， 等. 胃腸道間質(zhì)瘤合并腎癌1例報(bào)告. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2010， 14（6）：948-949.

[9] 耿振宏， 孫希印， 魏超， 等. 24例與癌并發(fā)的胃腸間質(zhì)瘤臨床病理分析. 中國腫瘤臨床， 2014（21）：1368-1373.

[10] 楊旭丹， 徐鋼. 胃腸道間質(zhì)瘤合并消化道癌20例臨床病理分析. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志， 2011， 27（4）：351-356.

[收稿日期：2017-05-17]endprint