劉 月，王齊敏，李 丹，張 弦

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116027；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116027)

病例報(bào)告

肺原發(fā)性腸型腺癌1例

劉 月1，王齊敏2，李 丹1，張 弦1

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116027；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116027)

肺原發(fā)性腸型腺癌；鑒別診斷；病理學(xué)；免疫表型

1 臨床資料

患者，女，63歲。2015年5月出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴有呼吸困難，無(wú)咯痰、咯血，抗感染治療無(wú)效，于2015年5月16日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，行胸部平掃CT提示右肺上葉結(jié)節(jié)、右側(cè)胸腔積液，行胸腔穿刺引流出大量血性液，送檢脫落細(xì)胞病理學(xué)可見(jiàn)成團(tuán)腺癌細(xì)胞，沉渣后免疫組化染色，結(jié)果提示肺腺癌(腸型)可能性大。免疫組化：癌細(xì)胞CK7(+)，CD20(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，CK5/6少部分(+)，CR(-)，P63(-)，P40(-)。見(jiàn)圖1。2015年6月胸部增強(qiáng)CT示：右側(cè)斜裂胸膜區(qū)結(jié)節(jié)灶，考慮肺癌可能性大，伴右側(cè)胸膜及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液；雙肺散在小結(jié)節(jié)。結(jié)合影像學(xué)檢查及病理、免疫組化結(jié)果，診斷為右肺腺癌(腸型分化可能性大)ⅣA期 cT4N3M1a，右側(cè)鎖骨上窩、縱膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,右側(cè)惡性胸腔積液。未進(jìn)一步行基因檢測(cè)。給予培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療2周期之后，癥狀好轉(zhuǎn)，但因個(gè)人原因未行CT檢查評(píng)估療效及繼續(xù)治療。2015年10月因腹脹再次就診，行腹部CT檢查，結(jié)果提示腹、盆腔積液，引流積液并送檢細(xì)胞病理學(xué)檢查，結(jié)果提示可見(jiàn)到成團(tuán)腺癌細(xì)胞，沉渣后行免疫組化：CK7(+),CD20(+),TTF-1(+), NapsinA(+),CK5/6(-),CR(-),CDX-2(-),P53(+),AE1/AE3(+),ER(-),PR(-),Villin(-),Ki-67指數(shù)約30%。病理診斷：結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮肺腸型腺癌。再次給予培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療1周期?；颊哂?015年11月15日因病情進(jìn)展死亡。該患者總生存期為5.8個(gè)月。

2 討 論

原發(fā)性肺腺癌形態(tài)異構(gòu)，病理學(xué)特征多樣，其中肺原發(fā)性腸型腺癌(PEAC)是肺腺癌的一種罕見(jiàn)的變異類型。1991年由Tsao等[1]首次報(bào)道了1例肺原發(fā)性腺癌，其免疫表型具有腸腺癌的病理特征，故而將其描述為腸型分化占主導(dǎo)地位(50%以上)的原發(fā)性肺腺癌。隨后，關(guān)于肺原發(fā)性腸型腺癌的病例相繼被報(bào)道。2011年肺腺癌國(guó)際多科學(xué)分類將其列為原發(fā)性浸潤(rùn)性肺腺癌的獨(dú)立變異類型[2]。

PEAC的男女發(fā)病率相似,中位發(fā)病年齡為66歲，臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性的癥狀，與原發(fā)性肺腺癌相同，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸悶、氣短、胸痛等[3]。

診斷主要依靠組織病理學(xué)。大體組織多呈腺管狀、乳頭狀、篩狀分布，腔內(nèi)可見(jiàn)粉塵樣壞死物或明顯的核碎裂，有時(shí)伴少量黏液樣物。除此之外，PEAC顯示出明顯的組織異質(zhì)性，可以混合其他肺腺癌組織學(xué)亞型，如沿肺泡壁生長(zhǎng)的貼壁狀為主的亞型。免疫組化除了表達(dá)經(jīng)典型肺腺癌的免疫表型，如CK7、TTF-1、NapsinA等，同時(shí)還表達(dá)腸型腺癌的免疫表型，如CDX-2、CK20、MUC2等。兩種分化指標(biāo)的表達(dá)缺一不可，只有將二者結(jié)合分析才能診斷為肺腸型腺癌；而轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中CK20常為陽(yáng)性表達(dá)，但CK7通常為陰性[4]，只有10%的病例CK7是陽(yáng)性表達(dá)[5]。相反，在肺腸型腺癌中CK7 陰性的特例亦有報(bào)道[6]，因此，CK7的表達(dá)與否對(duì)于鑒別診斷較為重要，但并不具有特異性。診斷還常參考CDX-2，它是一個(gè)相對(duì)敏感的和特異的腸道分化的標(biāo)志,廣泛表達(dá)在多數(shù)腸腺癌。但本例中CDX-2呈陰性，而NapsinA作為肺癌的免疫組化標(biāo)志卻為陽(yáng)性表達(dá)，說(shuō)明PEAC的免疫表型還是很復(fù)雜的。綜合多項(xiàng)研究，各免疫指標(biāo)的表達(dá)率見(jiàn)表1。

A：腫瘤組織常規(guī)病理染色(×400)；B：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)CK7 (×200)；C：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)TTF-1(×200)；D：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)NapsinA(×200)；E：腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)CK20 (×200)；F：腫瘤細(xì)胞陰性表達(dá)CDX-2(×200)圖1 女，63歲，肺腸型腺癌Fig 1 Female,63 years old,PEAC (Pulmonary Enteric Adenocarcinoma)

表1 免疫組化在經(jīng)典型肺腺癌、結(jié)直腸腺癌及肺原發(fā)性腸型腺癌(PEAC)中的表達(dá)率

對(duì)于這種比較罕見(jiàn)的肺腸型腺癌，由于目前該病病例數(shù)較少，鮮有關(guān)于這類疾病預(yù)后方面的報(bào)道。治療依據(jù)原發(fā)性肺腺癌的規(guī)范，但是否可以參考腸癌的部分藥物，尤其是生物靶向治療藥物，并沒(méi)有機(jī)制上的研究；從上述免疫表型的情況看，可能在靶點(diǎn)上與普通肺腺癌迥異，所以還需要進(jìn)行更多的機(jī)制研究和基因檢測(cè)。本例患者確診時(shí)即已屬腫瘤晚期，無(wú)手術(shù)指征，未規(guī)律治療，最終因病情進(jìn)展而死亡。

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劉 月(1990-)，女，碩士研究生。E-mail：liuyue_anna@sina.com

張 弦，主任醫(yī)師。E-mail：17709873632@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.23

R735.7

B

1671-7295(2017)04-0413-02

劉月，王齊敏，李丹，等.肺原發(fā)性腸型腺癌1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(4)：413-414，416.

2016-06-17；

2017-05-04)